转帖                       桂林本7-22至7-31條【含：桂枝湯推擴用法、乾薑附子湯、桂枝新加湯】

                                                                               〔摘自《傷寒雜病論》慢慢教2008/02/17第二十二講〕
                                                                                                             http://zaru.pixnet。net/blog/post/27838178

1. 桂枝湯的走法
重新講回桂枝湯調榮衛（或營衛)的過程。
桂枝湯是最早講的湯劑，桂枝湯的基本結構，桂枝湯方子的走法，很像從人體的太陰區塊開到太陽區塊去，就是足太陰脾經跟足太陽膀胱經，桂枝湯的藥性，當被人體吸收時，是最先從脾胃被吸收，脾吸收後的東西，先被送到心臟，桂枝湯裏的桂枝，可以從心臟裏沿著動脈的血管走出來，（桂枝本身是一種袪風的植物，中國的本草證明，如果把肉桂的樹枝做成釘子，釘到別的樹木，別的樹木就會死掉，木之氣就是勾芒之氣，也是風之氣，所以桂枝能夠把風氣解掉)，如果桂枝不用藥去引導它，它就會在血管裏面，這樣的話，桂枝湯證是衛分受風，血管裏走的是營氣，血管、脈管裏是營氣，血管、脈管外才是衛氣，要把桂枝袪風的效果帶到衛分來，就必須加上生薑，（因為生薑是一個在地底下長，每一個分叉都很接近直角，是會分叉能量的植物，所以中國古時就說，孕婦如果吃太多生薑，生出來的小孩手指頭會多一個，因為能量會分叉掉)，這樣的方法，讓桂枝的藥性被生薑分叉，才能走到衛分去袪風。

桂枝把血液往外打，芍藥就把血液往裏面收，芍藥能放鬆平滑肌，平滑肌一放鬆，這地方的靜脈就會放鬆，平滑肌是構成內臟的肌肉，就會把靜脈血拉回來，芍藥把血收在身體中間的部份來養血。

生薑這種讓桂枝能量能夠更分叉走到更外面的藥物，跟生薑相反的藥就是大棗，也就是在桂枝湯的調節，可以看出來生薑．大棗的藥性。

人體接受藥物跟食物，好像味道愈濃厚，會比較走進裏面，走進下面，味道比較辛辣、粗糙，會比較走到外面，所以有些藥物是往外往陽的方面走，有的藥物往裏面往陰的方向走，生薑吃起來真的要比桂枝辣，能夠把桂枝的藥性更往外推一點，這是一點，可是桂枝湯有一個跟生薑相反的藥物，就是大棗，生薑是一種袪趕水氣的藥，可是大棗是保住水氣的藥，中國本草學家就會說：「大棗是榨不出汁的。」，大棗的特徵是它的木頭需要很多鋒銳之氣，大棗在結果之前，喜歡人家拿鐵斧頭去砍，它就會長得很好，棗樹也是有刺的，代表它的鋒銳之氣，可是它得到了鋒銳之氣，它的木頭長得非常紋理細緻，就好像鋒銳之氣在棗樹都會化為陰柔的感覺，像這樣的果子，如果吃進肚子裏，就會把身體內比較粗糙的氣，變為比較陰柔，就會愈往營分，往陰的方向走，不往陽的方向走，所以大棗可以導引、補入身體的營分裏，神農本草經說：「大棗主十二經。」，走在「經絡」裏的是營氣，是比較細緻的氣，而比較粗糙的氣，會走經絡外，形成衛氣，所以「大棗入營，生薑出衛」，這是桂枝湯桂枝跟芍藥的循環之外的一個營衛的循環，由大棗跟生薑完成。像「大棗入營，生薑出衛」的藥性，在張仲景的著作會看得非常清楚。

可是如果是看一般時方的本草書，就說比較後期的本草書，也有很多時方的理論在裏面，因為時方理論的本草，是看它的歸經，現在的《本草備要》，一開始都說這藥走什麼經，可是生薑的藥性跟大棗的藥性其實不太能用歸經來看，所以如果讀什麼本草備要，或者一些時方的醫家註解張仲景的書，往往會看到生薑大棗的走法會讓人覺得很混亂，比如一般如果看《醫宗金鑑》的《傷寒論》的註解，會覺得袪風的就是桂枝，桂枝就可以治到衛氣這邊來，其實光靠桂枝是不太能夠走到衛氣，不能完成這個動作，必需要有生薑。關於經方內藥物的邏輯，有時會被後來很多的理論傷害。


2.【7.22】的說明
【7.22】病人常自汗出者。此為榮氣和。衛氣不諧也。所以然者。榮行脈中。衛行脈外。衛氣不共榮氣諧和故也。復發其汗則愈。宜桂枝湯。

【7.22】、【7.23】日本康平本的《傷寒論》，它的【7.23】是比【7.22】低一格的，也就是在唐朝的傳本是【7.23】有點是【7.22】的註解文，所以也可以從這角度來看它。

【7.22】、【7.23】是談莫名的出汗、發熱，之前太陽篇關於出汗的方，比如說桂枝加附子湯，桂枝加附子湯是患者的衛氣已經太虛了，所以汗水不能收住，汗水就一直流，愈流這患者就覺得愈累，而且汗好像不會停，這是表陽虛的桂枝加附子湯證，要用桂枝湯走營衛，然後用附子補陽氣。


3.衛氣的四個管道
現在的【7.22】不是桂枝加附子湯證，要會分辨，這條是說有種患者「病人常自汗出者」，就是這種患者常常莫名其妙會流一身汗，這患者的狀態是「此為榮氣和。衛氣不諧也。所以然者。榮行脈中。衛行脈外。衛氣不共榮氣諧和故也。」這個地方是說血管裏面、經絡裏面走的氣是比較細緻的榮氣，血管外面、經絡外面，從肌肉到皮膚外是在外面保衛我們的衛氣，張仲景的太陽篇是很關係到榮衛二氣的，衛氣在人的身體有四個源頭，其中一個是六經傳變說：「衛氣是比較屬於足太陽膀胱經的運氣區塊。」，足太陽膀胱經如何有衛氣？它比較受腎臟命門之火，把身體的水氣燒熱了，然後從背部上來，然後由頭頂下來，氣燒上來時，形成人體的大氣層，保衛身體不被外來的侵襲，這是其中一個源頭。

另外，因為衛氣分布到人體的表面，保護身體，人體的表面剛好是皮膚，是屬肺，所以衛氣跟肺氣一定是在一起的，所以衛氣有另一個源頭是肺，胸中大氣。

還有人的身體，水氣從後面直接上來，這是一條路，但其實不只這條路，還有所謂分叉在身體側面上來的三焦之氣，三焦之氣比較像是沿著身體的淋巴系統上來，三焦之氣也會匯聚到胸中，變中胸中大氣的一部分，所以三焦之氣也是支援衛氣的。

另外桂枝湯所走的源頭，是從脾出來，從太陰到太陽這一條，脾吸收了營養、能量，會從心臟輸布到血管裏面，再從血管裏面，分布到血管外面，也就是從榮氣分化到成衛氣的管道，桂枝湯所走的就是從榮氣分化到衛氣的管道，當然桂枝湯證的受風邪，（傷到衛氣的方法很多，可能是傷到後腦勺進來直接打到膀胱經上，也可能天氣太冷皮膚受寒)，基本上這些都是傷到衛氣。

雖然衛氣有這四個源頭，桂枝湯選擇了從太陰脾出來到太陽脾表面這一管道，因為桂枝湯證是走這個管道，所以對這個證狀會有意義，這個證狀張仲景解釋，他說：人的衛氣如果很虛，人體就會很容易出汗，如果是桂枝加附子湯證，患者就是陽虛得很厲害，這患者汗出就不會停，可是這一條講的出汗，是有些人很容易出汗，但流完就停了，先決條件是這人沒什麼其它的毛病，沒什麼陰陽兩虛，其它的問題都先沒有。

這個辨證點有點難度，因為患者說好會流汗，到底是桂枝加附子湯證，還是桂枝湯？其實「很會出汗」這句話很曖昧，要問患者：「出汗容不容易停？」，如果汗出了不容易停，比較可能是桂枝加附子湯證的虛汗，還有要問患者：「出汗後人會不會累？」，因為桂枝加附子湯證的虛汗，是愈流人會愈累，而這條榮衛不和的出汗，是當人的衛氣變虛了，能量不夠，身體開始覺得可以放水份出去，（能量很夠，身體就會想留住水份)，就會一直出汗，可是這患者張仲景說是因「此為榮氣和。衛氣不諧也。」，就是經脈裏的榮氣其實是很OK的，可是外面的衛氣跟不上榮氣的水平，好像榮氣走到衛氣的這條路，有點塞住，所以衛氣在外面愈來愈虛損，虛損到某一程度，就變成在冒汗了，可是到底來說，這人的榮氣並不虛，衛氣虛到某一程度後，榮氣還是會拔出來支援衛氣，只是慢了一兩個鐘頭而已，所以汗還是會停，但是每次在衛氣需要榮氣時，榮氣不能在第一時間供應得上，這樣的狀況下，患者就會莫名其妙的留一身汗，然後也沒什麼特別的感覺，這樣的狀況還蠻容易遇到的，像這樣的醫案，在一開始發醫案時，就有發了，回家看桂枝湯的醫案，就有處理。

對這樣的狀況，張仲景就說：「復發其汗則愈。」，再用桂枝湯發一次汗，因為桂枝湯是調和榮衛的方，能夠榮氣分布到衛氣的管道疏通一次，因為患者本來就不是有什麼大病，一旦疏通了，人就舒服了。

調和榮衛也可以調和陰陽，就像之前桂枝湯的醫案，就有好幾個醫案是有位患者左半邊會出汗，右半邊不會出汗，就是身體的陰陽不通，也是用桂枝湯來解決。

治陰陽不通只是桂枝湯的一個面相，治陰陽隔絕的還有厥陰篇的當歸四逆湯、烏梅丸。


4.【7.23】的說明、桂枝湯可以袪散風邪、調和榮衛、袪低燒、治出汗
【7.23】病人臟無它病。時發熱自汗出而不愈者。此衛氣不和也。先其時發汗則愈。宜桂枝湯。

「病人臟無它病。」，出汗有很多的可能性，有些出汗，不是屬於這個狀況，要分得出來，比如說，一位男患者，一直出大汗，心情很煩燥，口很渴，脈還很洪大，這個出大汗，是陽明熱，是白虎加人參湯證，已經不屬於桂枝湯的範圍。或者有人是因為太過於陰虛，所以患者晚上睡著了，會出一身大汗，這是陰虛的汗，要治療陰虛。所以先決條件下，要知道患者有否其它的毛病，這是第一個條件。

然後「時發熱自汗出而不愈者。」，患者常常會發燒，會出一身汗，好像這個狀況都不會延續下去，也沒什麼好轉，動不動就這樣，「此衛氣不和也。」，這是因為衛氣沒法的到足夠的能量，張仲景在用這個湯時，就帶給大家一個用藥的訣竅，「先其時發汗則愈。」，如果這個身體的發熱發汗狀態，是沒有可以預測的時間，這就算了，可是有些患者就是下午兩點時，特別會發生，張仲景就說：「下午兩點時會出一身汗，代表12點到1點之間，榮氣供應的管道就已經供應不上了，所以就早一兩個鐘頭吃桂枝湯，把這條路打通，讓它供應得上，榮氣跟衛氣就可以調和的很好了。」，所以如果可以找到出汗或發熱的時機，用這藥就記得要出汗或發熱之前，使用它，這樣榮氣跟衛氣就可以做好朋友。在衛氣最需要榮氣時，供應榮氣。

這個地方有自汗出的證狀，【7.23】也有發熱的證狀，所以桂枝湯在臨床上也常被用來治療低燒，因為有些人的身體平常體溫就常超過37.5度左右，並沒有什麼大病，這個其實就是衛氣不能跟上榮氣的調和度的一個狀況，不像是真正的感冒的生病，但還是要注意，前提是病人並沒有其它病證，因為比如說氣太虛的補中益氣湯證，患者會氣虛發熱，又比如血太虛的當歸補血湯證，病患會血虛發熱，並不是每一種的發熱都是桂枝湯來處理，補中益氣湯會有補中益氣湯抓主證的方法，就是比較寸口的大小，當歸補血湯證就把左手的關脈，看肝的血虛不虛，這些是抓主證的方法，把所有其它的病都排除，就覺得這人好像沒有病，就是脈象看起來都沒有其它的病，而莫名其妙的有發熱，有出汗的狀況，可以用桂枝湯。

我一個朋友是沒事很容易出一身汗的人，也沒有很虛損，我就請他吃5、6g的桂枝湯，喝熱開水，發一身汗，就只發一次就好很多了，但是就算是沒有好轉，反正桂枝湯也吃不死人，發一次還沒好，就知道是桂枝加附子湯證，蠻好調整。這兩條用藥上沒有太大的難度。桂枝湯不止是袪散風邪，也有調和營衛的功用，還可以治療出汗，或沒有其它病證的低燒。


5. 【7.24】的說明，及衄（流鼻血)跟【7.15】的分別
【7.24】傷寒。脈浮緊。不發汗。因致衄者。麻黃湯主之。

「傷寒。脈浮緊。」是比較偏麻黃湯證，脈浮緊不是麻黃湯證就是大青龍湯證，前面（【7.15】太陽病。脈浮緊。無汗。發熱。身疼痛。八九日不解。表證仍在。此當發其汗。服藥已。微除。其人發煩。目瞑。劇者必衄。衄乃解。所以然者。陽氣重故也。麻黃湯主之。)講的麻黃湯證跟這裏好像有點矛盾，【7.15】說如果得麻黃湯證，自己可以流出鼻血來，麻黃湯證就會解掉，可是這裏是講說：「脈浮緊的狀況，應該用麻黃湯給它發汗，卻沒有如此做，而流出鼻血來，這樣就要再吃麻黃湯。」

也就是說【7.15】是說如果患者的麻黃湯證透過流鼻血有解掉，這是最好，【7.15】也有說，如果它是麻黃湯證，吃了藥也有可能是不發汗而流鼻血的，這兩者的流鼻血意思是一樣的，就是寒氣直接被從血分逼出來，這樣也就可以了，因為麻黃湯證的寒氣是會比較凝聚在營分、血分，所以可以從血分出來。

但還有一個情況是這裏（【7.24】)講的，就是雖然流出鼻血了，可是【7.15】有補一句話「陽氣重故也」，就是身體裏面的抗病機能還算強，能量還夠，就能順利的把寒邪逼出來。可是有時的麻黃湯證，是鼻血己流出來了，可是身體沒有足夠的能量把寒邪之氣逼出來，所以要再給他吃一次麻黃湯，幫助他邪氣能夠排除乾淨，【7.24】日常生活可能比較用不到，因為很少人感冒到噴鼻血的，但是這條可以反過來看，比如說大塚敬節有一個醫案，他曾醫過一個15歲的少年，這個男孩子動輒就流鼻血，一直沒醫好，剛好變成麻黃湯證，他就給這患者吃了麻黃湯，治好感冒了，這小孩再也不流鼻血了，有的時身體會莫名流鼻血的體質，是因為身體裏面有寒邪，沒有能量把寒邪趕走，可是身體一直想把寒邪逼走，可是逼不乾淨，就會形成慣性的流鼻血，如果能夠觀察到這個現象，用一次麻黃湯，甚至用桂枝湯都可以，如果把寒邪逼出來，往往患者流鼻血的習慣就會消失。

上次講麻黃湯跟流鼻血，有講到中風，講到腦溢血為什麼要用麻黃劑來治療，如果不能用麻黃劑把身體裏重的寒邪拔掉，身體的代償反應就是會一直出血，這樣腦子就會壓壞，因為腦溢血如果只爆一次的話，沒有繼續出血，把寒邪趕走，這些血液，腦子會自已吸收掉，可是如果一直出血，會壓到延腦，人就死掉了，所以這種出血跟寒邪的關係，要了解。

小孩如果偶而流一次鼻血，是受了寒氣，那沒關係，因為自已衄解，如果是常態性的話，就要注意，如果是寒邪流鼻血，通常會有個特徵，就是流鼻血之前，額頭這個地方會有點頭痛，鼻血流出來了後，這頭痛會緩解，大塚敬節醫案的少年就會頭痛，鼻血流出來後，會比較舒服一點。一般太陽傷寒傷風的頭痛，不會集中在額頭這裏，比較可能是在頭旁邊、上面，或是後腦勺，可是麻黃湯的這個衄解，頭痛常常會在這裏，因為它等於是太陽膀胱經走到這邊，傳到內迎香，讓鼻血流出來，邪氣的聚集到鼻子上面，太陽病如果走到流鼻血這一關，它的頭痛會讓人跟陽明病很難分，因為陽明病的頭痛也是痛在這裏，這時候的辨證點，可能要以鼻血、惡寒、脈浮來抓。


6. 【7.25】：六、七日不大便，發燒、頭痛，要再視其小便是否為茶褐色，才能給承氣湯。
【7.25】傷寒。不大便六。七日。頭痛有熱者。與承氣湯。其小便清者。知不在裏。仍在表也。當須發汗。宜桂枝湯。

【7.25】是延續上一堂課，張仲景一直強調一些事情，張仲景一直在告訴他的讀者，下法不要太急著用，也就是在那個時代，很可能張仲景以外的其它醫生，都不管三七二十一，就瀉藥先開下去，把很多人都醫壞。所以張仲景書裏就一直講：「不要急著用瀉藥！」

這一條又延續到這種調性，他說：「傷寒。不大便六。七日。頭痛有熱者。與承氣湯。」，陽明病的陽明經證是白虎湯證，發燒、出大汗、會渴、頭痛，白虎湯證沒有便秘，但陽明經證傳的陽明腑證是大腸裏面大便乾燥，在裏面就有便秘的現象，就會變成發燒、出大汗，沒有大便，通常感冒、發燒，又六、七日不大便，有可能是陽明腑證，可是一般如果說是便秘，也有五、六日不大便的說法，一般的便秘患者，不見得是陽明腑實證，只是便秘，這個便秘可能是氣血太虛，所以腸胃道的運化很慢，所以就會便秘，所以五、六日不大便，或六、七日不大便，並不能證明這人一定是陽明病的腑實證，並不能證明這患者一定要用承氣湯去瀉它，有熱、發燒這也是一個關鍵點、觀察點，因為陽明病是發高燒，人的身體有熱，可是太陽病一樣有發燒，比如說桂枝湯證、麻黃湯證也可以發燒到38、39度，太陽病、少陽病、陽明病也可能頭痛，頭痛其實也不能證明什麼，當然這裏也給一個可能性，發燒、又便秘六、七日，又頭痛，如果是陽明病的頭痛，當然會比較靠近額頭這裏，可是在這一條裏，頭痛有否靠近額頭，根本沒有意義，因為接下來就講衄解之後頭就會痛這裏，所以在這一條，頭痛沒有太大的意義，在這樣的情況下，如果你是一個漢朝人，無論是一般的市面上的開業醫生，或者是張仲景，看到一個患者，發燒六、七日，也不大便了，會不會覺得「可以用承氣湯下下看」，會覺得大便會燒乾，趕快通掉比較好──多多少少會有這樣的思考。

於是張仲景為用下瀉藥，再下一個條件「小便清者。知不在裏。仍在表也。當須發汗。宜桂枝湯。」，這句是說，如果真得到了可以用承氣湯的狀況，患者的腸子一定是非常燥熱的，當腸子燥熱又有邪氣陷在裏面，小便一定會變成茶褐色，意即當裏熱很重時，小便會特別的顏色濃，（有時上廁所小便的顏色變濃，是表示身體有裏熱)，至少要在小便這事再做一次判斷，才能決定是不是要用承氣湯，如果小便顏色很淡、很透明，就要知道不大便這事，不是陽明病的事，而是有兩個可能：一個是太陽表證，（會讓身體的能量都到身體表面來對抗，就沒什麼能量做消化的工作，所以消化機能就會變得很弱，腸胃就會停擺，這是患病的過程，會發生的事情)，另外一個可能是傷風、傷寒，風氣、寒氣進到腸子道，也是會引發不通暢，就是邪氣會進來，所以有人說是受風秘。

不管如何說都可以，主要是知道，既使是這樣的狀況，六、七日不太便，頭痛、發燒，如果小便是乾乾淨的，它非常可能還是在太陽表證。


7.患者已六、七日不大便了，如果不是承氣湯證，津液一定很乾燥，所以用桂枝湯，不用麻黃湯。
這個地方跟前面幾堂課談的逆流挽舟法，是講一樣的東西，就像前面講葛根湯跟葛根芩連湯時，講到有些患者狂拉肚子，拉出來的東西又熱又臭，可是這狂拉肚子其實是身體的表邪未解，造成身體有這樣的變化，先把肚子的邪氣拉到表去發掉才會好。

這裏也是一樣，這人的大便未下來，也是因為有表邪，所以腸胃道不能運行，一樣要把表邪拉出去砍，所以「當須發汗。宜桂枝湯。」，宋本是「當須發汗。若頭痛者。必衄。宜桂枝湯。」就是頭痛的人一定會流鼻血，（本來，我是想說，讀桂林本比較合情理，因為頭痛者必衄這件事，可能是一個比較罕見的現象，雖然到現在，還不能確定桂林古本的真假，但是桂林古本改掉宋本很多不合理的地方，所以也有人傳說桂林本是張仲景的第十二版教材，宋本是第七版，經過修訂，有此一說而已，我是覺得，如果張仲景的教材編到第十二版，是非常可能把「若頭痛者。必衄。」拿掉，可能張仲景一開始遇到一個流鼻血的，後來又發現有些患者不會流鼻血，所以這件事沒什麼必然性，所以就拿掉──我是胡掰的)，從這裏，看到幾點，如果保留了宋本的《傷寒論》的這句話，就會反過來形成一個疑問，就是：「感冒時流鼻血，要用麻黃湯，因為麻黃湯直接作用到營分比較多，這樣比較對得到營分中的寒邪，為什麼在這個情況下，又用要桂枝湯？」

首先，要回頭看宋本「若頭痛者。必衄。」的意義：如果這患者是陽明腑實證，小便是茶褐色的，當然他的頭痛是會痛在眉心這邊，可是如果不是陽明腑實證，而他的頭痛痛在這邊，代表這頭痛是太陽經要從衄解的頭痛，同樣看起來是陽明病的頭痛，它會多了一個痛到後來會有鼻血出來，鼻血一出來就讓人看出來「這是太陽經，不是陽明經」，也就是陽明經的頭痛是不會動到鼻血的，可是太陽經要祛除寒邪時，是會動到鼻血。等於是「若頭痛者。必衄。」這件事是在標示雖然他的頭痛是痛在陽明痛的地方，可是出來是鼻血，所以代表是太陽的，是這樣在辨證。

但是這個拿掉也好，因為並不是這樣的患者，人人都要噴鼻血給你看，所以這句話有時候也是蠻邪的，等不到鼻血怎麼辦？當然不是陽明腑實，可是如果你時常會頭痛流鼻血，理論上要用麻黃湯把血分的寒氣開出來，可是在這個地方，為什麼退一步用桂枝湯？當然，要祛逐太陽經的風邪，用麻黃湯跟桂枝湯來說，桂枝湯的袪寒邪的力道比較弱，桂枝湯比較能作用在風傷衛的狀況，寒傷營是比較用麻黃湯，可是在這裏不得不用桂枝湯的理由，是因為這人已經便秘了六、七日，如果這患者的便秘不是需要用承氣湯的陽明腑實證，代表這患者的腸道比較沒有津液，比較乾，當患者的腸道比較乾，桂枝湯的入營出衛的藥味是平衡的，桂枝湯用了後，會使這患者不會被抽乾。麻黃湯是一個非常專注在營分，然後把營氣逼出來變成汗的一種藥，所以用了麻黃湯一定會對營氣傷得比較多，營氣傷得比較多，這人的血跟津液就會比較少，已經在便秘的人，就不一定禁的起麻黃湯再傷血至這件事，這個前提下，就要把麻黃湯換成桂枝湯，這條在臨床上的指標，麻黃湯是取汗於營，桂枝湯是取汗於衛，像同學就問我：「我的小孩有流鼻血的現象，可以吃麻黃湯嗎？，我就說：「看大便順不順？如果是兩三日才大便一次的，用麻黃湯可能會害他大便更不順，就要做一些調節。」，這也是用麻黃湯要退一步，調節成桂枝湯的狀況。

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－－－－－－－－－－－8.【7.26】：傷寒用麻黃湯發汗過了一次，如果半日後又發作，第二次發汗，要用桂枝湯，忌用麻黃湯，以防脫陽。
【7.26】傷寒。發汗已解。半日許復煩。脈浮緊者。可更發汗。宜桂枝湯。

張仲景書裏如果寫發汗，通常是指麻黃湯證或者用麻黃湯之類的藥，因為桂枝湯比較是解肌，不是說發汗，但這不是那麼嚴格，有時，麻黃湯證用麻黃湯發一次汗，覺得身體舒服很多了，但是感冒這種邪氣有的時候不是一次袪趕可以完全好的，發汗發太少也不乾淨，發汗發太多可能汗孔太開，邪氣又回來一點，這一點殘留的邪氣，在幾個鐘頭後又開始重新繁殖漫延，同種邪氣又開始坐大，所有的證狀又回來，當正氣覺得邪氣在糾纏不清，患者會有煩的感覺，另外會變回有表邪的脈，變得浮緊，這裏的脈浮緊，宋本寫「脈浮數」（數，脈跳得很快)，脈浮緊和脈浮數，都是有意義的，因為病邪在漫延時，脈會跳得比較快，病如有傳的話，這患者會比較煩，脈會比較快，（所以脈變得數，是病在擴展狀態，身體會有的反應)，而浮脈緊是標示病邪又回到麻黃湯證的寒邪狀態，它雖然回復到原來的證狀，可是張仲景給了一個叮嚀，就是如果要同樣麻黃湯證，要再發汗時，請不要再用麻黃湯了，因為用麻黃湯是因為汗孔都封死了，用麻黃湯打開出汗的管道，如果半天之前已經用麻黃湯開過汗孔一遍了，可以第二次證狀還是相同，汗孔還是閉的，但是這時汗孔已經被打鬆了，即使這患者是無汗，第二次發汗用桂枝湯就可以，不要用麻黃湯，如果再用麻黃湯，這患者的汗孔沒有束得那麼緊，就會脫陽，這條叮嚀：如果用過一次麻黃一族的發汗劑，第二次再發汗時，就不要再用麻黃劑，用桂枝湯，上次還沒講這條時，助教感冒打電話給我，問我要再用第二次麻黃湯嗎？我想：糟糕了，教助教的班要害死人了！趕快問助教尺脈有否虛？先吃小建中補好，補好再用桂枝湯發就好了，後來助教就用桂枝湯發好了，其實第二發不要用麻黃，麻黃會讓人變虛，所以顧護人的正氣是很重要的。

見到邪氣，並不是把邪氣趕走就好了，要緊是這人本身的生命能、元氣是否能夠保護在很好的狀態，所以在這條寫什麼，都不用記得太清楚，至少記得：如果得到這種汗孔沒有開的這種麻黃湯類的病，第一發可以用麻黃，第二發就不要再用麻黃了，麻黃湯要用的時候要小心。


9.【7.27】陰陽自和
【7.27】凡病若發汗。若吐。若下。若亡血。亡津液。陰陽自和者。必自愈。

【7.27】、【7.28】這兩條都是在講「勿治」的學問。「勿治」就是不要加以干涉，【7.27】說在治療一個病人時，可能用過發汗法、吐法、下法、也可能這患者有失血，比如說這患者可能剛好是產後，或是剛流過鼻血，或是亡津液，就是當用了下法了或其它的方法，大汗都會傷津液，病患在治療時受到這些損害，現在把病治得差不多了，可是病人這些治療過程的瘡傷，要不要處理？

「陰陽自和者。必自愈」，也就是說，患者身上的病邪已經離開了，比如說可能用麻黃湯發了大汗，但雖然這患者被發得很虛，津液也沒有了，至少他邪氣已經趕走，就要去看他是不是身體真的已經可以不用處理，稍微把一下脈，看患者是不是已經陰陽自和，（陰陽自和有很多講法，如果用脈象來說，就要把一把，如果同學平常有在把脈，把脈就不會這麼困難，如果脈象已經回復到以前的狀況，就OK，如果上焦脈（寸脈)和下焦脈（尺脈)是跳得完全不一樣的，或是左手跳法跟右手跳法是完全不一樣的形狀，大小、強弱都差很多，寸關尺都差很多，左手跟右手差別太大，代表身體的陽跟陰是不和的)，這樣可能要有一些挽救的措施，如果把到的脈，三部，浮中沉，左右手都有一個同樣的調子，身體的每一個部份都有一個共同的感覺，這個臟跟那個臟都有一個共同的調子，代表身體有一個正常的能量發動了，如果是這樣，就算身體有什麼損傷，也不用理它，讓患者喝點稀飯，多休息，讓身體的運作幫患者復原。

陰陽自和還有一個講法，摸患者的皮膚，是有一點濕潤的感覺，不是出汗，不是乾乾地，因為人如果陰陽不調和，皮膚是會乾乾的，皮膚有些濕潤的感覺，嘴巴沒有很渴，因為生病之後，多多少少會有點渴，但是沒有渴到很煩燥的感覺，可以問病患，如果吞口水，還有口水嗎？患者說：「還好」，有口水就有氣可以上得來，所以嘴巴還有口水，皮膚還能濕潤，這也是陰陽自和的象徵，張仲景為什麼要這樣講？因為【7.27】、【7.28】講的都是很一樣的。


10. 【7.27】、【7.28】：不要醫療過當。
【7.28】大汗之後。復下之。小便不利者。亡津液故也。勿治之。久久小便必自利。

「大汗之後。復下之」，大汗之後，又用了下法，但這裏不是醫壞，因為有的時候表邪用發汗法，有些表邪轉到裏面，變成陽明腑證，所以要用下法，這是一連串，不是誤治，但是即使不是誤治，病人又出了一身大汗，又狂拉，津液一定是受損很多，身體的水份一定不夠，經過了這麼多的療癒的過程，如果病人跟你講：「我好久都沒有尿了？」，你應該認為這是天經地義的事，因為他已經受了很多的損傷了，所以要等到身體自我療癒的機能回來，腸胃重新地吸收水份，再慢慢地產生津液，再轉輸到津液該去的地方，然後再有尿，這是理所當然的。

張仲景就說：「如果這樣的療癒過程之後，患者尿不太出，這是津液跑掉太多了，亡津液故也。勿治之。久久小便必自利。」，就是不要理它，不要做什麼干涉，等等看，小便就會回來了。宋本「久久小便必自利。」是寫「後小便利者」，就是以致於後來小便回來了，病就好了。

【7.27】、【7.28】是身為醫者很容易雞婆的地方，比如說醫一個病人，醫到感冒快差不多了，折騰了兩天總算差不多了，患者說：「我尿不出來。」，你就心想「又有可以開藥的機會了」，就給患者吃利尿的藥，這會害死人，因為患者已經損傷兩次了，再利尿一次，就是第三次了，病就很難好了，很慘。所以張仲景在提醒醫生不可以多事到破壞到人體自然的療癒的機能，比如之前看到這患者又發汗又拉肚子，患者已經很虛了，如果再讓處於自我療癒的階段的病人，你覺得他血虛、陰虛，所以補血滋陰：地黃、石槲、麥門冬、生地黃、玉竹、西洋參都下去，這樣子病人不會得到滋養。

因為身體恢復運作，微微的陽氣要走通全身，達到療癒的效果，這時候很怕陰藥把這微微的陽氣澆息掉，這時候如果滋陰，就把身體可以走通的這些能量都糾纏到沒有辨法療癒，這時候如果因為之前損耗了津液，而隨意的投以滋陰的藥，會把病人害死。

在這些片段，在療癒的過程，必需要沉得住氣，不要做過當的治療，（過當的治療，就好像西醫說的化療，化療對人體有很大的損害，同樣的，在中醫的治療，也有過當的治療)，這兩條是很有意義，因為這兩點，有一天，你的醫術比較熟練了，很容易手癢，發生治療過當，就在這種地方。

我覺得【7.25】、【7.26】、【7.27】、【7.28】這幾條，都是第一遍讀《傷寒論》，保證讀完就忘了，至少我讀完第三遍、第四遍，我還覺得有讀過，我是覺得我讀完就會忘。

南投有一個老醫者，從小脾腫大，只有小學畢業，就在家自己讀《傷寒論》讀了三十年，現在有很嚴重的絕症的病患他也處理得很好，他身邊有一些幫忙他的小姐，也都是他醫好癌症的，用一些很普通的方，可以治到大病，醫術好得不得了。天底下，只要我們好好的跟《傷寒論》做朋友，做二三十年，總是有益處的。

我覺得讀《傷寒論》最有趣的部份，是即使讀到現在最無聊的條文，也會覺得自已開藥時，自己醫術有變好，每讀幾條，就會進步一點，這是很確實的感覺，當然這是一個慢慢修煉的過程，如果要變成天下萬包醫的境界，這要跟《傷寒論》做三十年的朋友，因為我不認為我一個教書匠，能幫你們做這件事，因為我自己的學習計劃是還要跟《傷寒論》做二十年的朋友，看看醫術會怎樣。因為我就算很用力教，聽了也會忘記，或許有些方沒有用到，會忘記它的存在，我覺得它並不艱難，它表達很淺白，問題是我自己讀《傷寒論》第一遍、第二遍時，還是處在完全不能上手的狀態，所以如果這是同學這是第一遍讀《傷寒》，我想不必期待太多，至少多學幾條，就有多學幾條的好處，家常感冒，總是愈來能愈處理得好，如果因此能跟《傷寒論》變得交情更好，讀它二三十年，會有蠻奇妙的經驗。


11.【7.29】：誤治之後，陰陽兩虛，視病人的實際狀況，再給予方劑。
【7.29】大下之後。復發汗。其人必振寒。脈微細。所以然者。內外俱虛故。

【7.28】損傷津液的過程，寫說「大汗之後。復下之。」，我說這不一定是誤治，因為正確的治療過程，也可能用這樣的方法，可是這條是「大下之後。復發汗。」，這樣就相當可能是誤治的狀況，因為感冒都是從表面到裏面，通常這種狀況是下了之後沒好，才發現自己錯了，然後才又再發汗，這樣子的過程，當然就會讓病人的損傷很大，我覺得中藥，尤其是《傷寒》的方子，很多方都是有病治病則病受之，沒病則人受之，如果是誤治的過程，人是會受損比較大的。

當用了下法，又用了汗法，身體不但有津液的損傷，而且身體經過這種莫名其妙的搬運過程，就是本來不應該打這裏，打這裏，身體狀況亂七八糟，不但是津液受損，而且是元氣也會受損，當津液跟元氣都受損了，「其人必振寒。」，就這患者會虛冷到發抖的感覺，然後「脈微細。」脈就好虛，快把不出來，「所以然者。內外俱虛故。」之所以會變得這麼差，這是因為它的裏外都被弄虛了，因為如果是不適當的下法，腸胃都會被打得很虛，再發汗，表面的元氣會再虛一次，這樣的情況，患者的能量太不夠了，所以脈就會很細弱。這條張仲景不給方，其實也蠻有道理，因為這個狀況，我們很難說一定給什麼方，因為這個狀況用古方的可能性幅度還蠻大的，【6.30】用甘草乾薑湯復其陽，再用芍藥甘草湯復其陰，就是當陰陽都弄得很虛時，張仲景提出先救陽再救陰的觀念，（這也是經方派變成火神派，先救陽再救陰的原則是存在的。)，可是想想看，像甘草乾薑湯這麼溫和的方，它就說喝了之後要過了十二個鐘頭，人才會慢慢暖回來，也就是陰陽兩虛的人，要救陽也不能一下用太猛的陽藥，因為太猛了，這患者一下子被燒乾了，這一條當很多讀《傷寒論》的人，會很想當然去連接到後面【7.39】「發汗。病不解。反惡寒者。虛故也。芍藥甘草附子湯主之。」，因為很像，當然芍藥甘草附子湯的好處是又有芍藥，又有附子，很養陰，附子也很能養陽氣，可是歷代醫家在處理這條，也有人說在陰陽兩虛下，芍藥甘草湯都還有可能太猛，所以說不定有更溫和的調理方式存在。這樣的一個狀況如果真的出現的話，要用什麼方，大家要有一個考量，因為我覺得等到《傷寒論》上到後來，大概養成一些很奇怪的慣性，四逆湯就用下去了，但是如是連芍藥甘草附子湯這樣的湯都有人覺得它太猛，四逆湯就有可能不是那麼適合了，所以實際上轉成什麼證再觀察，至少這樣的過程，我們要曉得，不一定是絕對什麼方法是最適合，要看病人的狀況，病人的手腳到底有多冰，渴不渴、有沒有身體僵硬？有沒有抽筋的現象？再決定要用什麼方。如果不是感冒，只是一個人單純地「比別人怕冷」，那芍藥甘草附子湯是首選之方沒錯。


12. 【7.30】：感冒看過西醫，打過點滴、退燒藥，再看中醫，常見的狀況。
【7.30】下之後。復發汗。晝日煩躁不得眠。夜而安靜。不嘔。不渴。無表證。脈沉而微。身無大熱者。乾薑附子湯主之。

漢朝張仲景很頭痛的下法這件事，到今天其實退燒針、打點滴，都會有同樣的效果，就是讓自己的陽氣忽然冷掉，讓邪氣內陷，如果遇到的感冒證狀是感冒之後先吃伏冒碇、普拿疼，或者看個西醫，打個點滴、退個燒，再跟你說他很難過，你又想收這個爛攤子，讓他發汗，最後可能出現【7.30】這個狀況。【7.30】證狀不複雜，但蠻考功力的。

【7.30】、【7.31】講營衛互動的關係，這兩條在臨床上蠻少見到的，但在學習的過程，會給我很大的快感，因為它可以讓你看到，張仲景的醫學，可以有那麼細，可以在種種的細微變化寫到這麼仔細。

【7.30】是以不當治療作為開頭，先用下法，再用汗法，這患者就發生白天很煩躁，不得眠，患者會想說是病人應該多休息，但是翻來翻去，會覺得躺著很難過，這是「煩躁不得眠」，不得眠不一定是要睡不睡得著，而是躺著非常不安穩，而且心情也是非常煩亂，這樣的狀況。

下過，也發過汗了，理論上感冒也打得差不多了，為什麼在床上會滾來滾去，那麼難過呢？這裏小心，不要看到「煩躁」就想到大青龍湯證、白虎湯證，這差太多了。那還有一個奇怪的特徵：到了晚上天黑，就躺得比較平，到了第二天，天亮，又繼續煩躁，就是有很明顯的晝夜的差別，然後患者脈證是「不嘔。不渴。無表證。脈沉而微」，（張仲景的書，口渴常是標示往陽明去的可能性，因為陽明病，無論是白虎湯證，還是承氣湯證，人都會很乾渴)，不渴，所以這個煩躁，很可能不是屬於陽明，（這些條文，是很實用的，幫人看病時，是要把這些條文，一條一條排除，才能找到到底是什麼病)，因為有的時候，看到這人煩躁，「不嘔。不渴。無表證。」，還沒等到晚上，就先開藥了，但是煩躁時，要先看有沒有符合這些條件，如果沒有口渴、想吐的感覺，（口渴標示是陽明，想吐一般是少陽，標示的意思是決定這患者有否少陽證，也不是光看嘔吐，可以問患者側面按會不會痛，嘴巴苦不苦，耳朵有否塞塞的，少陽的一整個區塊都可以問診一次，我看陳助教在幫人看病，都會問一些很不相干無聊的問題，每問一個問題，病人都說：「我這沒有。你這醫生好爛，都說不準。」，這不是說不準，要把這些條件排除掉，問了才知道這條經不用處理)，無表證，（如果這病人還是在太陽區塊，風邪寒邪還在人體表面，這個人怕風怕冷脈浮，這些都是太陽病的指標)，現在沒有三陽的指標，脈沉而微──因為這地方有一個非常曖昧的標示，因為有人說沒有，有人說有，就是【7.30】脈是沉微，【7.31】是沉遲的，一條是脈沉微，一條是脈沉遲，到底標示是什麼？像陳大劑，我覺的他提示這標示還蠻有意義，他說：「脈沉微，或是脈沉遲，六經傳變中，脈沉微是少陰病，脈沉遲是太陰病，也就說這病標示出這患者身體的那一個部位很努力要讓身體好起來，如果是少陰區塊在努力，就是脈沉微，如果是太陰區塊在努力，就是脈沉遲。」這是一個說法，而這個說法跟另外一個說法並不衝突。

而「身無大熱」，在這一條也是一個很重要的重點，因為這個病證本來是要說「當患者身體被下過，本來邪氣還在營衛這些比較表面的地方，被誤下了，就邪氣就全陷進來了，然後再緊急發汗，原來生病的狀態是營衛之氣擋著病邪，現在全部被扯進來，再全部被丟出去，身體可能會發生一個狀態，營氣本來就走在脈管，所以比較沒有問題，但是衛氣就可能被這個動作打散掉了。」如果衛氣被打散，而邪氣還沒被去乾淨，身體處在表面保護身體的衛氣非常稀薄的狀態，而且這衛氣還摻雜邪氣，當衛氣很虛而且又有邪氣摻雜在裏面，身體會有煩躁的特徵（教太陽篇時，說人的衛氣是白天出來保護我們，到了晚上衛氣會收到營氣裏去休息，得到滋養，第二天才再出來，所以白天容易出汗，跟晚上容易出汗是不同的，白天屬衛，晚上屬營，所以說要早睡，可以讓衛氣跑到營氣裏去休息，如果一個人衛氣很弱，又摻雜邪氣，白天很弱的衛氣想要跟邪氣作戰，可是打不掉邪氣，當正氣不能擺脫掉邪氣時，人會煩躁)，白天處於衛氣的時間，它很努力地工作，想把邪氣打掉又打不掉，這患者煩躁的不得了，到了晚上，衛氣就收到營氣裏休息，這樣就不打了，就剩下一堆爛攤子，所以晚上就沒有特別的感覺。

這個說法它有第一個佐證是它的湯劑，乾薑附子湯的走法，剛好是補到衛氣，另外一個佐證是【7.30】存在跟它成對的條文（將來教柴胡湯時，會教到熱入血室的問題：【8.24】婦人傷寒發熱。經水適來。晝日明了。暮則讝語。如見鬼狀者。此為熱入血室。無犯胃氣及上二焦。必自愈。)，就是《傷寒論》提到一種感冒是女人特有的，女人在月經來的期間，如果感冒，感冒會呈現一種特殊的狀況，因為前面講麻黃湯證，不是都講如果麻黃湯證可以噴鼻血，就可以把邪氣噴出去，感冒就會好，可見身體如果有血要流出去時，是一個可以趁機可以排邪氣的機會，所以鼻血又稱紅汗，女人月經期間到了，也是等於有血要離開身體，身體的抵抗機能，就會把邪氣都往月經的血裏面丟，身體可以借用從這個太陽區塊或陽明區塊，把它丟掉子宮的血裏面，可以藉著路徑是少陽區塊，身體側邊的三焦之氣流動的地方，藉著這個區塊來丟，所以女人在月經期間的感冒，常常會轉成少陽病的小柴胡湯證，比如說，我表妹得了桂枝麻黃湯類的感冒，一把脈，脈變成弦脈，而不是浮脈，就問她是否是月經來了，她說對，就是月經來，自然的所有的病邪會跑到血裏去，隨著血出去，在這個月經要來的轉移過程時候，身體要把病邪轉到經血裏去排除，那個時候，《傷寒論》就有這個條文，說這個女人會「晝日明了。暮則讝語。如見鬼狀者。」就是白天會很清醒，動作好像還好，晚上就會好像跟看不見的人講話，張仲景就說，這不用理她，等月經血流出去了，就會好了，所以當邪氣跑到營血之中時，人就會產生跟【7.30】相反的狀況，就是白天好好的，晚上發瘋，因為我們就知道，《傷寒論》裏面有成對的條文存在，而熱入血室是邪氣確確實實地往血裏走，就知道【7.30】邪氣是比較在衛分的。

至於「脈沉而微」，這第一層意思是標示患者的少陰區塊在努力做一些事，另一點，也可以說是人的脈，剛按到就覺得很有力，就知道這脈是浮起來的，按到底下，才知道這脈，表是這脈是沉的，人比較表面的氣是衛氣，比較裏面的氣是營氣，脈沉而微也可以是說這個人的看不見的能量的屋頂（衛氣)被拆掉，所以把到的脈，是沒有屋頂的脈，陳大劑在講這件事就是說：「太陽區塊的衛氣，已經因為亂醫一通被剝掉了，然後剩下太陽底下的少陰頂著，上面的一層衛氣被剝掉（這有一個特徵，就是身無大熱)，衛氣是抵抗病邪的最代表性抵抗力之一，如果有足夠的抵抗力去抵抗病邪，照理說會發高燒，可是卻沒有高燒，燒不太動的樣子，所以正氣其實是很弱的，如何去補充衛氣呢？

在這邊，我們之前說，表陽虛，衛氣裏面陽氣不夠，於是這患者就會瘋狂流汗不止，要虛脫一樣，然後小便不利，是用桂枝加附子湯，桂枝附子湯是一個很代表性把陽氣帶到衛氣來的湯劑，這裏為什麼不用桂枝附子湯？因為這也是【7.31】用桂枝新加湯的理由，（今天這堂課一開始時就說：「有些時候，可以透過太陰走太陽，有些時候，要透過少陰去走太陽，因為太陽是得到很多不同資源的區域。」)，桂枝系統的藥是從太陰去支援太陽的，可是這地方的太陽最需要的支援，不是來自太陰，而是來自少陰，所以它所呈現的脈是脈沉微，而不是脈沉遲，這是有此一說，但這是蠻合理的。


13.乾薑附子湯的煮法及科中的吃法
乾薑附子湯，其實附子這味藥，不一定會讓人覺得很熱，也就是附子的力量是純陽的，但是它的力量比較是在於走通人的全身，所以它推送藥的速度很好，但附子這味藥卻不一定是熱藥，附子要熱的話，要加乾薑，為乾薑可以提供相當的暖度，讓附子帶著乾薑去運行，這樣才有暖的感覺，（先復其陽再復其陰的甘草乾薑湯，它就是甘草跟乾薑兩味藥，讓甘草這樣很緩的藥，讓乾薑慢慢地發揮，這人才會慢慢地變暖，如果要這人快點變暖，就可以甘草乾薑加附子的四逆湯，桂林本的四逆湯是有人參，而宋本沒有人參，四逆湯的基本結構是甘草乾薑加附子)，四逆湯在這裏為什麼不用？因為四逆湯一旦有了甘草，第一個，藥效會變得比較緩和；第二個是，凡是用了甘草的藥，這個藥會變成從中焦作用，（比如說脾胃跟肌肉是一體的，一旦用了甘草，藥就會從肌肉裏傳過去，所以手腳很平均地慢慢地暖回來，這是四逆湯的藥性)，現在要修復的不是手腳冷，而是最表面的一層衛氣沒有了，要讓藥走到更表面去，愈陰柔、濃的藥，愈走裏面，藥性愈粗糙，陽就比較多，愈走外面，這是藥的精粗，乾薑附子湯跟白通湯算是傷寒方裏幾個最粗糙的方之一了，它的粗糙來自於首先乾薑一兩，桂林本是寫炮，而宋本是寫不炮，炮不炮都可以，（傷寒方如果寫乾薑要炮，不可以用藥房的炮薑，因為藥房的炮薑已經是燒成炭，不熱了，張仲景寫的乾薑炮，是把乾薑再烤一下，讓乾薑熱力再溫和一點，而藥房的炮薑已經是不熱的止血藥了，沒什麼用)，附子是一枚，桂林本是寫炮附子，宋本是寫一枚生附子，這裏用生附或炮附都還可以，生附子一枚是確實有漢代的三兩，可是炮附子就沒漢代的三兩，我通常用藥，不管是生或炮附子，我都會用到漢制三兩（折合今日約一兩)這麼多，乾薑一、附子三的比例，因為現在附子的品質已經在下降，用多一點，感覺上比較好。

它的煮法是三碗水煮一碗水，頓服（頓服就是一次喝下去)，藥煮愈久，藥性愈柔和，像是桂枝湯七碗水煮成三碗水，煎煮的時間有四碗水這麼多，有四個時間單位，而四逆湯是只有1.8單位，後面【7.31】桂枝去芍藥加人參生薑湯是12碗水煮成三碗水，就是煮很久，讓這藥比較偏陰柔，小柴胡湯也是12碗水煮成三碗水這麼久，這個方煮這麼短的時間，就是要取藥性的最陽最粗的部份，不過這個煮法上，我覺得這個湯劑這樣煮可能會太險，如果是用炭爐煮或煎藥爐煮，都不太險，但用瓦斯爐煮，會煮出附子剛好把你麻倒的半調子狀態，因為附子的毒性是要經過煎煮的，讓附子的毒性分解掉，如果是生附子、炮附子（有些炮附子炮的不好，有些同學吃真武湯被麻倒了，如果用炮附子要用這種短時間煎煮的話，我想炮附子還是到生元去買，因為生元的炮附子確定是不毒的，所以煮的時間短沒關係，一般我們家附近買的炮附子，很快火的煮，通常會被麻倒)，附子要分解它的毒性是滾的厲害，分解的愈快，曾經教桂枝湯時估計過，桂枝湯的七碗水煮三碗水，煮掉四碗水的時間單位，如果是用古時候的時間單位炭火來看，可能是半個鐘頭就煮好了，意味著這裏只要15分鐘就煮完了，如果是用瓦煲用炭爐煮，它的爐火真的是很旺，熱度很高，鍋子一放上去，沒幾分鐘就火大開，如果是那麼強烈的火，有可能在15分鐘內附子毒性分解完，可是一般瓦斯爐，小小火可能沒有辦法，用瓦斯爐或煎藥爐，要一個鐘頭才有辦法，確保附子的毒性分解掉。煎藥爐其實火力是很弱的，通常三碗煮一碗要一個多鐘頭。附子如果要用古時候的煮法，比較險一點，但不是沒有希望，瓦斯爐跟煎藥爐，寧可讓它煎慢一點，讓它滾的時間有到一個鐘頭，讓毒性分解完全。

但是先不論怎麼煮，科中乾薑1附子3，但是科達、明通的附子三瓢是讓人麻到的，順天還不會，莊松榮有多好，我不知道。


14.甘草乾薑、乾薑附子湯、四逆湯的藥性走法及比較
如果是生附子用在這個方（宋本是用生附子)，生附子是有破陰實的效果，因為藥性生用比較偏瀉，熟用比較偏補，生附子比較能把衛分的邪氣趕出來，衛分的邪氣不走，是因衛分的陽氣太弱了，所以邪氣才摻雜在裏面，這方子如果是用熟附子、炮附子補充陽氣，它邪氣自然也留不下來，所以這方子用生附、炮附子差別不會很大，如果生附子跟薑一起煮之後，它的藥效會有點像炮附子，所以就當做生附、炮附之間，一般煮《傷寒論》的方劑，如果是煮成三碗，放一枚附子，平均一枚只分到三分之一，可是這裏是一枚附子只煮成一碗，所以這裏附子的濃度是很濃的，一次就喝下去，一般的醫生是說，如果喝一次沒有好透，就喝四逆湯收工，這湯就喝一次，這湯喝下去後，藥煮時間那麼短，藥性還那麼粗，乾薑附子這兩種最陽的藥，因為甘草乾薑湯吃下去後，（生薑會跑，乾薑不會跑)，暖度是慢慢地從脾胃到肺的地方，慢慢地肺氣變暖了，經由肺跟全身的氣是相通，所以全身慢慢暖回來，所以甘草乾薑湯，是走肺的。而多一個附子的四逆湯，是平均地走在四肢；如果拿掉甘草，會往最表面衝，一旦失去了甘草，這藥就失去中間軸的坐標點，哪裏屬最陽的部份，就往哪裏走了，所以就可以到達身體的表面。

另外一點，如果用單純的說法，四逆湯是用來救逆回陽，（回陽當然是回腎陽)，少一味甘草的乾薑附子湯，它的作用點，大概也是以腎為主，因為附子大概也是比較以腎為主的藥，如果把四逆湯能暖腎陽的效果，附子加重三倍，再把甘草拿掉，暖腎陽的效果就會突然變得很猛，很猛的效果是怎麼作用？腎是少陰區塊，如果要把一個很熱的藥丟到少陰，又故意讓這熱藥會跑留不住，就從少陰屋頂衝破跑到太陽來，就會把太陽層破洞補起來，把這藥故意丟進少陰，丟進少陰容不下的藥，讓它從少陰噴上來。

所以在這個方子裏面會讓人想到讓跟下一條相比，它比較是從少陰趕快的填補太陽表面的元氣。而下一條是從太陰。

可是可能這裏還會給人留下一個疑點，就是：如何能斷定這個方，的確能修補到人的衛氣呢？附子暖腎，乾薑暖脾，為什麼喝了這個湯不是覺得肚子暖暖的、背後暖暖的？如何知道一定會補到「衛氣」，用藥只到講到形而下，它都是虛幻的，這一堂課從開始講到營衛的問題，我想學西醫的一定會覺得很怪，因為營衛的問題是非常形而上的醫學，用解剖無法找到很適切的證據來說明《傷寒論》看到的這樣的人體。

那如何可以知道修補到衛氣？我自已做了一個實驗，在這本書前面篇章，有一個部份是在講奇經八脈之病，這書也是講一些原則，它說：「奇經八脈裏面，有個陽維脈，是維繫著人身體的陽跟脈，陽維脈如果的受傷了，這人的皮膚會總是濕濕地，皮膚總是濕濕的，好像摸到青蛙的皮膚，好像是市場裏的雞皮，涼涼的，但也不是出汗，不是桂枝加附子湯證的自汗。

他說「如果要修補陽維脈，就要調衛氣」，最直接調衛氣的方，就是乾薑附子湯。我請這種患者喝過（大約煮了四十五分)，喝了幾次，再摸他的皮膚，果然就乾了，所以這湯能修補到衛分。

這種「皮膚常濕」的狀況，如何跟流汗搞清楚？觸感是不同的，從這點來看，這的確是這方劑一層一層的有無甘草、有無附子，可以走到哪裏或再走到哪裏。


15.喘的分別
學這些東西時，最好有橫向整理的思考角度，就好比說當每個條文出現同樣的字，比如說：「煩躁」，就要去思考還有那些其它的條文有「煩躁」，可能白虎湯、茯苓四逆湯、大青龍湯證都有煩燥，《傷寒論》裏有很多其它相關的「煩燥」的條文，吳茱萸湯也有「煩躁」，要去思考同樣是「煩躁」，到底要怎樣來分辨它們的「煩躁」是那一種的，這是大家複習功課時，要想辦法做的功課。

因為《傷寒論》在臨床上最重要的是辨證的技巧。

比如說當看到太陽篇的「喘」，就要想到《傷寒論》那幾處有喘，比如說小青龍湯證、桂枝加厚朴杏仁湯、葛根黃芩黃連湯、麻黃湯、麻杏甘石湯證也都有「喘」，這些要如何分？麻杏甘石湯證的肺是又乾又熱，所以右手的寸脈是鼓起來的，咳是乾咳，是鏗鏗地聲音，小青龍湯證有咳的話，吐出來的痰一定是稀稀的，是肺裏的水太多了，麻黃湯的喘，一定是脈浮緊，怕冷無汗，葛根芩連湯的喘就不用分了，一定是拉肚子，就以拉肚子為主證，桂枝加厚朴杏仁湯是脈浮緩，一般是惡風，呼吸道開始不順。

所以學《傷寒論》這些地方的功課，是不可以偷懶，就是同樣是一個喘，要分得出那些喘，如果真的做了這些功課，我想會覺得學《傷寒論》學得很心安，因為《傷寒論》中在生活中最好的一點之一，是非常切合實際，如果不是從這個角度去接觸中醫，而是腦海裏面存在五臟六腑陰陽、肝陰虛、肝血虛等，如果遇到剛才所提的乾薑附子湯證，都不是什麼腑什麼臟的實虛，或者剛才所提的病人常自汗出，這也跟什麼腑什麼臟的實虛沒什麼關係，所以一般中醫在講的黑話，根本湊不到《傷寒論》裏的範圍，所以張仲景先教如何看六經區塊如何分人體的層面，這種分法，並不完全對應那一臟那一腑，而是人體有這些別的層面，今天要談的層面是非常粗淺的，同學學到風濕篇時，會重新學風跟濕走到哪一層會有什麼證，就是這樣一個分層的方式，是臨床醫學非常有效的處理方法，可是這些不是中醫的黑話可以包含的範圍，所以人的最表一層衛氣如果出現破洞，就是乾薑附子湯。

002講義P30-38.pdf／p38，有日夜輕重的治法，是陳士鐸的方子，傅青主也有，但我沒有選傅青主是因為要讓同學看一下陳士鐸的這本書的格式，《石室秘錄》有「天師曰」等，是陳士鐸說他書的來源──傅青主的醫書跟陳士鐸的醫書有很多雷同的地方，傅青主的年代比陳士鐸要早，如果說是傅青主的流派傳給陳士鐸，奇怪的是相比之下，陳士鐸的是完整版，而傅青主的男女科，像是殘缺版，怎麼會後來比前面更完整，會讓人覺得是不是在傅青主背後有某個門派，把東西交給陳士鐸？這個想法有它一定的可能性，因為傅青主的晚年，跟陳士鐸拿到這個資料的時間太靠近了，種種的流傳指標不可考。

講義寫日治法、夜治法其實是一樣的，《石室秘錄》的天師說：「白天病變得比較嚴重，發寒發熱，白天燒晚上不燒，就要天亮前先喝藥，趁衛氣出來前，把邪氣抽乾淨。」，因為傅青主跟張仲景的方子各有妙處，像張仲景是從少陰去開太陰，像傅青主則是從三焦去開太陽，是走柴胡湯的系統，就是從三焦之氣開出去，然後把邪氣趕開，因為衛氣有四個源頭，所以走那個都是對的，用柴胡系的藥，三焦開太陽，然後用一些袪邪氣的藥，走三焦，一樣可以做到他想做的事情，這是傅青主治白天病變的比較嚴重。

[ 本帖最后由 长安 于 2009/8/2 11:45 编辑 www.med126.com]
－－－－－－－－－－－16.子宮肌瘤傅青主的治法
治白天病變比較嚴重的用乾薑附子湯就可以了，傅青主的方，顯得可有可無。

但是晚上這個治法，傅青主這個方子就用得很漂亮了，用了很多滋陰的藥，然後在滋陰的藥裏加了一些袪邪的藥，傅青主在陰藥裏袪邪的藥，他的藥漂亮的程度遠遠超過其它的醫生，就是一般對付腫瘤，大陸的醫生用雷公滕、白花蛇舌草，這些又毒又厲害的藥，腫瘤沒去掉，命已經去掉半條，那種藥都顯得很蠻，很沒醫術可言。

傅青主治療子宮肌瘤很有名的藥是鱉甲跟荸齊，鱉是在水裏鑽泥巴的，如果身體裏的血分跟陰分有邪，丟一隻鱉就會挖，就很適合子宮肌瘤。荸齊跟銅錢一起嚼，銅錢就會爛掉，所以能夠化堅消積，可是吃到人體，又害處不大，就用荸齊跟鱉甲來破子宮肌瘤，這樣的用藥是非常之漂亮，因為這樣用藥很沒有傷害性，就是能夠去除邪氣，而且不傷正氣，這裏鱉甲、白芥子、何首烏來把陰份的邪氣拖出來，這算是用藥用的很漂亮的作法，所以如果這人是晚上特別病的嚴重，就用這個方法，這兩個方子可以通用在很多地方的。當然真正治子宮肌瘤，經方的強項還是抓主證，不是死守什麼方子，大便不通的，大便治到通，肌瘤也變小；月經篇太多的、出血塊的，用芎歸艾湯、膠薑湯，治血的時候順便肌瘤就醫到了。要抓主證，不是一個桂枝茯苓丸用到死。

如果晚上會發寒熱，且帶有一點煩燥，代表陰邪裏還有陽邪，就加一些補氣藥。

其實張仲景講說：「白天煩躁不得眠，晚上安靜，或是白天安寧，晚上會發神經亂講話。」，這些雖然都是有道理，可是卻不是絕對的道理，白天煩躁不得眠，代表還有一點衛氣可以邪氣抗爭，如果衛氣已經虛弱到沒有，那麼他連白天都不會煩躁，就是全天候下班，就沒有上下班問題，所以張仲景跟傅青主就說有其它的狀況，將來教到少陰厥陰，有些情況真的是已經是完全亡陽了，陽氣已經完全沒有了，那又是另外一番景象，這條一般醫家稱「無陽證」，不說「亡陽證」，因為真正的亡陽證還可以更多一點。

這條讓我們看到可以從少陰去救太陽，傅青主的方讓我們看到，可以從少陽去救太陽。


17. 【7.31】：桂枝新加湯是把津液由營分送到衛分。
【7.31】發汗後。身疼痛。脈沉遲者。桂枝去芍藥加人參生薑湯主之。

這條是說由太陰去救太陽，病證是很簡單，可是日常生活中要辨這個證，還真的要整本《傷寒論》要很熟才行，就是發過汗，這人的津液被損耗，「身疼痛」，讀《傷寒論》的人會想到麻黃湯、真武湯、附子湯、當歸四逆湯…一大堆湯也會身疼痛，這主證還能用嗎？

我覺得學仲景方，要會「消去法」，就是身體發完汗會覺得疼痛這個狀況，有幾個方跟這方很容易混雜，比如說麻黃湯證也會身疼痛，可是麻黃湯證的身疼痛是「脈浮緊而有惡寒」，而不是「脈沉遲」，在少陰篇有一個方附子湯（ 附子湯是真武湯變出來的)，它的效果有點像灸關元，張仲景說：「附子湯跟灸關元二擇一。」，人覺得背上發冷，因為灸了關元，命門火夠了陽氣上來，背就不會冷了。治療背上發冷的附子湯，另外有一個主證是「身體疼痛，脈是沉的」，跟【7.31】簡直是分不出來，唯一分得出來是附子湯多了三個字「手足寒」，如果「身疼痛。脈沉遲者」加「手腳冰冷。」，這證狀是附子湯，而不是桂枝去芍藥加人參生薑湯（亦稱桂枝新加湯，桂枝湯再新改一個版本，長沙古本稱桂枝去芍藥加生薑一兩人參三兩新加湯，宋本跟桂林古本的方是不同的，不但不去芍藥還加芍藥，宋本是用芍藥四兩，宋本是桂枝加芍藥生薑各一兩人參三兩新加湯)，所以如果是麻黃湯的身疼痛，是因為寒氣鑽進來，中國人說不通則痛，有寒氣鑽進來了，所以氣血運行不動，就痛了，如果是附子湯，就是身體這裏那裏都很冷，所以全身都疼痛，桂枝新加湯或附子湯都是很有機會用在女人月經時不舒服的方子，比如說月經來的時候，如果「身疼痛。脈沉遲者。」是很容易用桂枝新加湯的，月經來的時候，是容易「手腳冰冷。身疼痛。脈沉遲者。」的，就用附子湯，也有人月經來時，嘴唇乾燥，手心發熱，是溫經湯，這是月經不舒服時，就有很多的主證，可以用到《傷寒論》的方。桂枝新加湯跟附子湯的辨證點只相差「手腳冰冷」，這兩個方劑，常常產後或月經後會用到。


18.桂枝新加湯的脈沉遲及人參選用的種類
血管裏是營氣外面是衛氣，一個人發汗後，也沒什麼其它大病，為什麼會脈沉遲而身疼痛，像剛才說乾薑附子湯時，下過之後又發汗，人身體的屋頂掀掉了，只剩下少陰撐，一般發汗後，汗水出去，衛分會變得比較乾燥，因為水流失了，脈沉遲，遲脈在這條不太有意義，因為遲脈每分鐘的跳動次數比較少，但是這一個湯證，其實不是針對遲脈，它的脈其實是緩脈加澀脈，也就是這個說這個脈不一定會跳得比較慢，但是脈把起來有點溫吞吞，這種溫吞吞的脈嚴格稱緩脈，動得那麼不流利，有澀脈的感覺，遲脈會有緩脈跟澀脈的調子，手感上來講，就會覺得跳得有點拖泥帶水，所以總的來講會有遲脈的感覺。

一個人為什麼脈會沉遲？通常這種人是營血之中，營分裏的血或水分不夠，發汗之後傷了津液，所以營分要供應衛分津液的能力，還沒有恢復，衛分的津液要從哪裏來？從營血來，營血的津液從脾胃吸收，所以當營血的津液不夠時，太陽表的衛分就跟脾胃求救，幫身體吸收水的是脾臟，幫身體排出水的是腎臟，當然是要向脾臟叫救命，當向脾臟求救時，脈就沉遲，這是屬於太陰病的脈像，另外一方面，脈沉遲是表示營血的營分太寒或津液不夠的現象。

為什麼津液不夠，身體會痛？
人體表面看不見的能量的大河流稱之為經絡或經脈，但是經絡經脈以外的地方，人體就沒有生命能在流動了嗎？其實還是有，這些比較分支小的生命能，中醫書裏稱孫絡（音遜絡)，就是低一級的小分絡，在這裏本來是有很多的能量在流動，而人體的氣的流動是需要水當它的媒體，所以人體的氣跟水是很難分開的東西，當營分不能供應足夠的水分時，孫絡流動就會不通，這不通就跟摔跤瘀青的地方，或長膿包發炎的地方會痛一樣，因為氣血被淤塞住了，都是不通則痛。

這個病是告訴我們要如何讓營分能夠把津液補充到衛分，這是一個最需要做的事情，所以前面的乾薑附子湯是如何補充衛分的陽氣，而桂枝新加湯是補充衛分的津液，因為要從營分把津液送過去，所以是以桂枝湯當底子，從太陰開太陽的路子，所以不用乾薑附子湯，乾薑附子湯送不了津液過去，但桂枝湯要送津液，要加補充津液的藥，加了人參（張仲景津液不足就用人參)，這個證狀比較有效應該是西洋參，不然就用東洋參，黨參效果差一點，紅參就沒用，粉光或東洋參是人參中比較能補充津液的，一般比較不用那麼計較，黨參也可以，加兩倍，但生薑要加多，因為桂枝能夠攜帶的藥性是在營分也就是脈管之中流動，用生薑才能分叉出去，在桂枝湯的結構加了人參去補充津液了，接下來要開津液能夠到衛分，所以生薑要多一點，才能開出去，其它的芍藥甘草大棗的作用是一樣的，這裏宋本是芍藥加成四兩，而桂林本芍藥不放，這個差別，並不會造成藥性的太大影響，因為各有意義。

桂林版不加芍藥的意義，因為桂枝往外開，芍藥往裏收，這是基本結構，如果桂枝往外開時，已經背負了人參，芍藥就不需要那麼多，人參是一個跑得很慢的藥，桂枝扛了三袋水，根本不需要芍要來收它，而且桂枝向外衝的力道，由於生薑加量了，都會分消掉了，它還沒走到底，旁邊就已經漏光了（就像有條穿孔的水管)，所以桂枝到最後也沒什麼衝力，不需要芍藥來收它，因為桂枝已經擔負了人參的重量，又有生薑來分消它，所以桂枝的衝力，不用芍藥來收它，這是直接以補充衛分的津液所需要的。

宋本芍藥加到四兩也OK，因為加了芍藥也不會完全讓這藥沒效，只是加了芍藥（芍藥能把靜脈血收回來，芍藥讓血回到肝臟來養血)，加了芍藥的版本，就很適合用在女人月經之後或生產後的「身疼痛。脈沉遲。」，但手腳冰冷是附子湯，以這樣的前提來看待它，如果新加湯證是發生在月經之後或生產後，因為產後如果受點風寒，有可能會變成這個證，因為當月經之後或生產後，會有血虛的狀況，血虛的狀況，會讓血沒有辦法提供足夠的津液，所以要用芍藥加強養血的效果，這是對的，所以月經之後或生產後的新加湯證，通常是加芍藥。

而一般的感冒的辨證點，如果辨出是新加湯證，可以用不加芍藥的版本。一個人營血不足，津液太少，不可以加地黃來滋陰，因為加了地黃（地黃是連麻黃都可以束住的藥)生薑就出不來了，所以不是滋陰藥都可以用，只是要把一點點的血中之水開到衛分，張仲景就做了一個桂枝新加湯，像這樣細微的醫術，看《傷寒論》會讓人驚訝，處理人體處理到這樣，這是蠻驚人的。


19.桂枝新加湯的相反方澤瀉湯，治療血中水太多
還有跟新加方相反的方，因為這方子是在說如果血管裏面的水太少，人會有「身疼痛。脈沉遲」的狀況，它要告訴我們的是，如果要補充衛分的水分，最好走營分補充過去，是走桂枝湯的路線，而不是走乾薑附子湯的路線，因為走不通。

另外這個方子在治療衛分得不到營分的水、津液的供應，另外一個跟它相反的狀況，如果一個人的營分裏面水太多，如果一個人的血管裏水分太多，這個人會坐在椅子上看天花板，會覺得天花板在轉，這是澤瀉湯證，從這裏就可以知道張仲景在另外一這個方的對頭，是澤瀉湯，（澤瀉湯是把血液裏面多餘的水拔掉)，這些用藥相反的地方，張仲景書中寫的很過癮，為什麼不是伏苓、豬苓？因為澤瀉是去血中之水，伏苓、豬苓是用陽氣引導水份，澤瀉是從已經是液體的血之中，把不要的水再抓出來。

看到張仲景這樣的教醫術，實在是很幸運的事，張仲景教水循環，就一點一滴很細的告訴你，張仲景完成的人體結構學是一個非常難完成的東西，西醫的人體結構是比較容易看到，因為只要把人剖開就可以看到，張仲景完成的人體結構學，很多氣的運化等，都是形而上的東西，他要告訴你的人體結構，你也可以不相信，所以他必須把每個人體結構學的看法上面，會有什麼證狀，而另外一個角度來看，會有什麼證狀，對比來看，讓你可以互相反證，知道這種人體結構真的存在，又另外告訴你，用什麼方劑來治療，證明人體結構真的存在，但都不是肉眼看得到的東西，所以張仲景可以說是採取反覆「唯物辯證」的方式，讓我們這些沒有開天眼的凡人，也能看到靈能者看到的人體，《傷寒論》學久了，腦海會有靈魂是怎麼樣的畫面，雖然沒有靈能，但可以抓住非五官世界的存在，我覺得學習《傷寒論》，不只醫病那麼簡單，對於活在這世界的感覺，會有一定程度的影響。

〔整理者／家庭主婦Ａ〕

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－－－－－－－－－－－JT伤寒金柜方论.本草学研究---桂林本7-22至7-31条【含...】字数超限


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                                                                               〔摘自《伤寒杂病论》慢慢教2008/02/17第二十二讲〕
                                                                                                             http://zaru.pixnet。net/blog/post/27838178

1. 桂枝汤的走法
重新讲回桂枝汤调荣卫（或营卫)的过程。
桂枝汤是最早讲的汤剂，桂枝汤的基本结构，桂枝汤方子的走法，很像从人体的太阴区块开到太阳区块去，就是足太阴脾经跟足太阳膀胱经，桂枝汤的药性，当被人体吸收时，是最先从脾胃被吸收，脾吸收后的东西，先被送到心臟，桂枝汤里的桂枝，可以从心臟里沿著动脉的血管走出来，（桂枝本身是一种袪风的植物，中国的本草证明，如果把肉桂的树枝做成钉子，钉到别的树木，别的树木就会死掉，木之气就是勾芒之气，也是风之气，所以桂枝能够把风气解掉)，如果桂枝不用药去引导它，它就会在血管里面，这样的话，桂枝汤证是卫分受风，血管里走的是营气，血管、脉管里是营气，血管、脉管外才是卫气，要把桂枝袪风的效果带到卫分来，就必须加上生薑，（因為生薑是一个在地底下长，每一个分叉都很接近直角，是会分叉能量的植物，所以中国古时就说，孕妇如果吃太多生薑，生出来的小孩手指头会多一个，因為能量会分叉掉)，这样的方法，让桂枝的药性被生薑分叉，才能走到卫分去袪风。

桂枝把血液往外打，芍药就把血液往里面收，芍药能放鬆平滑肌，平滑肌一放鬆，这地方的静脉就会放鬆，平滑肌是构成内臟的肌肉，就会把静脉血拉回来，芍药把血收在身体中间的部份来养血。

生薑这种让桂枝能量能够更分叉走到更外面的药物，跟生薑相反的药就是大枣，也就是在桂枝汤的调节，可以看出来生薑．大枣的药性。

人体接受药物跟食物，好像味道愈浓厚，会比较走进里面，走进下面，味道比较辛辣、粗糙，会比较走到外面，所以有些药物是往外往阳的方面走，有的药物往里面往阴的方向走，生薑吃起来真的要比桂枝辣，能够把桂枝的药性更往外推一点，这是一点，可是桂枝汤有一个跟生薑相反的药物，就是大枣，生薑是一种袪赶水气的药，可是大枣是保住水气的药，中国本草学家就会说：「大枣是榨不出汁的。」，大枣的特徵是它的木头需要很多锋锐之气，大枣在结果之前，喜欢人家拿铁斧头去砍，它就会长得很好，枣树也是有刺的，代表它的锋锐之气，可是它得到了锋锐之气，它的木头长得非常纹理细緻，就好像锋锐之气在枣树都会化為阴柔的感觉，像这样的果子，如果吃进肚子里，就会把身体内比较粗糙的气，变為比较阴柔，就会愈往营分，往阴的方向走，不往阳的方向走，所以大枣可以导引、补入身体的营分里，神农本草经说：「大枣主十二经。」，走在「经络」里的是营气，是比较细緻的气，而比较粗糙的气，会走经络外，形成卫气，所以「大枣入营，生薑出卫」，这是桂枝汤桂枝跟芍药的循环之外的一个营卫的循环，由大枣跟生薑完成。像「大枣入营，生薑出卫」的药性，在张仲景的著作会看得非常清楚。

可是如果是看一般时方的本草书，就说比较后期的本草书，也有很多时方的理论在里面，因為时方理论的本草，是看它的归经，现在的《本草备要》，一开始都说这药走什麼经，可是生薑的药性跟大枣的药性其实不太能用归经来看，所以如果读什麼本草备要，或者一些时方的医家註解张仲景的书，往往会看到生薑大枣的走法会让人觉得很混乱，比如一般如果看《医宗金鑑》的《伤寒论》的註解，会觉得袪风的就是桂枝，桂枝就可以治到卫气这边来，其实光靠桂枝是不太能够走到卫气，不能完成这个动作，必需要有生薑。关於经方内药物的逻辑，有时会被后来很多的理论伤害。


2.【7.22】的说明
【7.22】病人常自汗出者。此為荣气和。卫气不谐也。所以然者。荣行脉中。卫行脉外。卫气不共荣气谐和故也。复发其汗则愈。宜桂枝汤。

【7.22】、【7.23】日本康平本的《伤寒论》，它的【7.23】是比【7.22】低一格的，也就是在唐朝的传本是【7.23】有点是【7.22】的註解文，所以也可以从这角度来看它。

【7.22】、【7.23】是谈莫名的出汗、发热，之前太阳篇关於出汗的方，比如说桂枝加附子汤，桂枝加附子汤是患者的卫气已经太虚了，所以汗水不能收住，汗水就一直流，愈流这患者就觉得愈累，而且汗好像不会停，这是表阳虚的桂枝加附子汤证，要用桂枝汤走营卫，然后用附子补阳气。


3.卫气的四个管道
现在的【7.22】不是桂枝加附子汤证，要会分辨，这条是说有种患者「病人常自汗出者」，就是这种患者常常莫名其妙会流一身汗，这患者的状态是「此為荣气和。卫气不谐也。所以然者。荣行脉中。卫行脉外。卫气不共荣气谐和故也。」这个地方是说血管里面、经络里面走的气是比较细緻的荣气，血管外面、经络外面，从肌肉到皮肤外是在外面保卫我们的卫气，张仲景的太阳篇是很关系到荣卫二气的，卫气在人的身体有四个源头，其中一个是六经传变说：「卫气是比较属於足太阳膀胱经的运气区块。」，足太阳膀胱经如何有卫气？它比较受肾臟命门之火，把身体的水气烧热了，然后从背部上来，然后由头顶下来，气烧上来时，形成人体的大气层，保卫身体不被外来的侵袭，这是其中一个源头。

另外，因為卫气分布到人体的表面，保护身体，人体的表面刚好是皮肤，是属肺，所以卫气跟肺气一定是在一起的，所以卫气有另一个源头是肺，胸中大气。

还有人的身体，水气从后面直接上来，这是一条路，但其实不只这条路，还有所谓分叉在身体侧面上来的三焦之气，三焦之气比较像是沿著身体的淋巴系统上来，三焦之气也会汇聚到胸中，变中胸中大气的一部分，所以三焦之气也是支援卫气的。

另外桂枝汤所走的源头，是从脾出来，从太阴到太阳这一条，脾吸收了营养、能量，会从心臟输布到血管里面，再从血管里面，分布到血管外面，也就是从荣气分化到成卫气的管道，桂枝汤所走的就是从荣气分化到卫气的管道，当然桂枝汤证的受风邪，（伤到卫气的方法很多，可能是伤到后脑勺进来直接打到膀胱经上，也可能天气太冷皮肤受寒)，基本上这些都是伤到卫气。

虽然卫气有这四个源头，桂枝汤选择了从太阴脾出来到太阳脾表面这一管道，因為桂枝汤证是走这个管道，所以对这个证状会有意义，这个证状张仲景解释，他说：人的卫气如果很虚，人体就会很容易出汗，如果是桂枝加附子汤证，患者就是阳虚得很厉害，这患者汗出就不会停，可是这一条讲的出汗，是有些人很容易出汗，但流完就停了，先决条件是这人没什麼其它的毛病，没什麼阴阳两虚，其它的问题都先没有。

这个辨证点有点难度，因為患者说好会流汗，到底是桂枝加附子汤证，还是桂枝汤？其实「很会出汗」这句话很曖昧，要问患者：「出汗容不容易停？」，如果汗出了不容易停，比较可能是桂枝加附子汤证的虚汗，还有要问患者：「出汗后人会不会累？」，因為桂枝加附子汤证的虚汗，是愈流人会愈累，而这条荣卫不和的出汗，是当人的卫气变虚了，能量不够，身体开始觉得可以放水份出去，（能量很够，身体就会想留住水份)，就会一直出汗，可是这患者张仲景说是因「此為荣气和。卫气不谐也。」，就是经脉里的荣气其实是很OK的，可是外面的卫气跟不上荣气的水平，好像荣气走到卫气的这条路，有点塞住，所以卫气在外面愈来愈虚损，虚损到某一程度，就变成在冒汗了，可是到底来说，这人的荣气并不虚，卫气虚到某一程度后，荣气还是会拔出来支援卫气，只是慢了一两个鐘头而已，所以汗还是会停，但是每次在卫气需要荣气时，荣气不能在第一时间供应得上，这样的状况下，患者就会莫名其妙的留一身汗，然后也没什麼特别的感觉，这样的状况还蛮容易遇到的，像这样的医案，在一开始发医案时，就有发了，回家看桂枝汤的医案，就有处理。

对这样的状况，张仲景就说：「复发其汗则愈。」，再用桂枝汤发一次汗，因為桂枝汤是调和荣卫的方，能够荣气分布到卫气的管道疏通一次，因為患者本来就不是有什麼大病，一旦疏通了，人就舒服了。

调和荣卫也可以调和阴阳，就像之前桂枝汤的医案，就有好几个医案是有位患者左半边会出汗，右半边不会出汗，就是身体的阴阳不通，也是用桂枝汤来解决。

治阴阳不通只是桂枝汤的一个面相，治阴阳隔绝的还有厥阴篇的当归四逆汤、乌梅丸。


4.【7.23】的说明、桂枝汤可以袪散风邪、调和荣卫、袪低烧、治出汗
【7.23】病人臟无它病。时发热自汗出而不愈者。此卫气不和也。先其时发汗则愈。宜桂枝汤。

「病人臟无它病。」，出汗有很多的可能性，有些出汗，不是属於这个状况，要分得出来，比如说，一位男患者，一直出大汗，心情很烦燥，口很渴，脉还很洪大，这个出大汗，是阳明热，是白虎加人参汤证，已经不属於桂枝汤的范围。或者有人是因為太过於阴虚，所以患者晚上睡著了，会出一身大汗，这是阴虚的汗，要治疗阴虚。所以先决条件下，要知道患者有否其它的毛病，这是第一个条件。

然后「时发热自汗出而不愈者。」，患者常常会发烧，会出一身汗，好像这个状况都不会延续下去，也没什麼好转，动不动就这样，「此卫气不和也。」，这是因為卫气没法的到足够的能量，张仲景在用这个汤时，就带给大家一个用药的诀窍，「先其时发汗则愈。」，如果这个身体的发热发汗状态，是没有可以预测的时间，这就算了，可是有些患者就是下午两点时，特别会发生，张仲景就说：「下午两点时会出一身汗，代表12点到1点之间，荣气供应的管道就已经供应不上了，所以就早一两个鐘头吃桂枝汤，把这条路打通，让它供应得上，荣气跟卫气就可以调和的很好了。」，所以如果可以找到出汗或发热的时机，用这药就记得要出汗或发热之前，使用它，这样荣气跟卫气就可以做好朋友。在卫气最需要荣气时，供应荣气。

这个地方有自汗出的证状，【7.23】也有发热的证状，所以桂枝汤在临床上也常被用来治疗低烧，因為有些人的身体平常体温就常超过37.5度左右，并没有什麼大病，这个其实就是卫气不能跟上荣气的调和度的一个状况，不像是真正的感冒的生病，但还是要注意，前提是病人并没有其它病证，因為比如说气太虚的补中益气汤证，患者会气虚发热，又比如血太虚的当归补血汤证，病患会血虚发热，并不是每一种的发热都是桂枝汤来处理，补中益气汤会有补中益气汤抓主证的方法，就是比较寸口的大小，当归补血汤证就把左手的关脉，看肝的血虚不虚，这些是抓主证的方法，把所有其它的病都排除，就觉得这人好像没有病，就是脉象看起来都没有其它的病，而莫名其妙的有发热，有出汗的状况，可以用桂枝汤。

我一个朋友是没事很容易出一身汗的人，也没有很虚损，我就请他吃5、6g的桂枝汤，喝热开水，发一身汗，就只发一次就好很多了，但是就算是没有好转，反正桂枝汤也吃不死人，发一次还没好，就知道是桂枝加附子汤证，蛮好调整。这两条用药上没有太大的难度。桂枝汤不止是袪散风邪，也有调和营卫的功用，还可以治疗出汗，或没有其它病证的低烧。


5. 【7.24】的说明，及衄（流鼻血)跟【7.15】的分别
【7.24】伤寒。脉浮紧。不发汗。因致衄者。麻黄汤主之。

「伤寒。脉浮紧。」是比较偏麻黄汤证，脉浮紧不是麻黄汤证就是大青龙汤证，前面（【7.15】太阳病。脉浮紧。无汗。发热。身疼痛。八九日不解。表证仍在。此当发其汗。服药已。微除。其人发烦。目瞑。剧者必衄。衄乃解。所以然者。阳气重故也。麻黄汤主之。)讲的麻黄汤证跟这里好像有点矛盾，【7.15】说如果得麻黄汤证，自己可以流出鼻血来，麻黄汤证就会解掉，可是这里是讲说：「脉浮紧的状况，应该用麻黄汤给它发汗，却没有如此做，而流出鼻血来，这样就要再吃麻黄汤。」

也就是说【7.15】是说如果患者的麻黄汤证透过流鼻血有解掉，这是最好，【7.15】也有说，如果它是麻黄汤证，吃了药也有可能是不发汗而流鼻血的，这两者的流鼻血意思是一样的，就是寒气直接被从血分逼出来，这样也就可以了，因為麻黄汤证的寒气是会比较凝聚在营分、血分，所以可以从血分出来。

但还有一个情况是这里（【7.24】)讲的，就是虽然流出鼻血了，可是【7.15】有补一句话「阳气重故也」，就是身体里面的抗病机能还算强，能量还够，就能顺利的把寒邪逼出来。可是有时的麻黄汤证，是鼻血己流出来了，可是身体没有足够的能量把寒邪之气逼出来，所以要再给他吃一次麻黄汤，帮助他邪气能够排除乾净，【7.24】日常生活可能比较用不到，因為很少人感冒到喷鼻血的，但是这条可以反过来看，比如说大塚敬节有一个医案，他曾医过一个15岁的少年，这个男孩子动輒就流鼻血，一直没医好，刚好变成麻黄汤证，他就给这患者吃了麻黄汤，治好感冒了，这小孩再也不流鼻血了，有的时身体会莫名流鼻血的体质，是因為身体里面有寒邪，没有能量把寒邪赶走，可是身体一直想把寒邪逼走，可是逼不乾净，就会形成惯性的流鼻血，如果能够观察到这个现象，用一次麻黄汤，甚至用桂枝汤都可以，如果把寒邪逼出来，往往患者流鼻血的习惯就会消失。

上次讲麻黄汤跟流鼻血，有讲到中风，讲到脑溢血為什麼要用麻黄剂来治疗，如果不能用麻黄剂把身体里重的寒邪拔掉，身体的代偿反应就是会一直出血，这样脑子就会压坏，因為脑溢血如果只爆一次的话，没有继续出血，把寒邪赶走，这些血液，脑子会自已吸收掉，可是如果一直出血，会压到延脑，人就死掉了，所以这种出血跟寒邪的关系，要了解。

小孩如果偶而流一次鼻血，是受了寒气，那没关系，因為自已衄解，如果是常态性的话，就要注意，如果是寒邪流鼻血，通常会有个特徵，就是流鼻血之前，额头这个地方会有点头痛，鼻血流出来了后，这头痛会缓解，大塚敬节医案的少年就会头痛，鼻血流出来后，会比较舒服一点。一般太阳伤寒伤风的头痛，不会集中在额头这里，比较可能是在头旁边、上面，或是后脑勺，可是麻黄汤的这个衄解，头痛常常会在这里，因為它等於是太阳膀胱经走到这边，传到内迎香，让鼻血流出来，邪气的聚集到鼻子上面，太阳病如果走到流鼻血这一关，它的头痛会让人跟阳明病很难分，因為阳明病的头痛也是痛在这里，这时候的辨证点，可能要以鼻血、恶寒、脉浮来抓。


6. 【7.25】：六、七日不大便，发烧、头痛，要再视其小便是否為茶褐色，才能给承气汤。
【7.25】伤寒。不大便六。七日。头痛有热者。与承气汤。其小便清者。知不在里。仍在表也。当须发汗。宜桂枝汤。

【7.25】是延续上一堂课，张仲景一直强调一些事情，张仲景一直在告诉他的读者，下法不要太急著用，也就是在那个时代，很可能张仲景以外的其它医生，都不管三七二十一，就泻药先开下去，把很多人都医坏。所以张仲景书里就一直讲：「不要急著用泻药！」

这一条又延续到这种调性，他说：「伤寒。不大便六。七日。头痛有热者。与承气汤。」，阳明病的阳明经证是白虎汤证，发烧、出大汗、会渴、头痛，白虎汤证没有便秘，但阳明经证传的阳明腑证是大肠里面大便乾燥，在里面就有便秘的现象，就会变成发烧、出大汗，没有大便，通常感冒、发烧，又六、七日不大便，有可能是阳明腑证，可是一般如果说是便秘，也有五、六日不大便的说法，一般的便秘患者，不见得是阳明腑实证，只是便秘，这个便秘可能是气血太虚，所以肠胃道的运化很慢，所以就会便秘，所以五、六日不大便，或六、七日不大便，并不能证明这人一定是阳明病的腑实证，并不能证明这患者一定要用承气汤去泻它，有热、发烧这也是一个关键点、观察点，因為阳明病是发高烧，人的身体有热，可是太阳病一样有发烧，比如说桂枝汤证、麻黄汤证也可以发烧到38、39度，太阳病、少阳病、阳明病也可能头痛，头痛其实也不能证明什麼，当然这里也给一个可能性，发烧、又便秘六、七日，又头痛，如果是阳明病的头痛，当然会比较靠近额头这里，可是在这一条里，头痛有否靠近额头，根本没有意义，因為接下来就讲衄解之后头就会痛这里，所以在这一条，头痛没有太大的意义，在这样的情况下，如果你是一个汉朝人，无论是一般的市面上的开业医生，或者是张仲景，看到一个患者，发烧六、七日，也不大便了，会不会觉得「可以用承气汤下下看」，会觉得大便会烧乾，赶快通掉比较好──多多少少会有这样的思考。

於是张仲景為用下泻药，再下一个条件「小便清者。知不在里。仍在表也。当须发汗。宜桂枝汤。」，这句是说，如果真得到了可以用承气汤的状况，患者的肠子一定是非常燥热的，当肠子燥热又有邪气陷在里面，小便一定会变成茶褐色，意即当里热很重时，小便会特别的顏色浓，（有时上厕所小便的顏色变浓，是表示身体有里热)，至少要在小便这事再做一次判断，才能决定是不是要用承气汤，如果小便顏色很淡、很透明，就要知道不大便这事，不是阳明病的事，而是有两个可能：一个是太阳表证，（会让身体的能量都到身体表面来对抗，就没什麼能量做消化的工作，所以消化机能就会变得很弱，肠胃就会停摆，这是患病的过程，会发生的事情)，另外一个可能是伤风、伤寒，风气、寒气进到肠子道，也是会引发不通畅，就是邪气会进来，所以有人说是受风秘。

不管如何说都可以，主要是知道，既使是这样的状况，六、七日不太便，头痛、发烧，如果小便是乾乾净的，它非常可能还是在太阳表证。


7.患者已六、七日不大便了，如果不是承气汤证，津液一定很乾燥，所以用桂枝汤，不用麻黄汤。
这个地方跟前面几堂课谈的逆流挽舟法，是讲一样的东西，就像前面讲葛根汤跟葛根芩连汤时，讲到有些患者狂拉肚子，拉出来的东西又热又臭，可是这狂拉肚子其实是身体的表邪未解，造成身体有这样的变化，先把肚子的邪气拉到表去发掉才会好。

这里也是一样，这人的大便未下来，也是因為有表邪，所以肠胃道不能运行，一样要把表邪拉出去砍，所以「当须发汗。宜桂枝汤。」，宋本是「当须发汗。若头痛者。必衄。宜桂枝汤。」就是头痛的人一定会流鼻血，（本来，我是想说，读桂林本比较合情理，因為头痛者必衄这件事，可能是一个比较罕见的现象，虽然到现在，还不能确定桂林古本的真假，但是桂林古本改掉宋本很多不合理的地方，所以也有人传说桂林本是张仲景的第十二版教材，宋本是第七版，经过修订，有此一说而已，我是觉得，如果张仲景的教材编到第十二版，是非常可能把「若头痛者。必衄。」拿掉，可能张仲景一开始遇到一个流鼻血的，后来又发现有些患者不会流鼻血，所以这件事没什麼必然性，所以就拿掉──我是胡掰的)，从这里，看到几点，如果保留了宋本的《伤寒论》的这句话，就会反过来形成一个疑问，就是：「感冒时流鼻血，要用麻黄汤，因為麻黄汤直接作用到营分比较多，这样比较对得到营分中的寒邪，為什麼在这个情况下，又用要桂枝汤？」

首先，要回头看宋本「若头痛者。必衄。」的意义：如果这患者是阳明腑实证，小便是茶褐色的，当然他的头痛是会痛在眉心这边，可是如果不是阳明腑实证，而他的头痛痛在这边，代表这头痛是太阳经要从衄解的头痛，同样看起来是阳明病的头痛，它会多了一个痛到后来会有鼻血出来，鼻血一出来就让人看出来「这是太阳经，不是阳明经」，也就是阳明经的头痛是不会动到鼻血的，可是太阳经要祛除寒邪时，是会动到鼻血。等於是「若头痛者。必衄。」这件事是在标示虽然他的头痛是痛在阳明痛的地方，可是出来是鼻血，所以代表是太阳的，是这样在辨证。

但是这个拿掉也好，因為并不是这样的患者，人人都要喷鼻血给你看，所以这句话有时候也是蛮邪的，等不到鼻血怎麼办？当然不是阳明腑实，可是如果你时常会头痛流鼻血，理论上要用麻黄汤把血分的寒气开出来，可是在这个地方，為什麼退一步用桂枝汤？当然，要祛逐太阳经的风邪，用麻黄汤跟桂枝汤来说，桂枝汤的袪寒邪的力道比较弱，桂枝汤比较能作用在风伤卫的状况，寒伤营是比较用麻黄汤，可是在这里不得不用桂枝汤的理由，是因為这人已经便秘了六、七日，如果这患者的便秘不是需要用承气汤的阳明腑实证，代表这患者的肠道比较没有津液，比较乾，当患者的肠道比较乾，桂枝汤的入营出卫的药味是平衡的，桂枝汤用了后，会使这患者不会被抽乾。麻黄汤是一个非常专注在营分，然后把营气逼出来变成汗的一种药，所以用了麻黄汤一定会对营气伤得比较多，营气伤得比较多，这人的血跟津液就会比较少，已经在便秘的人，就不一定禁的起麻黄汤再伤血至这件事，这个前提下，就要把麻黄汤换成桂枝汤，这条在临床上的指标，麻黄汤是取汗於营，桂枝汤是取汗於卫，像同学就问我：「我的小孩有流鼻血的现象，可以吃麻黄汤吗？，我就说：「看大便顺不顺？如果是两三日才大便一次的，用麻黄汤可能会害他大便更不顺，就要做一些调节。」，这也是用麻黄汤要退一步，调节成桂枝汤的状况。
－－－－－－－－－－－8.【7.26】：伤寒用麻黄汤发汗过了一次，如果半日后又发作，第二次发汗，要用桂枝汤，忌用麻黄汤，以防脱阳。
【7.26】伤寒。发汗已解。半日许复烦。脉浮紧者。可更发汗。宜桂枝汤。

张仲景书里如果写发汗，通常是指麻黄汤证或者用麻黄汤之类的药，因為桂枝汤比较是解肌，不是说发汗，但这不是那麼严格，有时，麻黄汤证用麻黄汤发一次汗，觉得身体舒服很多了，但是感冒这种邪气有的时候不是一次袪赶可以完全好的，发汗发太少也不乾净，发汗发太多可能汗孔太开，邪气又回来一点，这一点残留的邪气，在几个鐘头后又开始重新繁殖漫延，同种邪气又开始坐大，所有的证状又回来，当正气觉得邪气在纠缠不清，患者会有烦的感觉，另外会变回有表邪的脉，变得浮紧，这里的脉浮紧，宋本写「脉浮数」（数，脉跳得很快)，脉浮紧和脉浮数，都是有意义的，因為病邪在漫延时，脉会跳得比较快，病如有传的话，这患者会比较烦，脉会比较快，（所以脉变得数，是病在扩展状态，身体会有的反应)，而浮脉紧是标示病邪又回到麻黄汤证的寒邪状态，它虽然回复到原来的证状，可是张仲景给了一个叮嚀，就是如果要同样麻黄汤证，要再发汗时，请不要再用麻黄汤了，因為用麻黄汤是因為汗孔都封死了，用麻黄汤打开出汗的管道，如果半天之前已经用麻黄汤开过汗孔一遍了，可以第二次证状还是相同，汗孔还是闭的，但是这时汗孔已经被打鬆了，即使这患者是无汗，第二次发汗用桂枝汤就可以，不要用麻黄汤，如果再用麻黄汤，这患者的汗孔没有束得那麼紧，就会脱阳，这条叮嚀：如果用过一次麻黄一族的发汗剂，第二次再发汗时，就不要再用麻黄剂，用桂枝汤，上次还没讲这条时，助教感冒打电话给我，问我要再用第二次麻黄汤吗？我想：糟糕了，教助教的班要害死人了！赶快问助教尺脉有否虚？先吃小建中补好，补好再用桂枝汤发就好了，后来助教就用桂枝汤发好了，其实第二发不要用麻黄，麻黄会让人变虚，所以顾护人的正气是很重要的。

见到邪气，并不是把邪气赶走就好了，要紧是这人本身的生命能、元气是否能够保护在很好的状态，所以在这条写什麼，都不用记得太清楚，至少记得：如果得到这种汗孔没有开的这种麻黄汤类的病，第一发可以用麻黄，第二发就不要再用麻黄了，麻黄汤要用的时候要小心。


9.【7.27】阴阳自和
【7.27】凡病若发汗。若吐。若下。若亡血。亡津液。阴阳自和者。必自愈。

【7.27】、【7.28】这两条都是在讲「勿治」的学问。「勿治」就是不要加以干涉，【7.27】说在治疗一个病人时，可能用过发汗法、吐法、下法、也可能这患者有失血，比如说这患者可能刚好是產后，或是刚流过鼻血，或是亡津液，就是当用了下法了或其它的方法，大汗都会伤津液，病患在治疗时受到这些损害，现在把病治得差不多了，可是病人这些治疗过程的疮伤，要不要处理？

「阴阳自和者。必自愈」，也就是说，患者身上的病邪已经离开了，比如说可能用麻黄汤发了大汗，但虽然这患者被发得很虚，津液也没有了，至少他邪气已经赶走，就要去看他是不是身体真的已经可以不用处理，稍微把一下脉，看患者是不是已经阴阳自和，（阴阳自和有很多讲法，如果用脉象来说，就要把一把，如果同学平常有在把脉，把脉就不会这麼困难，如果脉象已经回复到以前的状况，就OK，如果上焦脉（寸脉)和下焦脉（尺脉)是跳得完全不一样的，或是左手跳法跟右手跳法是完全不一样的形状，大小、强弱都差很多，寸关尺都差很多，左手跟右手差别太大，代表身体的阳跟阴是不和的)，这样可能要有一些挽救的措施，如果把到的脉，三部，浮中沉，左右手都有一个同样的调子，身体的每一个部份都有一个共同的感觉，这个臟跟那个臟都有一个共同的调子，代表身体有一个正常的能量发动了，如果是这样，就算身体有什麼损伤，也不用理它，让患者喝点稀饭，多休息，让身体的运作帮患者复原。

阴阳自和还有一个讲法，摸患者的皮肤，是有一点湿润的感觉，不是出汗，不是乾乾地，因為人如果阴阳不调和，皮肤是会乾乾的，皮肤有些湿润的感觉，嘴巴没有很渴，因為生病之后，多多少少会有点渴，但是没有渴到很烦燥的感觉，可以问病患，如果吞口水，还有口水吗？患者说：「还好」，有口水就有气可以上得来，所以嘴巴还有口水，皮肤还能湿润，这也是阴阳自和的象徵，张仲景為什麼要这样讲？因為【7.27】、【7.28】讲的都是很一样的。


10. 【7.27】、【7.28】：不要医疗过当。
【7.28】大汗之后。复下之。小便不利者。亡津液故也。勿治之。久久小便必自利。

「大汗之后。复下之」，大汗之后，又用了下法，但这里不是医坏，因為有的时候表邪用发汗法，有些表邪转到里面，变成阳明腑证，所以要用下法，这是一连串，不是误治，但是即使不是误治，病人又出了一身大汗，又狂拉，津液一定是受损很多，身体的水份一定不够，经过了这麼多的疗癒的过程，如果病人跟你讲：「我好久都没有尿了？」，你应该认為这是天经地义的事，因為他已经受了很多的损伤了，所以要等到身体自我疗癒的机能回来，肠胃重新地吸收水份，再慢慢地產生津液，再转输到津液该去的地方，然后再有尿，这是理所当然的。

张仲景就说：「如果这样的疗癒过程之后，患者尿不太出，这是津液跑掉太多了，亡津液故也。勿治之。久久小便必自利。」，就是不要理它，不要做什麼干涉，等等看，小便就会回来了。宋本「久久小便必自利。」是写「后小便利者」，就是以致於后来小便回来了，病就好了。

【7.27】、【7.28】是身為医者很容易鸡婆的地方，比如说医一个病人，医到感冒快差不多了，折腾了两天总算差不多了，患者说：「我尿不出来。」，你就心想「又有可以开药的机会了」，就给患者吃利尿的药，这会害死人，因為患者已经损伤两次了，再利尿一次，就是第三次了，病就很难好了，很惨。所以张仲景在提醒医生不可以多事到破坏到人体自然的疗癒的机能，比如之前看到这患者又发汗又拉肚子，患者已经很虚了，如果再让处於自我疗癒的阶段的病人，你觉得他血虚、阴虚，所以补血滋阴：地黄、石槲、麦门冬、生地黄、玉竹、西洋参都下去，这样子病人不会得到滋养。

因為身体恢复运作，微微的阳气要走通全身，达到疗癒的效果，这时候很怕阴药把这微微的阳气浇息掉，这时候如果滋阴，就把身体可以走通的这些能量都纠缠到没有辨法疗癒，这时候如果因為之前损耗了津液，而随意的投以滋阴的药，会把病人害死。

在这些片段，在疗癒的过程，必需要沉得住气，不要做过当的治疗，（过当的治疗，就好像西医说的化疗，化疗对人体有很大的损害，同样的，在中医的治疗，也有过当的治疗)，这两条是很有意义，因為这两点，有一天，你的医术比较熟练了，很容易手痒，发生治疗过当，就在这种地方。

我觉得【7.25】、【7.26】、【7.27】、【7.28】这几条，都是第一遍读《伤寒论》，保证读完就忘了，至少我读完第三遍、第四遍，我还觉得有读过，我是觉得我读完就会忘。

南投有一个老医者，从小脾肿大，只有小学毕业，就在家自己读《伤寒论》读了三十年，现在有很严重的绝症的病患他也处理得很好，他身边有一些帮忙他的小姐，也都是他医好癌症的，用一些很普通的方，可以治到大病，医术好得不得了。天底下，只要我们好好的跟《伤寒论》做朋友，做二三十年，总是有益处的。

我觉得读《伤寒论》最有趣的部份，是即使读到现在最无聊的条文，也会觉得自已开药时，自己医术有变好，每读几条，就会进步一点，这是很确实的感觉，当然这是一个慢慢修炼的过程，如果要变成天下万包医的境界，这要跟《伤寒论》做三十年的朋友，因為我不认為我一个教书匠，能帮你们做这件事，因為我自己的学习计划是还要跟《伤寒论》做二十年的朋友，看看医术会怎样。因為我就算很用力教，听了也会忘记，或许有些方没有用到，会忘记它的存在，我觉得它并不艰难，它表达很浅白，问题是我自己读《伤寒论》第一遍、第二遍时，还是处在完全不能上手的状态，所以如果这是同学这是第一遍读《伤寒》，我想不必期待太多，至少多学几条，就有多学几条的好处，家常感冒，总是愈来能愈处理得好，如果因此能跟《伤寒论》变得交情更好，读它二三十年，会有蛮奇妙的经验。


11.【7.29】：误治之后，阴阳两虚，视病人的实际状况，再给予方剂。
【7.29】大下之后。复发汗。其人必振寒。脉微细。所以然者。内外俱虚故。

【7.28】损伤津液的过程，写说「大汗之后。复下之。」，我说这不一定是误治，因為正确的治疗过程，也可能用这样的方法，可是这条是「大下之后。复发汗。」，这样就相当可能是误治的状况，因為感冒都是从表面到里面，通常这种状况是下了之后没好，才发现自己错了，然后才又再发汗，这样子的过程，当然就会让病人的损伤很大，我觉得中药，尤其是《伤寒》的方子，很多方都是有病治病则病受之，没病则人受之，如果是误治的过程，人是会受损比较大的。

当用了下法，又用了汗法，身体不但有津液的损伤，而且身体经过这种莫名其妙的搬运过程，就是本来不应该打这里，打这里，身体状况乱七八糟，不但是津液受损，而且是元气也会受损，当津液跟元气都受损了，「其人必振寒。」，就这患者会虚冷到发抖的感觉，然后「脉微细。」脉就好虚，快把不出来，「所以然者。内外俱虚故。」之所以会变得这麼差，这是因為它的里外都被弄虚了，因為如果是不适当的下法，肠胃都会被打得很虚，再发汗，表面的元气会再虚一次，这样的情况，患者的能量太不够了，所以脉就会很细弱。这条张仲景不给方，其实也蛮有道理，因為这个状况，我们很难说一定给什麼方，因為这个状况用古方的可能性幅度还蛮大的，【6.30】用甘草乾薑汤复其阳，再用芍药甘草汤复其阴，就是当阴阳都弄得很虚时，张仲景提出先救阳再救阴的观念，（这也是经方派变成火神派，先救阳再救阴的原则是存在的。)，可是想想看，像甘草乾薑汤这麼温和的方，它就说喝了之后要过了十二个鐘头，人才会慢慢暖回来，也就是阴阳两虚的人，要救阳也不能一下用太猛的阳药，因為太猛了，这患者一下子被烧乾了，这一条当很多读《伤寒论》的人，会很想当然去连接到后面【7.39】「发汗。病不解。反恶寒者。虚故也。芍药甘草附子汤主之。」，因為很像，当然芍药甘草附子汤的好处是又有芍药，又有附子，很养阴，附子也很能养阳气，可是歷代医家在处理这条，也有人说在阴阳两虚下，芍药甘草汤都还有可能太猛，所以说不定有更温和的调理方式存在。这样的一个状况如果真的出现的话，要用什麼方，大家要有一个考量，因為我觉得等到《伤寒论》上到后来，大概养成一些很奇怪的惯性，四逆汤就用下去了，但是如是连芍药甘草附子汤这样的汤都有人觉得它太猛，四逆汤就有可能不是那麼适合了，所以实际上转成什麼证再观察，至少这样的过程，我们要晓得，不一定是绝对什麼方法是最适合，要看病人的状况，病人的手脚到底有多冰，渴不渴、有没有身体僵硬？有没有抽筋的现象？再决定要用什麼方。如果不是感冒，只是一个人单纯地「比别人怕冷」，那芍药甘草附子汤是首选之方没错。


12. 【7.30】：感冒看过西医，打过点滴、退烧药，再看中医，常见的状况。
【7.30】下之后。复发汗。昼日烦躁不得眠。夜而安静。不呕。不渴。无表证。脉沉而微。身无大热者。乾薑附子汤主之。

汉朝张仲景很头痛的下法这件事，到今天其实退烧针、打点滴，都会有同样的效果，就是让自己的阳气忽然冷掉，让邪气内陷，如果遇到的感冒证状是感冒之后先吃伏冒碇、普拿疼，或者看个西医，打个点滴、退个烧，再跟你说他很难过，你又想收这个烂摊子，让他发汗，最后可能出现【7.30】这个状况。【7.30】证状不复杂，但蛮考功力的。

【7.30】、【7.31】讲营卫互动的关系，这两条在临床上蛮少见到的，但在学习的过程，会给我很大的快感，因為它可以让你看到，张仲景的医学，可以有那麼细，可以在种种的细微变化写到这麼仔细。

【7.30】是以不当治疗作為开头，先用下法，再用汗法，这患者就发生白天很烦躁，不得眠，患者会想说是病人应该多休息，但是翻来翻去，会觉得躺著很难过，这是「烦躁不得眠」，不得眠不一定是要睡不睡得著，而是躺著非常不安稳，而且心情也是非常烦乱，这样的状况。

下过，也发过汗了，理论上感冒也打得差不多了，為什麼在床上会滚来滚去，那麼难过呢？这里小心，不要看到「烦躁」就想到大青龙汤证、白虎汤证，这差太多了。那还有一个奇怪的特徵：到了晚上天黑，就躺得比较平，到了第二天，天亮，又继续烦躁，就是有很明显的昼夜的差别，然后患者脉证是「不呕。不渴。无表证。脉沉而微」，（张仲景的书，口渴常是标示往阳明去的可能性，因為阳明病，无论是白虎汤证，还是承气汤证，人都会很乾渴)，不渴，所以这个烦躁，很可能不是属於阳明，（这些条文，是很实用的，帮人看病时，是要把这些条文，一条一条排除，才能找到到底是什麼病)，因為有的时候，看到这人烦躁，「不呕。不渴。无表证。」，还没等到晚上，就先开药了，但是烦躁时，要先看有没有符合这些条件，如果没有口渴、想吐的感觉，（口渴标示是阳明，想吐一般是少阳，标示的意思是决定这患者有否少阳证，也不是光看呕吐，可以问患者侧面按会不会痛，嘴巴苦不苦，耳朵有否塞塞的，少阳的一整个区块都可以问诊一次，我看陈助教在帮人看病，都会问一些很不相干无聊的问题，每问一个问题，病人都说：「我这没有。你这医生好烂，都说不準。」，这不是说不準，要把这些条件排除掉，问了才知道这条经不用处理)，无表证，（如果这病人还是在太阳区块，风邪寒邪还在人体表面，这个人怕风怕冷脉浮，这些都是太阳病的指标)，现在没有三阳的指标，脉沉而微──因為这地方有一个非常曖昧的标示，因為有人说没有，有人说有，就是【7.30】脉是沉微，【7.31】是沉迟的，一条是脉沉微，一条是脉沉迟，到底标示是什麼？像陈大剂，我觉的他提示这标示还蛮有意义，他说：「脉沉微，或是脉沉迟，六经传变中，脉沉微是少阴病，脉沉迟是太阴病，也就说这病标示出这患者身体的那一个部位很努力要让身体好起来，如果是少阴区块在努力，就是脉沉微，如果是太阴区块在努力，就是脉沉迟。」这是一个说法，而这个说法跟另外一个说法并不衝突。

而「身无大热」，在这一条也是一个很重要的重点，因為这个病证本来是要说「当患者身体被下过，本来邪气还在营卫这些比较表面的地方，被误下了，就邪气就全陷进来了，然后再紧急发汗，原来生病的状态是营卫之气挡著病邪，现在全部被扯进来，再全部被丢出去，身体可能会发生一个状态，营气本来就走在脉管，所以比较没有问题，但是卫气就可能被这个动作打散掉了。」如果卫气被打散，而邪气还没被去乾净，身体处在表面保护身体的卫气非常稀薄的状态，而且这卫气还掺杂邪气，当卫气很虚而且又有邪气掺杂在里面，身体会有烦躁的特徵（教太阳篇时，说人的卫气是白天出来保护我们，到了晚上卫气会收到营气里去休息，得到滋养，第二天才再出来，所以白天容易出汗，跟晚上容易出汗是不同的，白天属卫，晚上属营，所以说要早睡，可以让卫气跑到营气里去休息，如果一个人卫气很弱，又掺杂邪气，白天很弱的卫气想要跟邪气作战，可是打不掉邪气，当正气不能摆脱掉邪气时，人会烦躁)，白天处於卫气的时间，它很努力地工作，想把邪气打掉又打不掉，这患者烦躁的不得了，到了晚上，卫气就收到营气里休息，这样就不打了，就剩下一堆烂摊子，所以晚上就没有特别的感觉。

这个说法它有第一个佐证是它的汤剂，乾薑附子汤的走法，刚好是补到卫气，另外一个佐证是【7.30】存在跟它成对的条文（将来教柴胡汤时，会教到热入血室的问题：【8.24】妇人伤寒发热。经水适来。昼日明了。暮则讝语。如见鬼状者。此為热入血室。无犯胃气及上二焦。必自愈。)，就是《伤寒论》提到一种感冒是女人特有的，女人在月经来的期间，如果感冒，感冒会呈现一种特殊的状况，因為前面讲麻黄汤证，不是都讲如果麻黄汤证可以喷鼻血，就可以把邪气喷出去，感冒就会好，可见身体如果有血要流出去时，是一个可以趁机可以排邪气的机会，所以鼻血又称红汗，女人月经期间到了，也是等於有血要离开身体，身体的抵抗机能，就会把邪气都往月经的血里面丢，身体可以借用从这个太阳区块或阳明区块，把它丢掉子宫的血里面，可以藉著路径是少阳区块，身体侧边的三焦之气流动的地方，藉著这个区块来丢，所以女人在月经期间的感冒，常常会转成少阳病的小柴胡汤证，比如说，我表妹得了桂枝麻黄汤类的感冒，一把脉，脉变成弦脉，而不是浮脉，就问她是否是月经来了，她说对，就是月经来，自然的所有的病邪会跑到血里去，随著血出去，在这个月经要来的转移过程时候，身体要把病邪转到经血里去排除，那个时候，《伤寒论》就有这个条文，说这个女人会「昼日明了。暮则讝语。如见鬼状者。」就是白天会很清醒，动作好像还好，晚上就会好像跟看不见的人讲话，张仲景就说，这不用理她，等月经血流出去了，就会好了，所以当邪气跑到营血之中时，人就会產生跟【7.30】相反的状况，就是白天好好的，晚上发疯，因為我们就知道，《伤寒论》里面有成对的条文存在，而热入血室是邪气确确实实地往血里走，就知道【7.30】邪气是比较在卫分的。

至於「脉沉而微」，这第一层意思是标示患者的少阴区块在努力做一些事，另一点，也可以说是人的脉，刚按到就觉得很有力，就知道这脉是浮起来的，按到底下，才知道这脉，表是这脉是沉的，人比较表面的气是卫气，比较里面的气是营气，脉沉而微也可以是说这个人的看不见的能量的屋顶（卫气)被拆掉，所以把到的脉，是没有屋顶的脉，陈大剂在讲这件事就是说：「太阳区块的卫气，已经因為乱医一通被剥掉了，然后剩下太阳底下的少阴顶著，上面的一层卫气被剥掉（这有一个特徵，就是身无大热)，卫气是抵抗病邪的最代表性抵抗力之一，如果有足够的抵抗力去抵抗病邪，照理说会发高烧，可是却没有高烧，烧不太动的样子，所以正气其实是很弱的，如何去补充卫气呢？

在这边，我们之前说，表阳虚，卫气里面阳气不够，於是这患者就会疯狂流汗不止，要虚脱一样，然后小便不利，是用桂枝加附子汤，桂枝附子汤是一个很代表性把阳气带到卫气来的汤剂，这里為什麼不用桂枝附子汤？因為这也是【7.31】用桂枝新加汤的理由，（今天这堂课一开始时就说：「有些时候，可以透过太阴走太阳，有些时候，要透过少阴去走太阳，因為太阳是得到很多不同资源的区域。」)，桂枝系统的药是从太阴去支援太阳的，可是这地方的太阳最需要的支援，不是来自太阴，而是来自少阴，所以它所呈现的脉是脉沉微，而不是脉沉迟，这是有此一说，但这是蛮合理的。


13.乾薑附子汤的煮法及科中的吃法
乾薑附子汤，其实附子这味药，不一定会让人觉得很热，也就是附子的力量是纯阳的，但是它的力量比较是在於走通人的全身，所以它推送药的速度很好，但附子这味药却不一定是热药，附子要热的话，要加乾薑，為乾薑可以提供相当的暖度，让附子带著乾薑去运行，这样才有暖的感觉，（先复其阳再复其阴的甘草乾薑汤，它就是甘草跟乾薑两味药，让甘草这样很缓的药，让乾薑慢慢地发挥，这人才会慢慢地变暖，如果要这人快点变暖，就可以甘草乾薑加附子的四逆汤，桂林本的四逆汤是有人参，而宋本没有人参，四逆汤的基本结构是甘草乾薑加附子)，四逆汤在这里為什麼不用？因為四逆汤一旦有了甘草，第一个，药效会变得比较缓和；第二个是，凡是用了甘草的药，这个药会变成从中焦作用，（比如说脾胃跟肌肉是一体的，一旦用了甘草，药就会从肌肉里传过去，所以手脚很平均地慢慢地暖回来，这是四逆汤的药性)，现在要修复的不是手脚冷，而是最表面的一层卫气没有了，要让药走到更表面去，愈阴柔、浓的药，愈走里面，药性愈粗糙，阳就比较多，愈走外面，这是药的精粗，乾薑附子汤跟白通汤算是伤寒方里几个最粗糙的方之一了，它的粗糙来自於首先乾薑一两，桂林本是写炮，而宋本是写不炮，炮不炮都可以，（伤寒方如果写乾薑要炮，不可以用药房的炮薑，因為药房的炮薑已经是烧成炭，不热了，张仲景写的乾薑炮，是把乾薑再烤一下，让乾薑热力再温和一点，而药房的炮薑已经是不热的止血药了，没什麼用)，附子是一枚，桂林本是写炮附子，宋本是写一枚生附子，这里用生附或炮附都还可以，生附子一枚是确实有汉代的三两，可是炮附子就没汉代的三两，我通常用药，不管是生或炮附子，我都会用到汉制三两（折合今日约一两)这麼多，乾薑一、附子三的比例，因為现在附子的品质已经在下降，用多一点，感觉上比较好。

它的煮法是三碗水煮一碗水，顿服（顿服就是一次喝下去)，药煮愈久，药性愈柔和，像是桂枝汤七碗水煮成三碗水，煎煮的时间有四碗水这麼多，有四个时间单位，而四逆汤是只有1.8单位，后面【7.31】桂枝去芍药加人参生薑汤是12碗水煮成三碗水，就是煮很久，让这药比较偏阴柔，小柴胡汤也是12碗水煮成三碗水这麼久，这个方煮这麼短的时间，就是要取药性的最阳最粗的部份，不过这个煮法上，我觉得这个汤剂这样煮可能会太险，如果是用炭炉煮或煎药炉煮，都不太险，但用瓦斯炉煮，会煮出附子刚好把你麻倒的半调子状态，因為附子的毒性是要经过煎煮的，让附子的毒性分解掉，如果是生附子、炮附子（有些炮附子炮的不好，有些同学吃真武汤被麻倒了，如果用炮附子要用这种短时间煎煮的话，我想炮附子还是到生元去买，因為生元的炮附子确定是不毒的，所以煮的时间短没关系，一般我们家附近买的炮附子，很快火的煮，通常会被麻倒)，附子要分解它的毒性是滚的厉害，分解的愈快，曾经教桂枝汤时估计过，桂枝汤的七碗水煮三碗水，煮掉四碗水的时间单位，如果是用古时候的时间单位炭火来看，可能是半个鐘头就煮好了，意味著这里只要15分鐘就煮完了，如果是用瓦煲用炭炉煮，它的炉火真的是很旺，热度很高，锅子一放上去，没几分鐘就火大开，如果是那麼强烈的火，有可能在15分鐘内附子毒性分解完，可是一般瓦斯炉，小小火可能没有办法，用瓦斯炉或煎药炉，要一个鐘头才有办法，确保附子的毒性分解掉。煎药炉其实火力是很弱的，通常三碗煮一碗要一个多鐘头。附子如果要用古时候的煮法，比较险一点，但不是没有希望，瓦斯炉跟煎药炉，寧可让它煎慢一点，让它滚的时间有到一个鐘头，让毒性分解完全。

但是先不论怎麼煮，科中乾薑1附子3，但是科达、明通的附子三瓢是让人麻到的，顺天还不会，庄松荣有多好，我不知道。


14.甘草乾薑、乾薑附子汤、四逆汤的药性走法及比较
如果是生附子用在这个方（宋本是用生附子)，生附子是有破阴实的效果，因為药性生用比较偏泻，熟用比较偏补，生附子比较能把卫分的邪气赶出来，卫分的邪气不走，是因卫分的阳气太弱了，所以邪气才掺杂在里面，这方子如果是用熟附子、炮附子补充阳气，它邪气自然也留不下来，所以这方子用生附、炮附子差别不会很大，如果生附子跟薑一起煮之后，它的药效会有点像炮附子，所以就当做生附、炮附之间，一般煮《伤寒论》的方剂，如果是煮成三碗，放一枚附子，平均一枚只分到三分之一，可是这里是一枚附子只煮成一碗，所以这里附子的浓度是很浓的，一次就喝下去，一般的医生是说，如果喝一次没有好透，就喝四逆汤收工，这汤就喝一次，这汤喝下去后，药煮时间那麼短，药性还那麼粗，乾薑附子这两种最阳的药，因為甘草乾薑汤吃下去后，（生薑会跑，乾薑不会跑)，暖度是慢慢地从脾胃到肺的地方，慢慢地肺气变暖了，经由肺跟全身的气是相通，所以全身慢慢暖回来，所以甘草乾薑汤，是走肺的。而多一个附子的四逆汤，是平均地走在四肢；如果拿掉甘草，会往最表面衝，一旦失去了甘草，这药就失去中间轴的坐标点，哪里属最阳的部份，就往哪里走了，所以就可以到达身体的表面。

另外一点，如果用单纯的说法，四逆汤是用来救逆回阳，（回阳当然是回肾阳)，少一味甘草的乾薑附子汤，它的作用点，大概也是以肾為主，因為附子大概也是比较以肾為主的药，如果把四逆汤能暖肾阳的效果，附子加重三倍，再把甘草拿掉，暖肾阳的效果就会突然变得很猛，很猛的效果是怎麼作用？肾是少阴区块，如果要把一个很热的药丢到少阴，又故意让这热药会跑留不住，就从少阴屋顶衝破跑到太阳来，就会把太阳层破洞补起来，把这药故意丢进少阴，丢进少阴容不下的药，让它从少阴喷上来。

所以在这个方子里面会让人想到让跟下一条相比，它比较是从少阴赶快的填补太阳表面的元气。而下一条是从太阴。

可是可能这里还会给人留下一个疑点，就是：如何能断定这个方，的确能修补到人的卫气呢？附子暖肾，乾薑暖脾，為什麼喝了这个汤不是觉得肚子暖暖的、背后暖暖的？如何知道一定会补到「卫气」，用药只到讲到形而下，它都是虚幻的，这一堂课从开始讲到营卫的问题，我想学西医的一定会觉得很怪，因為营卫的问题是非常形而上的医学，用解剖无法找到很适切的证据来说明《伤寒论》看到的这样的人体。

那如何可以知道修补到卫气？我自已做了一个实验，在这本书前面篇章，有一个部份是在讲奇经八脉之病，这书也是讲一些原则，它说：「奇经八脉里面，有个阳维脉，是维繫著人身体的阳跟脉，阳维脉如果的受伤了，这人的皮肤会总是湿湿地，皮肤总是湿湿的，好像摸到青蛙的皮肤，好像是市场里的鸡皮，凉凉的，但也不是出汗，不是桂枝加附子汤证的自汗。

他说「如果要修补阳维脉，就要调卫气」，最直接调卫气的方，就是乾薑附子汤。我请这种患者喝过（大约煮了四十五分)，喝了几次，再摸他的皮肤，果然就乾了，所以这汤能修补到卫分。

这种「皮肤常湿」的状况，如何跟流汗搞清楚？触感是不同的，从这点来看，这的确是这方剂一层一层的有无甘草、有无附子，可以走到哪里或再走到哪里。


15.喘的分别
学这些东西时，最好有横向整理的思考角度，就好比说当每个条文出现同样的字，比如说：「烦躁」，就要去思考还有那些其它的条文有「烦躁」，可能白虎汤、伏苓四逆汤、大青龙汤证都有烦燥，《伤寒论》里有很多其它相关的「烦燥」的条文，吴茱萸汤也有「烦躁」，要去思考同样是「烦躁」，到底要怎样来分辨它们的「烦躁」是那一种的，这是大家复习功课时，要想办法做的功课。

因為《伤寒论》在临床上最重要的是辨证的技巧。

比如说当看到太阳篇的「喘」，就要想到《伤寒论》那几处有喘，比如说小青龙汤证、桂枝加厚朴杏仁汤、葛根黄芩黄连汤、麻黄汤、麻杏甘石汤证也都有「喘」，这些要如何分？麻杏甘石汤证的肺是又乾又热，所以右手的寸脉是鼓起来的，咳是乾咳，是鏗鏗地声音，小青龙汤证有咳的话，吐出来的痰一定是稀稀的，是肺里的水太多了，麻黄汤的喘，一定是脉浮紧，怕冷无汗，葛根芩连汤的喘就不用分了，一定是拉肚子，就以拉肚子為主证，桂枝加厚朴杏仁汤是脉浮缓，一般是恶风，呼吸道开始不顺。

所以学《伤寒论》这些地方的功课，是不可以偷懒，就是同样是一个喘，要分得出那些喘，如果真的做了这些功课，我想会觉得学《伤寒论》学得很心安，因為《伤寒论》中在生活中最好的一点之一，是非常切合实际，如果不是从这个角度去接触中医，而是脑海里面存在五臟六腑阴阳、肝阴虚、肝血虚等，如果遇到刚才所提的乾薑附子汤证，都不是什麼腑什麼臟的实虚，或者刚才所提的病人常自汗出，这也跟什麼腑什麼臟的实虚没什麼关系，所以一般中医在讲的黑话，根本凑不到《伤寒论》里的范围，所以张仲景先教如何看六经区块如何分人体的层面，这种分法，并不完全对应那一臟那一腑，而是人体有这些别的层面，今天要谈的层面是非常粗浅的，同学学到风湿篇时，会重新学风跟湿走到哪一层会有什麼证，就是这样一个分层的方式，是临床医学非常有效的处理方法，可是这些不是中医的黑话可以包含的范围，所以人的最表一层卫气如果出现破洞，就是乾薑附子汤。

002讲义P30-38.pdf／p38，有日夜轻重的治法，是陈士鐸的方子，傅青主也有，但我没有选傅青主是因為要让同学看一下陈士鐸的这本书的格式，《石室秘录》有「天师曰」等，是陈士鐸说他书的来源──傅青主的医书跟陈士鐸的医书有很多雷同的地方，傅青主的年代比陈士鐸要早，如果说是傅青主的流派传给陈士鐸，奇怪的是相比之下，陈士鐸的是完整版，而傅青主的男女科，像是残缺版，怎麼会后来比前面更完整，会让人觉得是不是在傅青主背后有某个门派，把东西交给陈士鐸？这个想法有它一定的可能性，因為傅青主的晚年，跟陈士鐸拿到这个资料的时间太靠近了，种种的流传指标不可考。

讲义写日治法、夜治法其实是一样的，《石室秘录》的天师说：「白天病变得比较严重，发寒发热，白天烧晚上不烧，就要天亮前先喝药，趁卫气出来前，把邪气抽乾净。」，因為傅青主跟张仲景的方子各有妙处，像张仲景是从少阴去开太阴，像傅青主则是从三焦去开太阳，是走柴胡汤的系统，就是从三焦之气开出去，然后把邪气赶开，因為卫气有四个源头，所以走那个都是对的，用柴胡系的药，三焦开太阳，然后用一些袪邪气的药，走三焦，一样可以做到他想做的事情，这是傅青主治白天病变的比较严重。
－－－－－－－－－－－16.子宫肌瘤傅青主的治法
治白天病变比较严重的用乾薑附子汤就可以了，傅青主的方，显得可有可无。

但是晚上这个治法，傅青主这个方子就用得很漂亮了，用了很多滋阴的药，然后在滋阴的药里加了一些袪邪的药，傅青主在阴药里袪邪的药，他的药漂亮的程度远远超过其它的医生，就是一般对付肿瘤，大陆的医生用雷公滕、白花蛇舌草，这些又毒又厉害的药，肿瘤没去掉，命已经去掉半条，那种药都显得很蛮，很没医术可言。

傅青主治疗子宫肌瘤很有名的药是鱉甲跟荸齐，鱉是在水里钻泥巴的，如果身体里的血分跟阴分有邪，丢一隻鱉就会挖，就很适合子宫肌瘤。荸齐跟铜钱一起嚼，铜钱就会烂掉，所以能够化坚消积，可是吃到人体，又害处不大，就用荸齐跟鱉甲来破子宫肌瘤，这样的用药是非常之漂亮，因為这样用药很没有伤害性，就是能够去除邪气，而且不伤正气，这里鱉甲、白芥子、何首乌来把阴份的邪气拖出来，这算是用药用的很漂亮的作法，所以如果这人是晚上特别病的严重，就用这个方法，这两个方子可以通用在很多地方的。当然真正治子宫肌瘤，经方的强项还是抓主证，不是死守什麼方子，大便不通的，大便治到通，肌瘤也变小；月经篇太多的、出血块的，用芎归艾汤、胶薑汤，治血的时候顺便肌瘤就医到了。要抓主证，不是一个桂枝伏苓丸用到死。

如果晚上会发寒热，且带有一点烦燥，代表阴邪里还有阳邪，就加一些补气药。

其实张仲景讲说：「白天烦躁不得眠，晚上安静，或是白天安寧，晚上会发神经乱讲话。」，这些虽然都是有道理，可是却不是绝对的道理，白天烦躁不得眠，代表还有一点卫气可以邪气抗争，如果卫气已经虚弱到没有，那麼他连白天都不会烦躁，就是全天候下班，就没有上下班问题，所以张仲景跟傅青主就说有其它的状况，将来教到少阴厥阴，有些情况真的是已经是完全亡阳了，阳气已经完全没有了，那又是另外一番景象，这条一般医家称「无阳证」，不说「亡阳证」，因為真正的亡阳证还可以更多一点。

这条让我们看到可以从少阴去救太阳，傅青主的方让我们看到，可以从少阳去救太阳。


17. 【7.31】：桂枝新加汤是把津液由营分送到卫分。
【7.31】发汗后。身疼痛。脉沉迟者。桂枝去芍药加人参生薑汤主之。

这条是说由太阴去救太阳，病证是很简单，可是日常生活中要辨这个证，还真的要整本《伤寒论》要很熟才行，就是发过汗，这人的津液被损耗，「身疼痛」，读《伤寒论》的人会想到麻黄汤、真武汤、附子汤、当归四逆汤…一大堆汤也会身疼痛，这主证还能用吗？

我觉得学仲景方，要会「消去法」，就是身体发完汗会觉得疼痛这个状况，有几个方跟这方很容易混杂，比如说麻黄汤证也会身疼痛，可是麻黄汤证的身疼痛是「脉浮紧而有恶寒」，而不是「脉沉迟」，在少阴篇有一个方附子汤（ 附子汤是真武汤变出来的)，它的效果有点像灸关元，张仲景说：「附子汤跟灸关元二择一。」，人觉得背上发冷，因為灸了关元，命门火够了阳气上来，背就不会冷了。治疗背上发冷的附子汤，另外有一个主证是「身体疼痛，脉是沉的」，跟【7.31】简直是分不出来，唯一分得出来是附子汤多了三个字「手足寒」，如果「身疼痛。脉沉迟者」加「手脚冰冷。」，这证状是附子汤，而不是桂枝去芍药加人参生薑汤（亦称桂枝新加汤，桂枝汤再新改一个版本，长沙古本称桂枝去芍药加生薑一两人参三两新加汤，宋本跟桂林古本的方是不同的，不但不去芍药还加芍药，宋本是用芍药四两，宋本是桂枝加芍药生薑各一两人参三两新加汤)，所以如果是麻黄汤的身疼痛，是因為寒气钻进来，中国人说不通则痛，有寒气钻进来了，所以气血运行不动，就痛了，如果是附子汤，就是身体这里那里都很冷，所以全身都疼痛，桂枝新加汤或附子汤都是很有机会用在女人月经时不舒服的方子，比如说月经来的时候，如果「身疼痛。脉沉迟者。」是很容易用桂枝新加汤的，月经来的时候，是容易「手脚冰冷。身疼痛。脉沉迟者。」的，就用附子汤，也有人月经来时，嘴唇乾燥，手心发热，是温经汤，这是月经不舒服时，就有很多的主证，可以用到《伤寒论》的方。桂枝新加汤跟附子汤的辨证点只相差「手脚冰冷」，这两个方剂，常常產后或月经后会用到。


18.桂枝新加汤的脉沉迟及人参选用的种类
血管里是营气外面是卫气，一个人发汗后，也没什麼其它大病，為什麼会脉沉迟而身疼痛，像刚才说乾薑附子汤时，下过之后又发汗，人身体的屋顶掀掉了，只剩下少阴撑，一般发汗后，汗水出去，卫分会变得比较乾燥，因為水流失了，脉沉迟，迟脉在这条不太有意义，因為迟脉每分鐘的跳动次数比较少，但是这一个汤证，其实不是针对迟脉，它的脉其实是缓脉加涩脉，也就是这个说这个脉不一定会跳得比较慢，但是脉把起来有点温吞吞，这种温吞吞的脉严格称缓脉，动得那麼不流利，有涩脉的感觉，迟脉会有缓脉跟涩脉的调子，手感上来讲，就会觉得跳得有点拖泥带水，所以总的来讲会有迟脉的感觉。

一个人為什麼脉会沉迟？通常这种人是营血之中，营分里的血或水分不够，发汗之后伤了津液，所以营分要供应卫分津液的能力，还没有恢复，卫分的津液要从哪里来？从营血来，营血的津液从脾胃吸收，所以当营血的津液不够时，太阳表的卫分就跟脾胃求救，帮身体吸收水的是脾臟，帮身体排出水的是肾臟，当然是要向脾臟叫救命，当向脾臟求救时，脉就沉迟，这是属於太阴病的脉像，另外一方面，脉沉迟是表示营血的营分太寒或津液不够的现象。

為什麼津液不够，身体会痛？
人体表面看不见的能量的大河流称之為经络或经脉，但是经络经脉以外的地方，人体就没有生命能在流动了吗？其实还是有，这些比较分支小的生命能，中医书里称孙络（音逊络)，就是低一级的小分络，在这里本来是有很多的能量在流动，而人体的气的流动是需要水当它的媒体，所以人体的气跟水是很难分开的东西，当营分不能供应足够的水分时，孙络流动就会不通，这不通就跟摔跤瘀青的地方，或长脓包发炎的地方会痛一样，因為气血被淤塞住了，都是不通则痛。

这个病是告诉我们要如何让营分能够把津液补充到卫分，这是一个最需要做的事情，所以前面的乾薑附子汤是如何补充卫分的阳气，而桂枝新加汤是补充卫分的津液，因為要从营分把津液送过去，所以是以桂枝汤当底子，从太阴开太阳的路子，所以不用乾薑附子汤，乾薑附子汤送不了津液过去，但桂枝汤要送津液，要加补充津液的药，加了人参（张仲景津液不足就用人参)，这个证状比较有效应该是西洋参，不然就用东洋参，党参效果差一点，红参就没用，粉光或东洋参是人参中比较能补充津液的，一般比较不用那麼计较，党参也可以，加两倍，但生薑要加多，因為桂枝能够携带的药性是在营分也就是脉管之中流动，用生薑才能分叉出去，在桂枝汤的结构加了人参去补充津液了，接下来要开津液能够到卫分，所以生薑要多一点，才能开出去，其它的芍药甘草大枣的作用是一样的，这里宋本是芍药加成四两，而桂林本芍药不放，这个差别，并不会造成药性的太大影响，因為各有意义。

桂林版不加芍药的意义，因為桂枝往外开，芍药往里收，这是基本结构，如果桂枝往外开时，已经背负了人参，芍药就不需要那麼多，人参是一个跑得很慢的药，桂枝扛了三袋水，根本不需要芍要来收它，而且桂枝向外衝的力道，由於生薑加量了，都会分消掉了，它还没走到底，旁边就已经漏光了（就像有条穿孔的水管)，所以桂枝到最后也没什麼衝力，不需要芍药来收它，因為桂枝已经担负了人参的重量，又有生薑来分消它，所以桂枝的衝力，不用芍药来收它，这是直接以补充卫分的津液所需要的。

宋本芍药加到四两也OK，因為加了芍药也不会完全让这药没效，只是加了芍药（芍药能把静脉血收回来，芍药让血回到肝臟来养血)，加了芍药的版本，就很适合用在女人月经之后或生產后的「身疼痛。脉沉迟。」，但手脚冰冷是附子汤，以这样的前提来看待它，如果新加汤证是发生在月经之后或生產后，因為產后如果受点风寒，有可能会变成这个证，因為当月经之后或生產后，会有血虚的状况，血虚的状况，会让血没有办法提供足够的津液，所以要用芍药加强养血的效果，这是对的，所以月经之后或生產后的新加汤证，通常是加芍药。

而一般的感冒的辨证点，如果辨出是新加汤证，可以用不加芍药的版本。一个人营血不足，津液太少，不可以加地黄来滋阴，因為加了地黄（地黄是连麻黄都可以束住的药)生薑就出不来了，所以不是滋阴药都可以用，只是要把一点点的血中之水开到卫分，张仲景就做了一个桂枝新加汤，像这样细微的医术，看《伤寒论》会让人惊讶，处理人体处理到这样，这是蛮惊人的。


19.桂枝新加汤的相反方泽泻汤，治疗血中水太多
还有跟新加方相反的方，因為这方子是在说如果血管里面的水太少，人会有「身疼痛。脉沉迟」的状况，它要告诉我们的是，如果要补充卫分的水分，最好走营分补充过去，是走桂枝汤的路线，而不是走乾薑附子汤的路线，因為走不通。

另外这个方子在治疗卫分得不到营分的水、津液的供应，另外一个跟它相反的状况，如果一个人的营分里面水太多，如果一个人的血管里水分太多，这个人会坐在椅子上看天花板，会觉得天花板在转，这是泽泻汤证，从这里就可以知道张仲景在另外一这个方的对头，是泽泻汤，（泽泻汤是把血液里面多餘的水拔掉)，这些用药相反的地方，张仲景书中写的很过癮，為什麼不是伏苓、猪苓？因為泽泻是去血中之水，伏苓、猪苓是用阳气引导水份，泽泻是从已经是液体的血之中，把不要的水再抓出来。

看到张仲景这样的教医术，实在是很幸运的事，张仲景教水循环，就一点一滴很细的告诉你，张仲景完成的人体结构学是一个非常难完成的东西，西医的人体结构是比较容易看到，因為只要把人剖开就可以看到，张仲景完成的人体结构学，很多气的运化等，都是形而上的东西，他要告诉你的人体结构，你也可以不相信，所以他必须把每个人体结构学的看法上面，会有什麼证状，而另外一个角度来看，会有什麼证状，对比来看，让你可以互相反证，知道这种人体结构真的存在，又另外告诉你，用什麼方剂来治疗，证明人体结构真的存在，但都不是肉眼看得到的东西，所以张仲景可以说是採取反覆「唯物辩证」的方式，让我们这些没有开天眼的凡人，也能看到灵能者看到的人体，《伤寒论》学久了，脑海会有灵魂是怎麼样的画面，虽然没有灵能，但可以抓住非五官世界的存在，我觉得学习《伤寒论》，不只医病那麼简单，对於活在这世界的感觉，会有一定程度的影响。


〔整理者／家庭主妇Ａ〕
－－－－－－－－－－－用简单.通俗的文字架构出一幅经方舞动的梦幻般童话世界！　　 ！　　！
　　　　　　　　　　　　　期待再续！