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伤寒杂病:伤寒治痞方药探微
来源:本站原创 中医理论数据 字体:
作者:陈鉴清


伤寒论》关于痞证的论述颇详,通篇体现同病异治、异病同治,辩证施治的精神,堪称临床遣药组方的楷模。兹试探之。


1 辨病位,制方有法


如邪热结聚于心下,“按之濡”,(159)(注:表示原经文讲义号,以下同)“不呕,但心下痞,”(246)作大黄黄边泻心汤以攻其痞:大黄2两、黄边、黄芩各1两。《保命集》云:“伤寒之痞,从外之内,故宜苦泄”。此之谓也。如痰饮结聚胸中,证见心中满而烦,(354)胸中痞硬,(171)则用瓜蒂散以吐其痰延:瓜蒂一分(熬黄),赤小豆一分。为散。每服1钱匕,香鼓法送,温顿服。不吐者,少少加,得吐快,乃止。《素问·阴阳应象大论》曰:“其高者因而越之,”此之谓也。如热入少阳,痞有胁下,见柴胡汤证,胁下痞硬,(98)则用小柴胡汤大枣牡蛎以和解少阳,软散痞硬。盖少阳在半表半里,不得汗、吐、下也,止宜和解。《素问·至真要大论》曰:“结者散之”,此之谓也。


2 审病机,遣药循度


同是虚痞,中阳(气)虚损,若但气痞,按之自濡,(156)协热下利,心下痞硬,(168)用桂枝人参汤,即理中汤加桂枝主之。《素问·至真要大论》曰:“损者温之”,“寒者热之”,此之谓也。若胃中虚,客气上逆,而见干呕,心烦不得安,下利日数十行,谷不化,腹中雷鸣,心下痞硬满,(163)则用甘草泻心汤主之,即大黄黄边泻心汤去大黄,重用黄芩3两,加炙甘草4两,半夏半升,大枣12枚。清·秦之桢曰:“此以泻心汤,重加甘草,示明误下损中,心中痞硬,反忌甘温作胀者。”以中气虚,脾气不运,结而不散而为痞故耳。若挟痰饮,水停胁下,证见虚烦,心下痞硬,协下通,气上冲咽喉,眩冒,(165)或噫气不除。(166)则用旋复代赭石1两,炙甘草3两,半夏半升,大枣12枚。《活人书》云:有旋复代赭证,其人或咳逆,气虚者,先服理中丸,后服此方为良。“若是寒热互结于心下而为痞,但满而不痛者,(154)则用半夏泻心汤主治;即旋复代赭汤去旋复、代赭、生,加黄芩3两,黄连1两,干姜3两,人参1两为3两。以芩连去热,重于干姜、人参祛寒补虚。分而治之,相反相成。如是表里俱虚,(153)心下痞而复恶寒汗出。(160)则用附子泻心汤治之,即大黄黄连泻心汤如加炮附子1枚”。“《金鉴》:心下痞而复恶寒汗出者,非表不解,乃表阳虚也。故以大黄、黄连、黄芩泻痞之热,附子温表之阳,合内热外寒而治之,李中梓说:以三黄之苦寒清中济阴,以附子之辛热温经回阳,寒热互用,攻补兼施而不悖,此仲景妙用之入神也。”¥汪认庵谓:“大抵诸痞皆热,故攻之多寒剂。此加附子,恐三黄重损其阳,非补虚也。”亦各有其理。


3 异病同治,谨抓病机


如伤寒痰厥,病人手足厥冷,脉乍紧,心中满而烦,饥不能食,是病已结在胸中,当须吐之,宜瓜蒂散,(354)而胸中痞硬,气上冲咽喉不得息者,此为胸中有痰,亦当吐之,宜瓜蒂散。(171)是上二条证虽不同,但病机则一,都是胸中有痰涎窒塞,急需吐出者,故仲景同用瓜蒂散取吐。清·何梦瑶曰:“大抵胸为清阳之分,浊阴干之,则气不行为虚痞,甚则痰涎停聚为实痞,更甚则痛也、东垣谓痞但满而不痛。视胸痹有痛,证虽不同,理则无二。”又如太阳病,见柴胡证仍在者,先与小柴胡汤;若服药后吐不止,心下急,郁郁微烦者,(106)为未解也,并阳明里实用燥热焉,仲景用大柴胡汤之下;同理、“伤寒发热汗出不解,心下痞硬,呕吐而不利者,”(170)仲景亦用大柴胡汤主之,则是“通因通用”的反治法也。又如仲景用五苓散,即用于太阳中风,发热六七日不解而烦,有表里证,渴欲饮水,水入即吐的“水逆”证;(74)亦用于汗后胃中干,烦躁不得眠,渴欲饮水而不解,小便小利,微热消渴者;(171)复用于伤寒痞满,服泻心汤不解,渴而烦躁,小便小利的水痞证。(161)因为,这些病证的机理都是水饮内停,津液不行所致,故用同一方法治疗。可见仲景辨证,意在抓住病机,虽临床证状不同,只要发病机理一样,即用同样的方药投治。


刘嘉企说:“古代是以证代症,证与症不分,从而辩证论治中的证乃病与症的意思,即病既可概括主证在内,症指兼变证而言。”故本文所指“同病异治”、“异病同治”,即涵此义。


4 同病异治,随证选饵


同是水饮为患,若见病人不得卧,但欲起,(143)起则头眩,心下逆满,气上冲胸,(67)是寒饮结聚在心下之水痞证,用苓桂术甘汤主治:茯苓4两,桂枝3两,白术、炙甘草各2两;若其人心下痞,服泻心汤不解,渴而口燥,烦,小便不利,(161)亦是水停心下,津液不行之水痞,则用五苓散主治,即苓桂术甘汤去甘草,加茯之水痞,则用五苓散主治,即苓桂术甘汤去甘草,加茯苓、泽泻,并小其制而为散,白饮和服以取汗图愈。盖前者重在健脾温阳化水,后者意在通阳化气行水。若是水停胁下,腹中雷鸣,下利。(162)亦是水痞,却兼宿食者,故用生姜泻心汤主之。即半夏泻心汤减用干姜为2两,加生姜4两,其意重在宣散水气,降逆和胃。


5 辨证施治,用药分量有讲究;练方治病,剂型服法犹相宜


清·秦之桢曰:“细玩泻心诸方,示后人练方治病,惟在分量上轻重加减。”观诸泻心汤,用炙甘草多为3两,唯甘草泻心汤及桂枝人参用5两,以其中阳气虚重也。“《保命集》云:脾不能行气于四脏,结而不散则为痞。”故重用炙甘草补其虚也。如用黄芩1两,唯大黄黄连泻心汤及附子泻心汤有之,且不用煎煮,附子别取汁,余药用麻沸汤渍须臾,绞去渣,分温再服;而其余诸泻心汤都用黄芩3两,且要煎煮,并日三服。盖其痞热之重也,意在泻热除痞。“《金鉴》说:其妙尤在以麻沸汤渍三黄须臾,绞去渣,内附子别取汁,意在泻痞之意轻,扶阳之意重也。”这却是对附子泻心汤而言的。若胃气逆甚,则重用生姜:如大柴胡汤“呕吐”,旋复代赭汤“气上冲咽喉”,“噫气不除,”都用生姜5两,重以降逆止呕;生姜泻心汤用4两,意为和胃降气;其余诸方中用3两-1两半,以为佐使也。再加太阳少阳合并病,两阳轻证见,则用桂枝汤与小柴胡激发各半的分量合而成柴胡桂枝汤,一半解表,一半和里,使表解里和而愈。至于瓜蒂散之为散剂,以应急而欲速取效也。五苓散之为散剂。以通阳化气,宣利水饮,以散其滞也,是则开鬼门,洁净府之法俱备矣。故药方的组成,剂型及服法的设计,总要切合临证治病的需要。这也正是现代中医药发展战略所需要研究的重大课题。今天,学习仲景的方药学术思想,其深远的现实意义也正在此耳。


总之,单从仲景治痞一隅,即可见其用药“是因病立法,以法制方,随证用药为原则的。”唐容川说其“添一证则添一药,易一证亦易一药”,是十分恰切的。这也正是中医辨证施治的精髓,继承发扬光大之本也。
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