所在省市
河北石家庄
职　业
药剂师
性别，女 年龄47周，
现在主要症状：腰酸，双腿无力，肾绞痛 伴血尿
主症特点（哪些条件可使症情加重或减轻？相关伴随症状。)：
现正在服用的药：
现在是否艾灸：没
是否接种过什么疫苗？何年何月何日接种的？
最初发病的年份月份（请一定认真填写):2013年3月13号左右小腹胀痛，腰痛
病情加重的年份月份（请一定认真填写):2013年3月23号疼痛加重，肾绞痛
发病的时辰: 上午10点
发病时的典型症状：肾绞痛
西医病名 双侧肾结石，左侧1.0肾结石，右侧输尿管上段1.4结石
发病原因：不知道
是否长期用过激素：否
是否大量用过消炎药：否
是否做过手术：
否
以下括号内属于自己的症状用红笔标注
面色：（与平常是否不同？红，黄，白，黑，青，有无光泽？)：
正常
眼象：（白睛颜色：色青，色黄等，有无血丝？有无瘀斑？有无黑点？有无干涩，胀感，眼下颜色)：
出汗情况（有，无，少汗，多汗，白天汗，醒时出汗，睡后出汗，出汗时伴发热？活动时出汗？)：
正常
部位（全身，头汗，手足心汗，心汗，半身汗)：
正常
耳（鸣，聋，痒，痛，左，右)：
正常
目（红，肿，痛，青，黄，血丝，瘀斑，黑点，干涩，昏花，眩晕，流泪，左，右，眼下颜色偏白)
口（口干、渴否？口苦？口腻？口甜？有无泛酸？有无异味？溃疡否？肿痛否？睡时是否流口水？)：

正常
呕吐（有，无，食入即吐，早上吃晚上吐，晚上吃早上吐，呕吐为未消化食物？酸水，干呕而不吐)：
正常
鼻（不通，流涕，左孔，右孔)：
正常
咽（干，痛，痒，吞咽困难)：

胸（满，闷，胀，痛，热，凉)：
乳（胀，痛，增生，肿块，左，右)：
正常
胁（胀，痛，热，凉，左，右)：
有时候感觉胀痛  
腹（肿，胀，痛，满，硬，凉，热，喜按，拒按，喜冷，喜热，有无膨隆，腹部有无静脉曲张，有无肠鸣音)：
正常
外阴（肿，胀，痛，热，凉，如烧，坠胀，挛缩)：
正常
心（烦，悸，慌，紧，痛，凉，热，跳快) ：偶有跳快现象  
心下（满，堵，胀，烧)：
正常
胃（胀，痛，满，酸，凉，热，疼痛性质)：
正常
头（痛，晕，麻，木，昏，沉重，在头顶，两太阳穴，后枕部，前额部，全头)：有时候会感觉晕
项（僵，痛，酸，重，胀)：
肩（痛，凝，酸，麻，胀，凉，热，左，右)：轻微的酸痛
臂（痛，凉，热，酸，麻，左，右)：
正常
手（凉，热，干燥，出汗，麻，抖，左，右)：
正常
背（痛，酸，重，麻，胀，凉，热，左，右)：背有时候感觉痛


腰（酸，重，痛，麻，凉，热，胀，左，右，中间)：  
腿（痛，酸，重，麻，木，肿，胀，凉，热，僵，软，左，右，内，外)：
膝（痛，肿，胀，酸，麻，凉，热，软，骨痛，左，右)：
正常  
足（痛，麻，胀，凉，热，，左，右)：

足跟（痛，凉，热，麻，胀，左，右)：
正常
足趾（麻，痛，胀，凉，热，左，右，部位)：
3、请选择与下列项目对应的身体状况——括号内属于自己的症状用红笔标注
饮（多，少，喜冷饮，喜热饮，喜温，喜酸，喜辣，喜苦，喜咸，喜甜)：
量正常
食（多，少，喜米，喜面，喜粥，喜油腻，厌油腻)：量正常
睡眠（多，少，平时是否易困倦？是否失眠？多梦？不易入睡？或睡后易醒？时时惊醒？醒后入睡是否容易或困难？)：
大便（次数，干，湿，粘，腻，便秘，失禁，颜色，溏泻，是否成形？解时肛门有无灼热？有无不消化食物？有无虫卵？有无脓血？是否感觉总欲大便，但便出不爽？)：
正常
小便（次数多，量多，少，不畅，不禁，颜色，频数，有无血尿？有无浑浊？有无灼热感？小便时有无疼痛？通畅否？气味有无异常？尿后遗沥不尽？夜尿繁多？)：   
房事：（有无

多少
性欲旺盛，性冷淡
阳痿
早泄
手yin，几年手yin史
曾堕胎)
皮肤情况（有无斑疹，斑疹颜色？皮肤颜色？有无肿胀，肿块？质地，疮疖，局部颜色，痒否？痛否？肤温？冷？)：
正常
月经（周期，多，少，提前，延期，深红，黯暗，鲜红，淡红，浓稠，清稀，有无血块？有无痛经？)：  
白带（有，无，多，少，白，黄，赤，腥，臭)：
胎产情况（有无经历胎产？孕几产几？有无流产史？)：  
4、请回答身体有如下哪些症状（属于自己的用红体字标注)
发热，出汗，怕冷，怕风，怕热，哮，喘，咳，气短，有痰，打嗝，呕逆，恶心，腹泻，便血，尿血，吐血，鼻血，牙龈出血，心烦，易恐，肢体震颤，肢体僵硬，乏力倦怠，头重脚轻，少气懒言，嗜卧，不喜卧，半身不遂，时冷时热，长期低烧，淋巴节肿大，胸骨刺痛，站立觉累，静脉曲张，骨发空，骨发热，梦遗，早泄，阳痿，不孕。
5、七情何者为重：
（喜悦，愤怒，忧郁，思虑，悲伤，恐惧，惊悸)
6、过去曾服过的药物及疗效。降压药服用2年，银胆心脑通3月，辛伐他汀3月