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伤寒杂病:<傷寒論新義>六經提綱集匯----余無言
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太陽病提綱(頭項背脊病)

太陽之為病,脈浮,頭項強痛而惡寒。

余無言曰:此太陽頭項背脊病之提綱也。今以太陽專指頭項背脊,何哉?蓋昔人謂太陽主一身之表,其言似是而實非。因病者有全身證狀之惡寒、發熱而云然。且病者無不頭痛。中醫舊說為頭為諸陽之會,故指頭痛、惡寒、發熱之表證為太陽病也。不知全身之證狀之惡寒、發熱乃風寒初中人體之表,體溫、及血液起而自衛,拒邪不納之表現也。而究其受病之根源,確在頭項背脊。如云頭痛、頭項強痛、項背強几几等,皆是腦脊一系受風寒侵襲之徵也。

至第十七條云「嗇嗇惡寒,淅淅惡風,翕翕發熱」雖為全身感覺,然當惡風、惡寒、發熱之始,其嗇嗇、淅淅、翕翕之初兆,必先自頭項背脊呈電擊性忽然而來也,世俗有「神仙但怕腦後風」之說,此語不為無因。想受病時,必自腦項始也。不然,何以第二十三條之表證:服桂枝湯不解者,而必欲刺風池、風府耶?其間蛛絲馬跡不無可尋。故惡寒、發熱,雖為全身證狀,然不能獨認此種證狀可代表全身之表病。當求其根源之所在,乃可得其綱領。夫如是,則太陽病者,即頭項背脊病是已。

西醫所謂外感之證狀,約有三類。一為神經系性,如頭痛、項強、脊痛、荐骨痛、眼痛、四肢痛等是;二為呼吸系性,如鼻卡他、喉嚨卡他、及氣管卡他是;三是消化系性,如嘔吐、泄瀉、腹痛、腹脹、食慾缺乏等是。執是以觀,則西醫之所謂神經系性證狀者,實為腦脊一系之病狀,即中醫之所謂太陽病者是也。考頭項背脊,以神經系統、及骨骼系統、筋肉系統言之,均有密切之關係。腦髓在腦蓋之內,神經之根,即倒植於此,其在人身猶倒置之小樹,然主一身之知覺。自後腦起,延枕骨大孔貫項後之頸椎,而下脊椎,又由頸後背上兩側,分兩枝於上肢,由臀下尾閭,分兩枝於下肢。沿背脊者,則分披如馬鬃。在四肢者,則發散如麈尾。頸項脊椎之外,則為形狀不一之肌肉附著其上,肌肉之中,則血管佈焉。肌肉之外,則皮膚被焉。此其大概也。故金鑒外科心法亦曰「吾人身體計有五層,皮脈肉筋骨也。」惟未言及神經。此時代關係,不足為病。然可以互相印證矣。

風寒外來之邪,既侵襲人體,則神經立有知覺而命令各部組織同時起而自衛,於是證狀發生矣。如惡寒,乃外來寒邪欲由皮膚入內,使體內氣血流行發生障礙,故患者惡之。脈浮乃體內氣血覺有外邪欲入,立即奔湊於外,以作自然之抵抗也。頭項強痛,乃頸項之神經及筋骨,皆為邪所中,而同時該處血管呈充血作用也。他如桂枝湯證條下之發熱、自汗、惡寒、惡風等證;麻黃湯證條下之發熱、無汗、身疼、腰痛、骨節疼痛等證,皆軀殼中皮脈肉筋骨五層,無不受其侵襲之確徵。故凡現有以上諸證者,皆統稱之曰太陽病。至近人以風中肌腠、寒傷皮毛立說,又以太陽兩字專指皮膚與肌腠,反不言頭項背脊,則見既不廣,說亦難通矣。

即以中醫舊說證之曰,頭為諸陽之會,曰背為陽,曰表為陽,內經亦曰「太陽之脈,上連風府,上頭項,夾脊抵腰,至足循身之背」是也。則太陽之為病,明明指為頭項背脊病矣,而太陽之證狀亦明示吾人曰頭痛、曰頭項強痛、曰項背強几几,更足為證,奈何世人不知此理,而各作別解,何耶?

陽明病提綱(胃腸系統病)

陽明之為病,胃家實也。

余無言曰,此陽明胃腸病之提綱也,陽明是中醫書中之術語,指胃腸一系言之,即消化系統是也。然胃腸必須有相當熱力乃能消化,熱力不足,則消化失職矣。此種熱力必如陽光之烈烈,火光之熊熊,乃克有濟,故曰陽明。今將腸胃一系以及與消化直接及間接有關之諸藏器,合併言之,俾於新舊學說,兩相映證焉。

胃居腹中,上有食道通於口腔,下通小腸,小腸之上端近胃口之下處,名十二指腸。小腸全體則屈曲迴環盤疊於腹內,下端與腸通。盲腸為大腸之起始部,大腸之全部則作一缺環形,由起始部經腹右側上行,折而橫行,經胃底至腹左側,又折而下行,至骨盤腔內,作S狀而達直腸至肛門為止。胃與小腸黏膜均富於分泌黏液,以為消化之用。至大腸之分泌黏液,僅供渣滓之傳導而已。至胃之消化,直接有賴於脾臟之助。蓋脾於胃消化時,及立起收縮作用,將其體內之血液,經網底於胃底之血管,盡量輸注於胃底,一方在取給於心臟,宛如有橡皮球之汲筒,然此通於胃底之血管,及內經所謂脾之大絡是也。胃得脾血之輸注,則胃中熱力增加,分泌旺盛,腐熟之功愈大。此熱力即中醫所謂胃陽是也。小腸之消化,直接有賴於膽汁及膵液,但膽汁由肝臟製造而儲於膽囊者。膵液由本體之分泌,及脾臟之導管輸來津液,而共同製成者。膽於膵之兩管均通於十二指腸,而下入小腸。是胃腸之消化,除本身自動分泌外,直接有取於肝膵,間接仍取之於肝脾兩臟也。其生理上之情況,大概如是。而經文祇曰胃家者何?蓋係指消化全部而言。如云張家、李家者,是非指一人也,蓋消化系為一長形之管,胃部獨膨大如囊,故特舉胃以蓋其餘,至謂胃家實之實字,約有二義。食物滯積而實者,實也。表熱傳裡而實者,亦實也。食滯而實者,是為承氣湯證,熱入而實者是為白虎湯證,故承氣、白虎均為陽明病正治之方也。

至陽明病之來路,約有二道,一由食道而來,一由交感神經而來。蓋食道在頸部之中,前為氣管,後為頸椎,病在太陽,將欲傳裡,邪熱即可由頸椎而波及食道傳至胃府,再傳至腸,此其一。脊椎有許多交感神經沿背脊分為若干枝,直達胸腹內各臟各腑,網於臟腑之上,而使其有知覺、有運動。而通於胃府之一枝獨多,因胃體甚大也,邪熱即能由背脊循交感神經直達胃體,此其二。不獨太陽傳陽明者如是,即太陽傷寒之繫在太陰脾者,亦莫不如是也,讀者不可不知。

柯韻伯曰,食入則胃實腸虛,食下則腸實而胃虛。若但實不虛,斯為陽明之病根矣。胃實不是陽明病,而陽明之為病,悉從胃實上得來,故以胃家實為陽明病之總綱也。然致實之由,最宜詳審,有實於未病之前者,有實於既病之後者,有風寒外束,熱不得越而實者,有妄汗吐下,重亡津液而實者,有從本經熱甚而實者,有從他經轉屬而實者,此但舉其病根在實,世人以識證之方焉。

少陽病提綱(胸肋隔膜病)

少陽之為病往來寒熱,胸脅苦滿,口苦,咽乾,目眩也。(往來寒熱胸脅苦滿八字編者補)

余無言曰,中醫於病理多有茫然不知者,每以認定某種狀,即推想其病理為如何,其言之中肯者固多,而言之不中者,亦往往而有。此不可不糾正者也。如少陽之病,完全為胸膜、肋膜、隔膜間事,病在胸肋隔膜間,則外而胸骨、肋骨;內而胸膜、肋膜、橫膈膜、縱隔膜,及膜內之網油,皆為病邪之侵犯地帶。此等地帶,即中醫所稱之三焦,半表半裡者是也。甚則胸肋間附近之內臟,亦被波及。因與脅肋隔膜及網油接近也。如侵及脾臟,則發脾腫,侵及肝膽則發黃疸,皆是。中醫以口苦,是膽氣上溢所致,故以為口苦,是少陽病也。若以半表半裡之義言之,則膽寄於肝葉之內,明明是內臟,而謂為半表半裡又說不通矣。

如後文小柴胡湯證條所舉之往來寒熱,胸脅苦滿皆邪在胸肋隔膜之特徵。徵之解剖,胸內及兩脅疼痛,因胸膜及肋膜發炎之故,惟此為乾性肋膜炎,與小青龍湯證之濕性肋膜炎不同。其發炎部之疼痛(@此當指乾性肋膜炎),多因深呼吸及咳嗽而加劇呼吸障礙,患側之呼吸運動緩而且淺,並發無痰之乾咳。倘延及隔膜發炎,則吸氣時劇痛。上列證狀與中醫所謂胸脅苦滿正同。而經文中不以此類證狀為少陽胸脅病之提綱,而反以口苦、咽乾、目眩、三證為提綱,誤矣。須知口苦、咽乾二證,非少陽證所獨有,凡有寒熱或惡熱者,皆有之。病在太陽(頭項背脊病)其邪淺。故口苦、咽乾微。病至少陽(胸肋隔膜病)其邪較深。故口苦、咽乾甚。病在陽明(胃腸系統病)亦有口苦、咽乾,若以口苦、咽乾,為膽氣上溢,則何以不發黃疸?而陽明發黃證,又何以不說是少陽病耶?是口苦咽乾,不能算少陽專有病,而又不是純為膽氣上溢也。可知舊醫謂發黃證,是濕熱蘊結而成。而言不及膽,但徵之於解剖實驗,確由膽道發炎,膽汁逆行入血所致。但膽汁與消化系有莫大關係。是膽囊之不屬於少陽也。又可知目眩一證,凡屬於寒熱往來者,皆有之,故瘧疾之寒熱往來亦有是證。此是寒熱往來之時,頭部受震盪之結果而發為頭昏眼花也。故此三證,均不能認為少陽胸肋隔膜病之主徵。余意當以往來寒熱、胸脅苦滿為提綱方為合理。故特補之。

至少陽病之來路,計有二道。一由太陽直傳而來,一由陽明遞傳而來。由太陽而來者,係頭項背脊受病後,邪熱即由脊髓神經沿肋骨下緣肋溝中之肋間神經而傳於肋膜、胸膜,次及隔膜者也。由陽明而來者,係陽明受病後,邪熱即由胃脘及十二指腸傳於隔膜、肋膜而波及胸統膜者也。太陽傳至少陽者,則太陽之證罷,本為惡寒、發熱者,一變而為寒熱往來。陽明傳至少陽之證罷,本為蒸蒸發熱、日晡潮熱者,一變而為寒熱往來。蓋邪正相爭,邪欲入裡,邪勝正,則寒;正欲抗邪,正勝邪則熱。故為寒熱往來也。但此言其常也,亦有太陽雖傳少陽,而太陽病仍在者,是為太陽少陽合病。陽明雖傳少陽,而陽明病仍在者,是為陽明少陽合病,此言其變也,又當遵合病併病法治之矣。

(@按太陽可傳陽明可傳少陽,這指病由表入裡,但依余說之分,將六經分為不同臟腑功能系統的病證,則太陽可傳陽明、少陽,則少陽又何不可傳變回陽明、太陽呢?)

太陰病提綱(脾臟病)

太陰之為病,腹滿而吐,食不下,自利時腹自痛。若下之,必胸下結硬。自利益甚。

余無言曰,此太陰脾病之提綱也,其證狀為腹滿而吐,食不下,自利。腹滿是一證,嘔吐是一證,自利是一證,食不下是由腹滿嘔吐而來,其提綱大概如是,然當究其腹滿、嘔吐、自利、之來源,不可草草讀過。吾中醫自古及今,凡論消化無不以脾胃並舉,是脾胃之關係可知。而在西醫則認脾臟無消化之功,不過專司製造白血球耳,並謂脾胃之收縮與擴大適成反比例。當胃中空無飲食時,胃體縮小,而脾即擴大、遲緩而無所事事。胃中納入飲食時,胃體擴大,而脾即立行縮小。此種機械上的改變,在血液循環上只可謂為一種附屬作用。脾收縮最大之用途,在逼使本身之血液經網於胃底之血管而輸注於胃體云云。視此則脾胃之關係可以心領神會矣。蓋脾既能逼使血液流注於胃體,則胃中之熱力即中醫所稱之胃陽自然增加。熱力增加則為黏膜之分泌自然旺盛,於是共同營其消化作用矣。其脾胃間之熱力,發為蒸氣,如蒸籠般之上騰,斡旋於體腔之內,則胃中之水穀,豈有不腐化哉?故中醫稱此種作用曰腐熟作用。若其人素來之脾胃之熱力不足,中醫則稱為胃陽不足,或脾陽不足,則招病尤易。病在太陽,往往有繫在太陰者,亦有病在太陽,或病在陽明,而誤下之亦能轉屬太陰者。病既入於太陰矣,則脾氣為傷,無力振奮,不但遲緩而不能收縮反而腫大。左脅及脘腹漲滿,此即西醫之所謂脾臟腫大,同時胃肌亦呈遲緩,消化亦弱,食糜存在胃中者,一時不能消化,食糜中之水分,不得脾胃熱力之蒸發,則留中不運。瀦為黏濁,此即中醫之所謂脾濕是也。黏濁之水分化之不能,留之不可,鬱停於中,則為腹滿,yin溢於上,則為嘔吐,滲滑於下,則為下利,設醫者不知為虛寒,而誤為實熱以下之,則胃腸非為結實,不但下之不去,而胃中濕濁反因虛而陷,結於胸下胃脘中,硬滿及下利,反益甚矣。(@中醫之所謂「陷」,不知徵之以生理當為何物?)

吳綬曰,凡自利者,不因攻下而自瀉利,俗言漏底傷寒者也,大抵瀉利大便,清白不澀,完穀不化,其色不變,有如鶩溏,或吐利腥穢,小便澄澈,冷口無燥渴,其脈多沉、或細、或遲、或微而無力,或身雖發熱,手足逆冷,或惡寒踡臥,此皆屬寒也。凡熱證,則口中燥渴,小便或赤、或黃、或澀而不利,且所下之物皆如垢膩之狀,或黃、或赤、所去皆熱臭。其脈多數,或浮、或滑、或弦、或大、或洪也。亦有邪熱不殺穀,其物不消化者,但脈數而熱,口燥渴,小便赤黃,以此別之矣。(@似乎只觀其口渴與否,與小便赤黃而就決定熱證寒證?)

金鑒曰,吳人駒云自利益甚四字,當在胸下結鞕句之下,其說甚是。若在吐食不下句之下,則是已吐食不下而自利益甚矣。仲景復曰若下之,無所謂也。

丹波元簡曰,案自利益甚四字,不允當,故姑從吳人駒之說,且脈經、千金翼文有異同,可知此條,固有差錯也。黃仲理曰宜理中湯。陰經少有用桂枝者,如此證若脈浮,即用桂枝湯微汗之,若惡寒不已,非理中四逆不可。

少陰病提綱(心臟腎臟病)

少陰之為病,脈微細,但欲寐也。

余無言曰,此少陰心腎病之提綱也,其證狀僅舉脈微細、但欲寐,似乎太簡,而不知其旨微矣。夫太陰者,陰之始也(一般注家以太陰作至陰解,大誤)與人類始生之世,曰太古同義(@若按余說者是,則內經中所言:上古之人豈不就如王說真是人之初生乎?)。少陰者,陰之中也,厥陰者,陰之盡也(@六經傳變其實當為疾病由表入裡的變化,至三陰經則病之為深)。病至少陰,其來路為太陰,其去路為厥陰(@余說不知何不提太陽少陰互為表裡之說?)。少陰心腎之間,有下行大動脈及大靜脈互相連貫,下行大動脈及大靜脈之源,皆出於心臟,曲而下直貫腹中,於腹內諸臟腑皆別出支脈,網於該臟之上。此大動脈及大靜脈,猶之長江黃河,然不論遠近湖沼河流,皆受其灌注,與之相通。而腎臟在腹中腰椎之兩側,亦得兩支動脈及及靜脈互相通連,腎靜脈之迴血,則循大靜脈上行而入心。(@此處即古人論之心腎相交?)心臟之血則由大動脈下行而入腎,成一氣血交通之甬道。其氣血不易致病,必太陰先受病,而後始能及之,何哉?當病在三陽,雖有邪熱消耗氣血,但太陰未病,脾胃尚能共同營其消化作用,飲食尚可少進,化生氣血之源迄未斷絕,其時氣血一方雖有消耗,一方仍有補充,蓋最可寶貴之氣血,皆由飲食之精英而來也,迨至脾臟一經受病,則腹滿而吐,自利而痛,食不下咽矣。而邪侵略不已,乘虛而入,在氣血方面,等於籓籬盡撤,任賊深入,無力作強烈之抵抗。在邪的方面,因人體抵抗力弱,亦即化爭奪戰而為消耗戰矣。此時心為行血機關,調兵遣將以供馳策,雖賴腎臟助之,維持胸腹間之交通線,然脾先受病,不能訓練新兵以供補充,則此罷蔽之兵,久當鋒鏑,何能禦方張之寇乎?氣,日耗一日;血,日少一日,氣衰,則脈必微,血少,則脈必細,氣血之表現於外者為精神,氣血一衰,精神自困,求其不欲寐尚可得乎?

惲鐵樵曰陰虛火王者,恆苦竟夜不得寐;陰盛陽衰者,無晝夜但欲寐。陰虛火王之不寐,並非精神有餘不欲寐,乃五內燥擾不寧,雖疲甚,而苦於不能成寐。陰盛陽衰之但欲寐,亦非如多血肥人,頭纔著枕即鼾聲雷動之謂,乃外感之寒勝。本身陽氣微,神志若明若昧,呼之,則精神略振,須臾又恍惚不清,此之謂但欲寐。病入少陰未有不如此者。故少陰篇首節標此三字。然陽明證亦有迷睡,須不得誤認,故又出脈微細三字。然僅據脈微細、但欲寐兩語即足以認識少陰證,則少陰證亦不為難識。天下寧有此容易事?果如此容易,醫亦不足學矣。然則奈何曰仲景之意不如此也?蓋為少陰之見證,可於但欲寐知之,然僅據此三字不足以辨證,更須辨神、辨色,與夫聲音、熱度、津液等等,凡見不足者,方是少陰。見有餘者,則非少陰。有餘不足之辨別最大而最要者在脈。故舉脈以該其餘。漢文簡單當然不能如鄙人著講義之雜沓膚淺,故讀古書,貴在別有會心也。惟其如此,所以此處脈微細三字不必拘泥。後文有脈浮、脈緊、脈數、脈濇,皆是少陰,非少陰證必須脈微細也。注家不明此意,先執定脈微細三字。嗣後凡遇各種脈,與此條不合者,皆須曲為解釋,真有敗絮行荊棘之苦。(@脈微怎不可數?內經說「脈流薄急」,若薄指微弱講,那又怎能不說是不足?故舉脈微應當只是提醒少陰病「不足」的特徵,對脈浮、脈緊、脈數等應當都是在氣血衰弱不足之下來討論其他病症的狀況。但按醫宗金鑑之說明,也可知就算正氣略復,但較之於常人,仍屬不足,但少陰病證之後面部分,正氣略復則已可做攻下等治法,否則若氣血、正氣不足,何以攻下?也許攻下法與理中法間錯用之,但不知可乎?)

厥陰病提綱(肝臟病)

厥陰之為病,熱與厥相錯見也。(本篇提綱編者補正)

余無言曰,論者無不謂傷寒論難讀,而厥陰篇尤難讀。此說信然。今觀厥陰篇提綱原文曰「消渴,氣上撞心,心中疼熱,饑而不欲食,食則吐蚘。下之,利不止」此條文字,完全為形容胸脘間煩熱之狀,而言不及厥,但後文諸條皆將熱厥並舉,是以熱厥兩重要證狀為厥陰病之主徵。已意在言外,此即日人丹波元堅所謂厥陰病者,裡虛而寒熱相錯證是也。

考中醫厥陰所指為肝與心包絡。此說源出內經。仲景因之以名篇,但條文中仲景絕未明言何者是肝病證狀,何者是心包絡病證狀,不似陽明病,指明為胃腸。太陰並指明為脾也。余意厥陰之藏指定為肝最為精當,而並指為心包絡,則殊無確徵,何哉?蓋心包絡為細筋膜與黃脂所組成狀如一囊較心臟為大,包於心臟之外,繫於心蒂與肺脈相連之處。在生理上,只是心臟之附屬品,除保護心臟以免心尖與胸膜磨擦外,其他則無大功用。此物在體內當與胸統膜、腹統膜、橫隔膜、縱隔膜等類齊觀,決不能認經文中有消渴、氣上撞心、心中疼熱,饑而不欲食等,而認為是心包絡病也。至氣上撞心,心中疼熱猶可說到心包,但消渴及饑不欲食,又屬胃脘間事矣。總之經文所舉此數種證狀,是胸脘間有熱而煩之象,非心包局部所獨有也。

至獨認厥陰為肝臟病者,何歟?蓋肝為造血器官,一般學者認為肝中之血約佔全身三分之一,而中醫舊說謂肝為藏血之臟,更有顛撲不破之價值。是肝臟不啻為人身一血液藏儲庫,全身血液之給養,心腎血液之交流,均取給於此。據生理新說,胃腸等各臟器之迴血管(即靜脈)一一通匯至肝部,合成門脈,而入於肝。與肝動脈之毛細管合流再入與肝靜脈相合。門脈之血液入肝,則供給肝細胞製造膽汁及肝糖者,近世泰西醫家取動物之肝臟造成一種補血劑,或內服或注射均有奇效,可見中醫肝藏血之說不虛矣。

厥陰者即指肝也。厥者,盡也,陰之終點。而血最深處也。由病至少陰,心腎之血為邪熱所消耗,邪愈盛則血愈虛,病進不已,再至厥陰,則消耗及於儲藏庫矣。猶之一個家庭日用浩繁,入不敷出,忽動及向來不用之儲金,其危險為何如?邪既侵及肝臟,裡虛可知,氣不能充於衛,血不能輸於營,循環發生障礙,故每發厥。但此時正氣雖衰,猶冀作背城一戰,如能略進米飲,體功上稍得援助,即自起救濟。正與邪爭,正盛時則發熱,邪盛時,則又發厥,故熱厥之證交錯而見,如熱多厥少是為病退,每可自愈。如厥多熱少,是為病進,必藉藥力之援助,此厥陰之病,亦有可治之機也。
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