周医生平衡养生室问诊单格式
问诊单格式1、基本情况性别: 男
年龄: 32
出生: 1977年2 月12 日 时
职业: 工程师( 长期出差)
婚否: 婚
身高: 173厘米
体重: 170斤
肤色: 白
体形:胖(肚皮大)
腰围: 2.8尺
籍贯:四川
现住址(具体到市,县):重庆市北碚区
当地最近一段时间温度、天气情况:忽冷忽热
有无不良嗜好(抽烟,喝酒,手yin,熬夜等等):抽烟,熬夜
现在主要症状(做为治病的主要参考,请详细填写):冒虚汗,太阳穴胀,想睡觉,小腹胀,尿黄,腰胀痛
主症特点(那些条件可使症情加重或减轻?相关伴随症状) :
2、请选择下列身体部位所具症状—— (把症状复制到后面冒号后,有不同症状者请另注明,没有者请填无/正常)
面色(与平常是否不同?红,黄,白,黑,青,有无光泽?):白
眼象:(红,肿,痛,白睛颜色:色青,色黄,有无血丝?有无瘀斑?有无黑点?有无干涩,昏花,流泪,胀感?眼下颜色,----左,右) 干涩、胀、左眼有血丝、白睛颜色:色黄
舌象、舌质 颜色:(红,淡红,淡白,深红,紫红,青,紫,是否有瘀斑瘀点?何处?舌尖红,舌边红?) 见图
舌体:(瘦,胖,舌边有无齿痕,舌体是否干燥?湿润,适中):
舌苔:(厚,薄,黄,白,黑,腻,腐,或有无苔?或有无裂痕?或是否光洁如镜?有无剥脱?)
脉象(直接按病历本写上即可,非专业人士也可以按下面稍作选择。):
*左:(快,慢,有力,无力,粗,细,浮,沉,迟,数,松,紧,是否有停顿?时快时慢?) 快、数、细
*右: (快,慢,有力,无力,粗,细,浮,沉,迟,数,松,紧,是否有停顿?时快时慢?) 快、数、沉
头(痛,晕,胀,麻,木,昏,沉重,在头顶,两太阳穴,后枕部,前额部,全头): 两太阳穴胀
颈(僵,痛,酸,重,胀,部位?何时加重?睡醒?活动干活?):目(干涩,昏花,
眩晕,流泪,左,右): 干涩、
耳(鸣,聋,痒,痛,左,右):
鼻(不通,流涕,左孔,右孔,全孔,鼻涕稀稠,颜色,有无
鼻息肉,
鼻中隔偏曲,鼻炎,(副)鼻窦炎):
口(口干、渴否?口苦?口腻?口甜?无味?有无泛酸?有无异味?溃疡?肿痛?睡时是否流口水?): 睡时流口水
口唇(红润,淡红,深红,淡白,苍白,青黑,干裂,口疮): 深红
呕吐(有,无,食入即吐,早上吃晚上吐,晚上吃早上吐,呕吐为未消化食物?,酸水,干呕而不吐):
咽(干,痛,痒,吞咽困难,感觉有异物): 感觉有异物
胸(满,闷,胀,痛,热,凉):
乳(胀,痛,增生,肿块,左,右):
胁(胀,痛,热,凉,左,右):
心(烦,悸,慌,紧,痛,凉,热,跳快): 跳快(从小就快100次/分钟)
心下(满,堵,胀,烧,痛):
胃(胀,痛,满,酸,凉,热,疼痛性质,何时加重?饭前,饭后?):
腹(肿,胀,痛,满,硬,凉,热,喜按,拒按,喜冷,喜热,有无膨隆,腹部有无静脉曲张,有无肠鸣音):
肩(痛,凝,酸,麻,胀,凉,热,部位?左,右):
臂(痛,凉,热,酸,麻,部位?左,右):
手(凉,热,干燥,出汗,麻,抖,部位?左,右):
背(痛,酸,重,麻,胀,凉,热,部位?左,右):
腰(酸,重,痛,麻,凉,热,胀,部位?左,右,上,下,中间?): 酸、胀
外阴(肿,胀,痛,热,凉,如烧,坠胀,挛缩):
腿(痛,酸,重,麻,木,肿,胀,凉,热,僵,软,部位?左,右):
膝(痛,肿,胀,酸,麻,凉,热,软,骨痛,左,右):
足(痛,麻,胀,凉,热,,左,右):
足跟(痛,凉,热,麻,胀,左,右):
足趾(麻,痛,胀,凉,热,部位?左,右):
3、请选择与下列项目对应的身体状况——
饮(多,少,喜凉,喜热,喜温,喜酸,喜辣,喜苦,喜咸,喜甜): 正常
食(多,少,喜凉,喜热,喜酸,喜辣,喜苦,喜咸,喜甜,喜米,喜面,喜粥,喜油腻,厌油腻): 喜辣、喜油腻
睡眠(多,少,平时是否易困倦?是否
失眠?多梦?失眠为不易入睡?或睡后易醒?时时惊醒?醒后入睡是否容易或困难?): 熬夜
大便(次数,干,湿,粘,腻,
便秘,失禁,颜色,溏泻,是否成形?解时肛门有无灼热?有无不消化食物?有无虫卵?有无脓血?是否感觉总欲大便,但便出不爽?):一天2-4次,不成形,肛门有灼热感, 总欲大便,但便出不爽
小便(次数,量多,少,不畅,不禁,颜色,频数,有无
血尿?有无 浑浊?有无灼热感?小便时有无疼痛?通畅否?气味有无异常?): 量多,色黄
皮肤情况(有无斑疹,斑疹颜色?皮肤颜色?有无肿胀,肿块?质地,疮
疖,局部颜色,痒否?痛否?肤温?) 无
★女性还加以下几条:
月经(周期?多,少,提前,延期,深红,黯暗,鲜红,淡红,浓稠,清稀,有无血块,
闭经):
白带(有,无,多,少,白,黄,腥,臭):
胎产情况(有无经历胎产?孕几产几?有无
流产史?)
4、请回答身体是否有如下这些症状——
(
发热,出汗,怕冷,怕风,怕热,哮,喘,咳,气短,有痰,打嗝,呕逆,恶心,
腹泻,
便血,
尿血,
吐血,鼻血,
牙龈出血,心烦,易恐,肢体
震颤,肢体僵硬,乏力倦怠,头重脚轻,少气懒言,嗜卧,不喜卧,半身不遂,时冷时热,长期低烧,淋巴节肿大,胸骨刺痛,站立觉累,静脉曲张,骨发空,骨发热,梦遗,
早泄,
阳痿,不孕): 牙龈出血、嗜卧、乏力倦怠、站立觉累
5、七情何者为重——
(喜悦,愤怒,忧郁,思虑,悲伤,恐惧,惊悸) 愤怒
6、 所做的检查(尽可能详细):
血常规,大小便,肝肾功能,x片检查,b超,内窥镜检,ct,核磁等等
以前如何治疗,所用的时间:
所用的药物(中药,西药):
疗效:
前面中医/西医所做的诊断
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