张明雪 辽宁中医学院附属医院
张明雪，1962年2月出生。博士/中、西医学双博士后。教授、主任医师、博士生导师。1978年考入辽宁中医学院中医系，1998年获硕士学位，2001年获博士学位；同年入
哈尔滨医科大学分子生物学博士后流动站，2004年入中国中医研究院中医学博士后流动站工作。长期在辽宁中医学院附属医院内科从事临床、教学、科研工作，2002年6月入选学校优秀中青年骨干教师，2003年入选国家中医药管理局优秀中医临床人才。完成国家863计划课题《中医学关于SARS发病、证候演变规律与治疗方案研究》中的部分研究工作,获中华中医药学会科学技术一等奖；2004年10月主持国家中医药管理局课题1项、辽宁省级课题2项。七年制统编教材《中医基础理论》编委；副主编高职高专教材《中西医结合内科学》。发表论文30余篇。临床工作中，中西医并用治疗冠心病、
心肌炎、顽固性
失眠等，疗效肯定，拥有相对稳定的患者群。喜欢明代王阳明的诗：“山近月远觉月小，便道此山大于月；若有人眼大于天，当见山高月更阔。”
冠心病因冠状
动脉粥样硬化，冠状动脉痉挛或狭窄而致冠状动脉供血不足，引起心肌缺血、缺氧改变，其临床表现特征为
心悸、气短，轻则心胸憋闷疼痛，疼痛放散至肩背上肢内侧、无名指、小指处，时发时止，重则痛剧而死亡。临床观察多伴有虚寒症状，既使无明显寒象，但大多表现为遇寒加剧，得温痛减等症状。依其病证特点相当于中医“
胸痹”“
心痛”范畴。关于胸痹的临床表现，早在《内经》便有记载，《灵枢·五邪》篇曾经指出：“邪在心，则病心痛。”《素问·藏气法时论》亦说：“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩胛间痛，两臂内痛。”《灵枢·厥论》篇还说：“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”这种真心痛即是胸痹重证，与冠心病
心绞痛颇相类似。《金匮要略·胸痹心痛短气》篇专门论述了胸痹的主症特点：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，
栝楼薤白白酒汤主之”；“胸痹不得卧，心痛彻背者，栝楼薤白
半夏汤主之”。《圣济总录·胸痹门》亦指出：“
胸痛者，胸痹痛之类也……胸膺两乳间刺痛，甚则引肩胛，或彻背膂。”而近代医家金寿山则认为，《金匮要略》之胸痹即冠心病心绞痛。龚氏曾对118例冠心病病人进行辨证分析表明，与心有关的病例有94例，占总数的79.48%，其中
心阳虚62例，占65.96%。而且85%以上的冠心病病例，临床以心前区疼痛(疼痛向手少阴心经和手厥阴
心包经循行的部位放散)或心悸为主要表现。因此认为冠心病的病位主要在心，心之阴阳气血失调是冠心病发病的主要机制，其中心阳虚是冠心病的重要病理基础。由此可见胸痹主症中的心悸
怔忡，心胸憋闷疼痛，痛引肩背内臂，脉结代等与冠心病心绞痛，
心律失常的临床表现特点不谋而合。胸痹多因素体阳虚，阴寒、痰浊、气滞、血瘀等病理产物痹阻心脏脉络，使气血运行不畅，不通则痛。其中心阳不足为本，寒、痰、气、瘀等病理产物为标。概因胸部为清阳所聚，诸阳皆受气于胸中，而心为阳中之阳。血液之所以能在脉中运行不止，环流不休，全赖心脏阳气的推动和温煦，正如任应秋先生所说“心的功能首先是主阳气，其次是主血脉”。因此心发生病变，首先是阳气方面亏虚，其次才是血脉有所损害。若心阳不足，无力推动血行则血运迟缓而致瘀血内阻心脉；人体津液的正常输布代谢，依靠一身阳和之气的温运和气化，若心阳不足，不能下温肾水，则气化失职，水气内停，而火不温土则脾阳衰微，运化津液无权，其上焦阳虚，肺失温煦，不能宣发肃降、通调水道下输于膀胱则水液内停，湿聚成痰，导致痰浊停聚心脉；阳气不足则阴寒之邪乘虚侵袭，寒邪凝滞气机，收引血脉，致心脉拘缩挛急而突发剧痛。诚如《医门法律·中寒门》所言：“胸痹心痛，然总由阳虚，故阴得乘之”，《类证治裁·胸痹》亦云：“胸痹胸中阳微不运，久则阴乘阳位而为痹结也”，强调了胸阳不足，阴寒凝滞为发生胸痹的主要原因。张仲景认为，胸阳不足是胸痹发生的病理基础，在《金匮要略·胸痹心痛短气》篇中云：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。”将胸痹病机一语中的概括为“阳微阴弦”，即上焦阳气不足，下焦阴寒气盛，刻意强调“阳微”即寸口脉沉而细，系指上焦阳气不足，胸阳不振，“责其极虚也。”“阴弦”即尺脉弦紧，指阴邪内盛，水饮停聚，上泛胸中而致胸痹心痛，揭示了胸痹本虚标实的病变实质。在临床上，本病由寒凝、痰浊、气滞、血瘀等单一因素痹阻心脉者固属多见，但因寒、痰、气、瘀等病理因素可互相影响，故相互兼夹而致病者亦为常见。例如心阳不足，无力推动血行可致瘀，阳虚气化无权，痰浊内盛，阻遏气血运行也可致瘀，阳虚感寒，寒凝气滞，血脉不通，亦可致瘀，不难发现，阳虚血瘀当属冠心病常见病机特征之一。此瘀血一经形成既可阻滞气机条达通畅，导致气滞，又可影响津液的转输气化形成痰浊；而气滞可影响血液运行和津液输布，进一步加重痰浊、瘀血；痰浊亦可阻于脉中，妨碍血液运行，并可郁阻气机，使瘀血、气滞进一步恶化，其中痰浊、瘀血皆系阴邪，易斫伤阳气，则虚者更虚，因虚致实，加剧了寒、痰、气、瘀等病理产物的蓄积，此种恶性循环无疑使本已阳气虚羸，内邪丛生的胸痹一病，雪上加霜。综上所述，心阳不足是冠心病发生的主要病理基础，而寒、痰、气、瘀等病理产物的形成则是阳气不足，因虚致实的演变结果。
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