本帖最后由 山上月 于 2011/1/26 11:27 编辑 www.med126.com

          2010年10月22日案例
  民国时一两=31.25克，一钱=3.125克，一分=0.3125克
    第一案
    某，胃不利，咳痰多，气紧，稍食多即不消化。
    枣皮三钱，法夏三钱，白术五钱，葶苈三钱，生黄芪一两，细辛八钱，五味二钱，故纸五钱，砂仁二钱，怀药五钱，厚附片五钱，生姜五钱。五付。
    气紧，紧为寒。胃不利，相当于中土不运的痞证，泻心汤证一类。中土不运，所以胃不利，土壅生湿，阳虚外寒，所以咳嗽痰多。食多土壅自然病重。这种病，多见于平素阳虚体弱，饮食不当后感触风寒。有阳虚外寒。法当运中解表。所以总体用药，运中化痰，温阳解表。这种情况，处理的关键，一是运转中土，一是宣通左路以散寒，麻附辛和平胃散合方是对证的思路。
    书中也是这个意思，但用药更周全，患者必然体质较虚，所以黄芪、细辛、附子温通左路，法夏、白术、葶苈运中涤痰，又加上了枣皮（山茱萸)、五味、砂仁、故纸，顾护肾气，防止发散太过，加怀山药养中土，防伤阴津。生姜化中土痰湿兼解表。这个患者貌似乡下老人，钱不多，体质虽弱，但不至太差，所以用怀山而不用人参。
方中没有用消导通下之品，而佐以大量顾护肾气之品，说明正虚明显。萸肉固脱之功，很好的。第一位药用枣皮，说明顾护阳气脱散的意识很强。左路升散，是为了升已而降，不能升出去不管了。所以附子量最大，但是不是君药，君药是枣皮和葶苈，是让阳气回头的药。
    从这个案例，我们主要学习先师知散知藏，并重运中的治疗思路。这与黄元御先生的思想是一致的。火神源头并非一味温阳宣散。
    第二案
   某，久咳不已，痰多，胃不利，一咳小便即下。
   上桂二钱，法夏五钱，广皮三钱，苏子二钱，薄荷八分，白术一两，茯苓三钱，细辛一钱，枳壳八分，熟地五钱，黑豆八钱，五味三钱，生姜三片。五付。
    久咳不已，必气虚。痰多，胃不利，中土素虚，痰浊内盛。一咳小便即下，肾气已不固。此肾虚咳嗽兼中土不运。肾气已现脱证，治疗尤当注意固摄肾气。
    熟地五钱，黑豆八钱，五味三钱，这三味药是取效的关键。君药黑豆八钱，肾气得固，然后一气周流有动力，驾驭运中化痰药，解决久咳问题。上肉桂、细辛各少量，鼓动肾气升动，走左路，薄荷、枳壳轻轻升降宣散气郁，余药运中化痰。白术一两，固护中土且健运中焦，一举两得。此方以固摄运转为特色，些许升散药为促进一气周流，非解表散寒。
    临证用药方向，以患者虚实为用药依据。虚散则收摄，郁聚则发散。此患者若用大量附子宣散流通，也可暂时见效。但是根基无多，必不耐散，两剂附子，估计就会出现阳脱危象。久咳患者，非急症，乃久虚，须缓缓补养运转。比方主药白术、黑豆，相对性平，偏于养。久病肾虚，宜养，种子类最适宜，不宜附子类宣散。这是这个案例，我们要学习的地方。

    第三案   
    某，咳嗽痰多，周身麻木，四肢无力。
    桔梗二钱，百部三钱，白术五钱，生姜三钱，生栀子五钱，沙参八钱，独活一钱，桂枝二钱，枳壳八分，薄荷一钱，大力二钱，连翘三钱，紫苏二钱。三付。
    这是一个实证患者，这个方子化痰流通为主，没有任何治疗周身麻木，四肢无力的药。周身麻木，四肢无力，是中土痰阻，一气不得畅达周身所致。脾主四肢，所以化痰自愈。
大力是牛蒡子，牛蒡叶子长得像牛耳朵，根象牛尾巴，力气都很大。先说一下栀子，栀子敢用五钱的不多。山栀子性寒气清，善清心肺间郁热，五脏郁热都可用。中阳虚的禁用，容易导致腹泻。独活比当归劲大，更偏散，当归略偏补。独活主要是散风寒用的，当然也能辅助宣达治疗四肢麻木。沙参润养而不腻，防化痰伤阴。
    用药，前面主要化痰，后面兼顾轻轻解表。此患者必然体质尚好，素体土盛多痰，一旦微感风寒，则痰聚嗽甚，气郁成火，所以才有栀子五钱之用。估计患者是个大胖子，老财主之类。开了三副，不算多，再开方估计不会用这么多栀子了。
    这个案例，我们学习，实证宜泻。还有，有钱人也不能随便用参茸。

－－－－－－－－－－－很好。这个讲解是否已经出书？
－－－－－－－－－－－ 本帖最后由 山上月 于 2011/1/26 11:25 编辑 www.med126.com/Article/

    2010年10月29日案例
    第一案
    某，咳嗽不卧，腹胀，小便不利。
    五味二钱，干姜三钱，生白芍八钱，茯苓五钱，杏仁二钱，法半夏三钱，桂枝三钱，木通三钱，石膏三钱，桔梗一钱，生姜三片。三付。
    此水停中下焦致咳。
    腹胀，小便不利，水停下焦。木通，白芍通之。不卧，水停中焦，胃不和则卧不安。茯苓，法夏运泻。
    咳嗽，浊阴内阻，气不得降，木气冲击为咳。白芍，杏仁泻肺气。水湿阴邪，须温化，干姜五味之设。咳嗽为标，阴邪不降为本。木郁为标，阳明不降为本。故轻用桂枝生姜升散左路木气，重用石膏佐助余药加强右路通降之力。桔梗化痰辅佐流通。此方，温化水湿，斡旋通降为主。
    尤其干姜、石膏并用，斡旋升降中焦之力甚好，取效必速。此患者，如用猪苓汤，五苓散，亦会有效。但温化斡旋之力不足，效必不著。痰湿宜温化，此例可以借鉴。石膏干姜，用在中阳不运，水湿内停导致的中焦郁阻，效果很好。腹胀，多偏于气。邪气为水气。
膀胱之腑，有下口无上口，水饮必随气血流行，而后能达于膀胱，出为小便。《内经》所谓“州都之官，津液藏焉，气化则能出”者是也。

    第二案
    某，头痛身热，咳嗽，吐风泡痰，心内不好。
    柴胡一钱，白芍三钱，薄荷八分，法半夏二钱，白术五钱，枳壳二钱，甘草二钱，沙参三钱，紫苏一钱，杏仁三钱，防风二钱，黄芩二钱，生姜五片。三付。
    此外感痰阻上焦。前咳嗽，无热，为阴邪阻滞。此咳嗽，发热头痛，兼外感。
    紫苏、防风、生姜、薄荷，解表邪去外患。吐风泡痰，心内不好。此痰热郁滞上焦，胸闷烦躁之证。风泡痰，较稀的痰，寒痰凝块，热痰多稀。黄芩轻清肺内郁热。
    心内不好，乃痰热郁阻，不得流通，故取小柴胡之意；流通气分，二陈之意，温化痰浊。白术用五钱，量最大，患者必中虚气弱。沙参防化痰发热伤阴。
    此方调气运中化痰为主，辅佐解表。患者多是老年体弱患者。中虚外感症状不重时，适用。头痛体热，很少有高热的。
    年轻人外感高热，痰多易成喘，急需麻杏开表救急。白术断不能用。此案，学习用药要根据患者正气虚实，斟酌缓急轻重。白术补中燥湿，止渴生津，养胃气。
   
   问题讨论
   请问老师，正气虚为何不用黄芪？
   黄芪不能固运中土，白术能。黄芪偏于动，白术偏于固

  第三案
    某，咳嗽，痰多，恶风，面白。
  白术五钱，广皮一钱，花粉二钱，益智仁一钱，沙参八钱，茯苓二钱，上桂二钱，制附片五钱，怀药五钱，法半夏二钱，生地三钱，干姜二钱。三付。
    此肾虚咳嗽。恶风，非外感，乃阳虚肌表不固，因为面白阳脱。肾阳虚，则中阳不运，痰湿内停，故咳嗽痰多。咳嗽，既有痰阻的因素，也有阳虚外脱，不能收摄的因素。治疗用该收摄肾气，佐以化痰。收肾气必须先运中焦，所以白术为首药且量重。
    花粉敛上焦浮阳（咳嗽必类似呛咳收不住)下潜，益智仁、生地继续收藏入肾。陈皮、法夏化痰，山药润养中焦防伤阴。姜附桂，温运中下焦，借诸药收藏之力，温散流通痰浊。此方，桂附地黄丸与二陈合方之意。收补肾气为主，然后借收藏之力温通祛邪。
    观此方用药，先师深明正气欲散先藏之机。熟识补藏肾气须先固运中土之妙。此人脉必浮数无力，尺脉独弱。此方比桂附地黄丸，高明在运中之品的加入。花粉，天花粉的简称，雪花之意，大寒之品，少用可敛降阳气，不宜多用，宜佐干姜。咳嗽则有木郁之热，故用生地，兼可清热，流通性也更好。痰多，不用枣皮（山茱萸)，敛涩留邪。
    砂仁这里也可以用，益智仁味小，相对纯收，砂仁气香冲，还有外散之意。所以益智仁更好。


－－－－－－－－－－－买了一本《圣余医案诠解按》，看得不是很明白，尤其是用药部分。这下好了，有了根尘不偶老师的讲课，正好补充学习。

同时还在学根尘不偶老师讲《四圣心源》的讲课。老师很辛苦，学生们很感谢。
－－－－－－－－－－－ 本帖最后由 山上月 于 2011/2/11 15:46 编辑 www.med126.com

感谢根尘不偶老师为弘扬传统中医不遗余力！！！感谢山上月版主上传资料，辛苦了！！！
－－－－－－－－－－－ 本帖最后由 山上月 于 2011/1/26 11:21 编辑 www.med126.com

  2010年11月5日案例

    第一案 张某之女，眼内流血，牙齿出血，目胀。
    百草霜三钱，鲜荷叶一张，艾叶三钱，生侧伯叶五钱，白芍三钱，茅根一两，香附三钱，菊花五钱，枳壳八分，甘草二钱，生地五钱。三付。服二付病愈，又方：前方加炙黄芪五钱，芡实五钱，秦皮三钱，生姜三片。八付。
  这个眼出血的案例，应该不是外伤，而是内科病。比较少见。高血压眼充血是很常见的，出血流血的不是很多。外伤出血多的，要先考虑止血为主。内科病少量渗血出血的，以流通为主，出血会自止。
    百草霜，农家灶下烧百草而成的草木灰。与牛粪可能是同名，但是两种不同的东西。
    出血证，不论内伤外伤，都有一个共同的主要病机，就是气血瘀滞。所以流通气血是治疗出血的主要思路。此女眼内流血，肉眼可见，血从血管外溢无疑，兼有目胀，估计是出血还在眼球内，没有真正流出眼外。肝开窍于目，出血必有局部火郁。此木郁化火集于眼部之证。
    牙齿出血，应该是牙龈出血，这是肾气虚的典型症状。肾主骨，肾气虚则牙易松动，牙龈易出血。很多孕妇在怀孕中晚期会有明显牙龈出血，就是肾气逐渐收不住的表现。也有木郁化火导致牙龈出血的，但多伴有肾虚因素，否则出血部位不会是牙龈。
    这个患者，从用药来看，应该是体质较虚的一个患者，全方以敛降流通为主来止血。茅根一两，流通目内郁火，引火下泄，郁火去则郁滞除，出血自止。这是抓住了出血必有郁火的主证，釜底抽薪之法。鲜荷叶\菊花清凉舒达，辅佐茅根流通郁热。生侧伯叶、白芍，清凉敛降，熄风止血。同时也引上部郁热下行，助一气恢复周流。香附\枳壳，疏肝行气，从气分辅助清除木气郁滞。
    出血虽为郁热，也屡寒凉伤阳，故以艾叶之微温，甘草之温固，温运行血，以避免出血留瘀之弊。百草霜，草木火化为土之物，土性醇厚温燥，善藏气血而无凉滞之性，用作止血之药，止血而不留瘀。生地之用，估计主要是考虑到牙龈出血肾气虚的因素。固肾气且能流通，避免熟地偏于固涩而不易流通之弊。
后方加炙黄芪五钱，芡实五钱，秦皮三钱，生姜三片。主要是温运敛补之药，血去正虚，虚则补之之意。秦皮苦寒流通，辅佐去余热防复发。
    此案学习，人身气血贵在流通，寒滞不通则温运流通主治，郁热结滞不通则清凉流通主治，要在流通，寒热随宜。此证，若按眼科奇书治法，为外障，当用大发散，大剂麻黄细辛干姜之属。
大发散，认为眼部郁热为中下陈寒所致，故主以温运散寒。收效甚捷，体质不虚者宜之。此女估计体质偏弱，不耐发散，故从顾护正气角度用药，以敛降流通为主。
    此方与大发散，一凉降流通，一温运流通，皆可流通一气，都可治愈眼部出血之疾。而选择治疗方案的关键，在于患者体质。所以，临证用药，真正决定用药方案的，不是医生，而是患者自身。医生要做的就是随其所宜去用药流通而已。

    第二案 某，小便有血，不作痛，二十多日，胃上食不得。
    生沙参三两，桂圆肉五钱，制附片五钱，白芍三钱，五味五钱，怀药五钱，白术五钱，橘核三钱，沙蒺藜五钱，生姜五钱，茯苓二钱，生甘草三钱。三付。
    此案小便出血，郁火在下。与上案眼出血正好相反。头面居上，上部郁热出血多实证，说明一气周流中，下元虽虚但左路尚能运行至头面上焦，不致虚极下脱。下焦出血，则有虚有实，此证小便有血而不作痛，典型虚寒之证。为下焦阳虚，不能上行，郁滞在下，郁而化火，火泄血出。因为郁火亦甚弱，故血出而不觉痛。痛必火郁甚而气不通之证，多见于实证。
    此方首药沙参三两，清凉滋润，即可去下焦虚火以止血，又可滋养正气以助虚，一举两得,点睛之药。余药皆温固下元固本之药为主。桂圆肉、制附片、五味、沙蒺藜，皆为温固肾气之品，是为治本之策。白术固守中焦，以为诸药之后盾。白芍辅助清风木止血。生姜，茯苓，生甘草，此三味主要缓运中焦，当为胃上食不得而设。
    橘核流通下焦气机，橘核流通下焦气机，较之茅根缓和很多，虚证更宜，前辈用药之慎，很值得我们仔细体味。橘核圆形，流通而微有守固之意，可以集中力量于一处，加强局部流通。常用于局部郁结治疗。如睾丸疝气、卵巢囊肿、乳腺增生等，效果很好。此处主要是因虚用之，甚好！
    联系上案，病有急于治标者，为正气尚可，有急于治本者，为根基已不固。用药各取所宜，总以固根本，求流通为宗旨。

    为何不用陈皮、厚朴之类理气药，很少见用橘核理气的？
    橘核不象陈皮、厚朴带有辛味,固入下焦不扰上。

    第三案 某，下血，后头顶痛甚。
    玄参五钱，寸冬二钱，沙参二两，怀药五钱，黄芪五钱，枣皮三钱，玉竹参五钱，白术二钱，金樱子三钱，黄柏三钱（盐水炒)，蜂蜜一两（冲)，三付。
    下血，多指便血。女性子宫下血为崩漏，此案估计为男性。下血而后头顶痛甚，头顶督脉，诸阳之会，阳气郁极而痛。此证若为虚证，不可能痛甚。虚证也可以引起痛，但痛多是一过性的，不会持续痛甚。此案观其描述，当为持续痛甚，应为实证。出血，严格来讲，没有实证，出血必气血大虚，都是虚证。
    只是相对而言，没出现脱证，有明显肿痛的，看做实证；脱证明显，肿痛不明显的，看做虚证，都是相对而言。此案下血，下血大多出血较多，阴精必然大亏。阴亏则阳热相对过盛，容易出现虚火上炎之证。
此案，是先有阳郁化热，后导致出血；还是先有下血阴亏，后导致阳郁于上，我倾向于前者。临床很少见到大出血后还有阳气郁滞盛，而导致头痛甚而不已的。
    此案阳气郁滞于内不得发越，下泄则为出血，上越则为头痛。火郁发之，治法宜散。血已下泄，郁火已有出路，不必再向外峻泄郁火，引其下行，顺便滋养阴血即可。肺与大肠相表里，从症状看，肺气郁的可能还是很大的。症状描述过简，不敢断得太武断。
    从用药看，沙参二两为主，余药皆清润敛降为主，几乎无温运固守之药，郁热之源当在上焦。
    此方白术固中斡旋，便于郁热右降。黄柏清下焦郁热，治标止血。余药皆滋润潜降，引郁火下行，是为治本。从出血来讲，下病治上之策。此案出血必较多，且出血喷流而出可能性较大，是正气不虚而气机流通性尚可，故主以润降为主。若出血凝涩不畅，必不致头痛太甚，用药亦必考虑参以流通之品。个人见解，不一定正确，请大家讨论。

－－－－－－－－－－－ 本帖最后由 山上月 于 2011/2/25 09:39 编辑 www.med126.com/Article/

                      2010年11月15日案例
    第一案 周某之祖母，年六十七岁，心馁心跳，胃不利，气不顺，咳风泡痰，神少，小便多，腰痛。
    泽泻三钱，银花五钱，山栀仁三钱，白术五钱，玄参五钱，薄荷一钱，花粉一钱，法半夏三钱，连翘三钱，沙参八钱，杏仁三钱，姜黄一钱。三付。
    此正虚邪实救急之方。心馁心跳，神少，正虚心神不能安宁。气不顺，咳风泡痰，痰气郁滞上焦，心馁、心跳而气欲上脱。小便多，腰痛，下焦肾虚而气欲下脱。胃不利，中土运转亦差。此证，痰气郁结上焦为甚，故主证为心跳，咳嗽咳痰气不顺。急当宣统上焦，以复一气周流，避免上闭下脱危证。
    泽泻非为利尿，而是引上焦痰湿而下，救急之用。上焦通，木气不再郁积下焦，小便自少。山栀子，善清上焦心肺郁热，银花化解上焦浊气，薄荷宣达木气郁积。连翘，清上焦郁热兼破心气郁结。法夏、姜黄，皆为化痰而设，杏仁、天花粉敛降肺气下行。白术固运中焦，玄参顾护下元，沙参平润，佐助滋阴而不致敛邪。
此案，上焦痰气郁结欲闭，下元又虚，则急当救标，先通上焦。大队宣通焦药中，不忘白术固守中焦，玄参固守下元，以固根本。临床斟酌用药，全凭患者正气虚实，病情标本缓急而定。虚甚则急补，郁甚则急通。此案若已现明显脱证，则须急救根本，标证可以不顾。四逆汤之类化裁。通过一案，主要学习标本缓急的灵活处理。
   前方服毕，心已不馁，咳亦稍好，又求方：白术五钱，尖贝二钱，银花三钱，芥花一钱，细辛五分，干姜三钱，牡蛎三钱，怀药，荷叶五钱，紫菀三钱，五味八分，金沸草二钱，玄胡二钱。五付，服三付，痊愈。
   前方救急为主，此方化痰兼善后扶正。白术固运中土为首。栀子服后郁热去，少阳必已不胀，故去栀子之寒，加细辛、干姜温运，以防凉药伤中阳。贝母平和化痰，银花、荆芥花清宣郁结，紫菀、金沸草流通肺气，皆为进一步清宣上焦痰气郁结之遗留。上焦热去，故用牡蛎之微凉代花粉之大寒，俱为敛降肺气。祛邪药力减轻，扶正以养护固运中土为主。药随病势，随机应变，乃随形就势之妙。
    顺便谈几句清热药的使用。凡病，必多郁结不通，气郁化火者多见。苦寒清热药，去火甚快，伤阳亦速，当斟酌把握用量和时机。栀子药气清透，虽苦寒而不敛滞，清热后，即使伤阳，但不太影响阳气流通，温阳恢复亦快，可作为清热药的主要备选用药。其次黄芩亦可，枯芩更柔和，也没有明显敛滞之性。黄柏黄连，苦寒敛滞之性较重，尽量少用。清热药的选择，要考虑到对后期阳气恢复的影响。影响越小越好。而且不能长久使用，要见好就收，随后用温运之药扶助正气，恢复流通。
    第二案 杨某之祖母，咳嗽，痰中有点血，卧下更咳，坐好点，心馁，两少阳胀。
    葶苈三钱，白术五钱，栀子三钱，银花五钱，花粉一钱，法半夏五钱，薄荷八分，茯苓五钱，菊花三钱，炙紫菀三钱，沙参八钱，竹茹三钱。五付。服一付好一半，三付全好。
    两少阳胀，痰气郁结实证。实则泻之。葶苈泻上焦痰浊，药性迅利。紫菀缓通肺气，栀子、银花、薄荷、菊花，清宣上焦郁热。茯苓、半夏、竹茹、沙参，化痰止咳。花粉凉降肺气。痰中有点血，是内有郁热之证，栀子清热可止血。卧下更咳，坐好点，是上焦痰气内盛。此案两少阳胀，非上案之无神，故径用葶苈导泻痰浊。上案用泽泻利湿以消痰，药力缓和，正虚更重之故。白术固运中焦，始终不忘顾护中土，此一身之气周流的枢纽。栀子气清而大寒，若无白术顾护中土，老人大多难以承受。此案学习实则泻之。用药峻猛与否，据正气而定。


－－－－－－－－－－－ 本帖最后由 山上月 于 2011/1/26 11:10 编辑 www.med126.com

                                                 2010年11月26日案例
    第一案
    廖浦仁，前病吐血，今三四月声失，日夜咳，吐白泡痰，上夜重，下夜轻，头晕，口干，唇稍白。
    官桂钱半，生地一钱，制附片五钱，首乌五钱，生白术八钱，干姜钱半，白芍三钱，酒炒  ，桂圆肉五钱，炙黄芪三钱，薄荷一钱，生栀子一钱，三付。
    此大虚危证，处理宜慎。前病吐血，精血已亏，今复声失，乃肾中精气虚损不能上荣。根基已薄。日夜咳，吐白泡痰，火不生土，中阳虚，水湿泛滥于上。上盛下虚之侯。上夜重，下夜轻，上夜阳气渐弱，下夜一阳来复，阳气渐起。阳气弱则痰湿重，故咳有轻重之变。
    头晕，口干，唇稍白，正虚精亏佐证。阴精亏为主。此证实阴阳俱虚，阴精亏损为主。肾精虚损，火不生土，中焦不运，痰湿泛滥于上。急当固肾运中以止咳。主以桂圆肉、首乌润补肾精，少量生地辅助敛藏。
当此阴亏阳弱之时，滋补太过则有损阳之虞，故以附子、干姜温运阳气，干姜燥烈易损阴精，故温运以附子为主，干姜为辅。官桂、黄芪，补益疏达木气。少量薄荷、栀子，轻宣上焦郁热。白芍熄风达木，加强止咳之力。
此案，学习正虚精亏的处理原则。滋补为首务而不能滋腻，温通为必须而不能伤阴，固运中土以为诸药取效之基础。此三者，缺一不可。
    第一案，没有用甘草，整个处方，药力通行之性更快一些，更容易见效。加甘草，药力会更缓和，固守的效果会更好，白术的量也可以适当减少。

    第二案
    黄思均之叔母，久病，面青白，口子午干苦、足冷，右胁有包。今春误药吐血，现胃口不开，作咳，有痰，四肢无力，不能起坐。
    麦冬三钱，制附片八钱，生姜二钱，白术八钱，薄荷二钱，生党参五钱，生黄芪八钱，生黄芩二钱，佛手片五钱，香附二钱酒炒，生地五钱，木通二钱。
    第二案，久病正虚木郁之证。久病，面青白，久病正虚，土虚不能含藏，金木之色外露。为正虚木气郁结之象。口子午干苦，右胁有包。口内中午半夜干苦，此木郁生火，气结阴阳不能顺承之证。胃口不开，作咳，有痰，四肢无力，不能起坐，足冷。正虚中土不运之证。此证，运中疏木为治。因有误药吐血，故滋养阴精亦须兼顾。
    久病土虚，白术党参固补中土。阳虚中土不运，附子、生姜推动运转。麦冬、生地滋养阴精，防温阳之药伤阴。久病气结，薄荷宣达气郁，佛手、香附缓缓疏散气结，黄芩轻清口苦郁热，木通加强流通，黄芪补气加强流通之力。
    全方温运流通为主，偏于扶正。症状有胃口不开，有痰，若稍佐消导化痰之品，效果当更好。我若用药，考虑加焦槟榔生麦芽。这个案例，疏肝达郁的药物也是很关键的。凡病多郁，临床治疗时，适当加用疏肝药，会明显改善一气流通，加快疗效。中土虚弱时，生麦芽和薄荷，是一对很好的药性缓和的疏肝养胃之药。
    第三案
    雷大经，前失血，今咳嗽，食减，时发寒热，口干，腰胀，神少气弱，面青黄，心烧，舌起红子。
    黄柏一钱酒炒，知母三钱，生黄芪五钱，生大黄一钱，麦冬五钱，腹皮三钱，桂枝三钱，生甘草五钱，侧柏叶三钱，青皮二钱，连翘五钱，生石膏一钱。
    此失血导致阴虚生火之证。前失血，今咳嗽，精亏气不得藏，木气外泄为咳。时发寒热，正虚气郁则往来寒热，皆虚寒虚热。口干，心烧，舌起红子，虚火浮而不降之象。神少气弱，面青黄，食减，精气双虚，中土不运。此证上焦虚火明显，故先敛降浮火，以免耗散阴竭。
    黄柏、知母、麦冬、石膏，皆为敛降浮火而设。大黄、腹皮，通腹去滞，当为腰胀和失血后留瘀而设。又可消导进食。黄芪、桂枝，益气助流通，青皮、连翘，破气去郁结。正虚体质，苦寒伤中阳，不忘甘草固中土。柏叶清热敛气止血，针对失血而用。此方寒降有余，温固不足，乃一时救急之方，不可常服。一两剂后，虚火得降，即须转为温固中土，润补肾气为主。

  课后问题：
   1．这三个案例中焦都有问题，为何前两个案例都用白术了，而第三案中没用白术
   第三案是先救急降虚火，白术偏腻，中土固住，火降不下来。先降火，后固中土。
   2．老师，“度”怎么把握？
   中医取效的关键，可能就在一个度上。这需要医生对病情药物把握得恰到好处，结合得丝丝入扣，不是一日之功，慢慢提高吧。
   3．老师好：一两剂后，虚火得降，即须转为温固中土，润补肾气为主。白术 补骨脂 巴戟天 肉苁蓉之类为哪种为好呢？
   白术、补骨脂、巴戟天、肉苁蓉之类为哪种为好呢？都可以，主要根据中土运转的力量决定用何补肾之品。中土运转越有力，补肾之药可以用得越滋腻一些。


－－－－－－－－－－－有无该书最前面的中风类医案讲解？

家里最近有一中风病人。
－－－－－－－－－－－ 本帖最后由 山上月 于 2011/4/9 10:06 编辑 www.med126.com

    2010年12月10日医案
    第一案 某小儿，五六岁，发烧咳嗽，喉间哮吼，一遇外邪即发。
    方：法夏5钱，薄荷2钱，红泽兰4钱，陈皮3钱，生姜5钱，细辛1钱，橘叶5片，紫苏3钱，干姜1钱，冬花3钱，紫苑2钱，五味8分，金沸草3钱，3付。
    小儿咳嗽，久治不愈，临床很多见，最常见的就是中焦不运，加上外感表邪。这个案例就是这种情况。喉间哮吼，痰浊内郁，表气不开，肺气郁急之证。小儿哮喘，多有顽痰，老人则往往多了肾虚因素。发烧咳嗽，外感表气不开，气郁于内之证。一遇外邪即发，内因痰郁为病根，外邪感召为诱因，共同致病。
    此病发病期须运中化痰与宣散解表并用。平素以运中化痰调治病根。小儿一气较弱，用药考虑轻柔。此方即二陈和麻附辛合方之意。法夏生姜量最大，运中化痰为主。薄荷紫苏细辛宣散解表。内外兼治，内运外宣，这是整体的治疗框架。
泽兰活血利湿，辅助化痰，陈皮即二陈化痰降气之意，橘叶与陈皮同意，更偏于敛降，而药气柔和。紫菀冬花，缓缓疏通肺气郁滞。五味子、金沸草，共同收降肺气。干姜少许，加强中焦温运之力。
    此方有几处看点：
    一是主药法夏生姜针对病根痰浊内郁而设，是从根本治疗，急症也治本，釜底抽薪之举。
    二是针对痰郁哮喘的急症，多角度用药，以加强对标证哮喘的疗效。
    紫苏、细辛、薄荷等解表，先开肺气闭郁，使肺气有周流之机。冬花、紫苑、泽兰，加强肺气的内部流通，疏达一气在肺部的周流通路。五味子、金沸草，一温一凉，敛降为主，引导肺气敛降归肾，恢复一气周流。从用药可以看出，这个孩子是痰郁为主，外感为辅的病症。所以解表药用的并不重。
    如果反过来，是外感较重，痰郁较轻，这时必然喘憋严重，甚至会出现唇脸发紫的紫绀证。这时就必须以解表开肺气为主。必用生麻黄，苏叶无济于事。
   第二案 周某之子，每感风寒，发烧齁喘，鼻塞。
    方：橘叶5片，青蒿4钱，枇杷叶5片，紫苏3钱，泽兰5钱，薄荷2钱，法夏3钱，白芍5钱，沙参3钱，云苓2钱，生姜3片
    外批：大人全服，小儿减半，一二付即愈，至多三付。
    此案患儿，症状较前案要轻，所以用药也更轻灵。其用沙参，可以推测此患儿较瘦，平素脾气较急，所以方中又有白芍之用。感冒发烧咳嗽鼻塞，寻常小病，无非运中解表化痰的思路。要在根据患儿正邪虚实灵活选药而已。
此患儿中土运化应该尚可，所以只用云苓生姜运中利湿，斡旋中焦。青蒿、紫苏、薄荷解表疏散，青蒿宣散疏肝，此患儿脉象必弦细略急，土虚木郁之象。法夏、橘叶、枇杷叶化痰除郁阻。泽兰利湿除痰，救济之药。药气柔和，小儿适宜。成人可用泽泻，甚者葶苈子。较多白芍熄风平肝，是针对患儿木气郁滞较重的特殊情况而用。从方后批注看，此方效果颇佳，大人小孩通治。
  取效较快的关键应该在白芍和青蒿。疏肝达郁之力较强。凡病则郁，这个用药思路值得我们借鉴。但真正根治，还是要运中化痰，缓固中土。木气郁滞，好处理，去的快，回来的也快，不可作为根本之策。
    第三案 某半岁小儿，病吐泻已止，今胃不食，冷汗不止，吐涎沫。
    方：白术5钱，干姜2钱，沙参5钱，茯苓2钱，厚附片5钱，吴萸1钱，生黄芪5钱，法夏1钱，故纸3钱，砂仁1钱，生甘草2钱，生姜3钱  三付即愈。
    吐泻伤中土，中阳虚而不运。气虚不固则冷汗不止，中土不运，痰湿内停，则吐涎沫。温固中土为治。先以大量白术固守中焦，压住欲脱之病势。干姜、生姜、甘草、附子，温运中焦，转动中土，去中焦虚寒。沙参养润中焦防温药过燥伤阴。茯苓去中焦温化开散后的湿气。吴茱萸、法半夏，化痰降逆，为吐涎沫而设。吐泻大虚，足量生黄芪以补气固汗，与白术表里呼应以固即将虚脱之气。补骨脂和砂仁，收固肾气，是为固本之治。
    大虚之时，温运诸药容易加剧一气外脱，加补肾药，则引导一气从中焦转开，又能缓缓收回，使火能生土，进入良性循环。此案，固中，温运，收肾，环环相扣，故取佳效。若单纯姜附温散，气脱不归，危矣。用药老到，前辈可师可敬。

   课后问题
   老师，第二案中，为何用沙参就能看出患儿很瘦呢，沙参不是清肺的吗？
沙参柔润，养阴为主。痰浊之时，本不宜柔润之药。故知患儿必体质阴精亏。