马岳青 淮安市中医院风湿病科
治痹用药,尤如用兵,功在审证求因,妙在配伍应证,辨证明,用药专,则疗效如汤沃雪,若久痹顽证者,较为难治。
风胜者行痹也,其痛游走不定,或上肢,或下肢,或肌肉,或关节,疼痛、麻木、肿胀,伴有恶风,药用
熟地、
当归、
白芍、
鸡血藤等养血活血,配伍
羌活、
独活、
防风、
防己、
寻骨风、
桂枝、附片疏风散寒,以达到“治风先治血,血行风自灭”的目的。风为百病之长,风邪多兼病,如风寒湿痹,症见风、寒、湿三邪独有的症状,治以疏风除湿,散寒镇痛,方选治疗行痹的
蠲痹汤,治疗痛痹的
乌头汤,治疗湿痹的
薏苡仁汤化裁。
风湿热痹,治以清热通络,祛风除湿,消肿止痛,方选白虎
桂枝汤、四妙汤加减。
寒痹寒邪偏重,多由寒凝血滞经络,症见肢节筋骨肌肉疼痛明显,痛处固定不移,关节屈伸不利,得热则痛减,遇寒则痛剧,晴天症轻,阴雨天症重,舌苔白且腻,脉象沉而涩,治以温经散寒为主,佐以祛风化湿。桂枝
乌头汤加减,川
草乌、桂枝、白芍,当归、
威灵仙、全虫等。乌头辛热,除寒逐痹,力峻效宏,
川乌力缓持久,草乌效速而不持久,二者合用,效速而持久。桂枝辛温,通阳散寒,达卫入营。全虫末吞服,止痛力强。诸药配合,既散在表之寒,又除在里之冷。诸家本草皆谓川草乌有大毒,不可掉以轻心,余皆嘱咐患者用生
甘草,川草乌各30g先同煎40分钟,后再与余药再煎,其逐寒止痛之效甚捷,但其药不可久服,以防其毒蓄积为害。寒痹夹湿者,上方加
苍术,苡仁,蚕砂、
乌梢蛇温经散寒除湿。此外,扶阳祛寒,
附子亦是一味常用药,其功用补命门,暖脾土,温经络,除湿邪,对于风寒湿痹特别是阳气不足者,用之既蠲痹止痛,又温补阳气。《本草汇言》谓附子回阳气,散阴寒,逐冷痰,通关节之猛药也。仲景治痹方,率多引用。然附子力大气雄,有劫阴助热之弊,用时须当注意。
湿痹,肢节沉重,肿胀,麻木不仁,或酸楚疼痛,举动不力,或肢体展转困难,屈伸不利,便溏,舌苔白腻或水滑,脉象沉缓或弦紧,法以祛湿为主,佐以散寒,药用
薏苡仁,羌独活、苍
白术、
茯苓以祛湿健脾,配伍当归、白芍既能止痛,又可缓和风药之燥。若湿痹证见初肿,可用四妙、
泽泻,清热利湿消肿。病延日久,关节漫肿麻木,用
南星、
半夏、
白芥子、
桃仁、
蚂蚁、全虫,以祛痰瘀湿浊之邪。久肿不愈,关节变形之征兆也,药用
僵蚕、薏苡仁、防己、片
姜黄。身重浮肿或关节积液,为痰瘀互结之征,宜
泽兰活血利水,以白
芥子、
桃仁、
豨莶草为末醋调外敷患处,以除皮里膜外之痰瘀,舒展筋骨以除痛,切不可随意反复抽取积液。
热痹热邪偏胜,病机为风寒湿夹热或日久化热,壅阻经络。症见骨骱烦痛,或关节红肿
灼痛,痛而拒按,遇凉则痛缓,皮肤可见
环形红斑,伴恶寒
发热,口干渴,尿黄,气味腥臊,舌质红苔薄黄,治以清热为主,佐以利湿,重用
寒水石120g,水
牛角、生
地黄、
忍冬藤、
丝瓜络、薏苡仁各 30g,
知母、
赤芍、
丹皮、
地龙、
车前子各10g,以清肌肤血络之热。夹湿者加苍术、防己、蚕砂;痛而无汗者,加羌活以宣表邪;汗多者加防风、
炙甘草、生
黄芪以实卫气;为防止苦寒败胃,对病程较长的热痹,常配参术扶正补脾,顾护胃气。
久痛顽痹,痰瘀阻滞,关节畸形固定,肌肉萎缩僵硬,骨质受损,恶风畏冷,疼痛反复发作,治以化痰通络,活血化瘀,兼以扶正,尪痹丸合
身痛逐瘀汤加减。关节僵硬肿痛加蜂房、僵蚕、蚂蚁、片
姜黄、川草乌;拘挛肿胀痛剧者,祛风搜邪,解痉镇痛,加
白花蛇、全虫、
蜈蚣、炮
山甲、白芍;腰脊僵直疼痛者,加
狗脊、
鹿角胶、
桑寄生通利督脉;病久不愈,
气血虚损,精髓不足,骨质破坏,当配伍血肉有情之品。熟地、当归、
人参、
龟鹿胶补养气血,增髓壮骨;虫类诸药,通经活络,搜风剔邪,对久治不愈的顽痹,具有一定的疗效,但其性猛且燥,用之不当,有破气耗血伤阴之虞。若能配伍益气养血之品,其效果更佳,因其既能引领诸药入血,助其药性活动之功,又可矫其燥血之弊。如黄芪味甘,既可防止因服虫类药而引起的胃部不适。又可补气走表,使分肉经络之中,风搜而表不虚,并可防止外邪再犯。
根据临床经验,逐瘀软坚,土元、山甲当用;拘挛筋急,白芍、
木瓜可施。背脊僵直胀痛者,多用蜈蚣;肢节肿痛畸形者,多用全虫。穿山甲善窜通,配
皂角除痰湿,消肿痛,引药直达病所,而改善关节之僵直。诸蛇搜风透骨,消肿解表,善治风湿游窜,肌肉关节疼痛麻木,或骨痹
瘫痪。
水蛭化瘀活血,散结消肿,祛瘀而不伤正,常用于虚实相兼之血瘀所致的关节肿痛诸症。另外,关节软骨退变,骨质增生者常用
骨碎补、
鹿衔草;尿酸性
关节痛,多用
萆薢、薏苡仁、
土茯苓以降低
血尿酸而缓解疼痛。
痹证的发病部位不同,选用不同的引经药,可以提高疗效,如上肢常用羌活、桑桂枝;下肢用独活、
牛膝、木瓜、
秦艽;项背痛用
葛根;脊背痛用狗脊、鹿角片;
腰痛用杜肿、
续断、桑寄生;
胁痛用
柴胡、
青皮、
川楝子;
胸痛用
郁金、
栝楼、
薤白;肌肉痛用威灵仙等。久病入络者,选用藤类药祛风止痛,疏通经络。如
海风藤祛络中之风,善治游走性关节痛;
络石藤散络中之寒;
丝瓜络除络中之湿;忍冬藤清络中之热;
天仙藤化络中之瘀,痹痛兼
水肿者用之最宜;
鸡血藤养络中之血;
雷公藤治关节滑膜炎,尪痹之痛最需;
青风藤治关节肿大,镇痛之功显著……,诸藤性味不同,功用各异,同中有异,异中有同,临床中需要细心探索,才能体会诸药运用之奥妙。
血沉、抗“O”的检测对辨证施治有很高的参考价值,血沉快,抗“O”高,在热痹中可配伍
生地黄、丹皮、赤芍、忍冬藤等以凉血解毒,通络止痛;在寒痹中可配伍黄芪、桂枝、附片、鸡血藤等益气温阳散寒。总之,痹证病因较多,临床症状多变,必须抓住主症,不忘兼症,因症选方,施药精当,才能取得好的疗效。