伏温化热而达,其证由少阴而出三阳者,于法为顺。惟无形之热,可从经气而达。若中焦挟有形食积浊痰,则邪热蕴蒸,每每乘机入胃,热结于中,而为可攻之证。盖胃为五脏六腑之海,位居中土,最善容纳。邪热入胃,则不复他传。故温热病热结胃腑,得攻下而解者,十居六七。前人如又可所论,虽名瘟疫,其实亦系伏邪。所列治法,用攻下者,十之七八。盖伤寒重在误下,温病重在误汗;温病早投攻下,不为大害,前贤本有此论。吴氏又确见病证之可下者多,故放胆言之,而不自觉其言之偏重也。陆九芝谓温病热自内燔,其最重者,只有阳明经腑两证。经证用白虎汤,腑证用承气汤。有此两法,无不可治之温病矣。其意专www.med126.com/job/重阳明,若温病决不涉及别经者,其言亦未免太偏。总之,温病邪热蒸郁,入于阳明者居多。热在于经,犹属无形之热。其证烦渴多汗,狂谵脉洪,此白虎证也。若热结于腑,则齿垢唇焦,晡热,舌苔焦黄,神昏谵语,脉沉实,此承气证也。只要认证清楚,确系热在于胃,则白虎、承气,根据法投之,可以取效反掌。切勿因疑生怯,反致因循贻误也。
前人用大黄下夺,有因泄热而用者(如三黄泻心);有因解毒而用者(如三黄解毒),有因疏瘀化痰而用者(如大黄 虫、滚痰丸),有因疏泄结气而用者(如大黄黄连泻心),原不专为积滞而设。无如不明医理者,见方中有大黄一味,即谓之承气,即谓之攻积;因而疑忌多端,当用不用,坐此贻误者多矣。
伤寒热结胃腑者,粪多黑而坚燥∶温病热结于胃者,粪多酱色而溏。藜藿之子,热结者粪多栗燥;膏粱之人,多食油腻,即有热灼,粪不即燥,往往有热蕴日久,粪如污泥,而仍不结为燥栗者,此不可不知也。有初起病时,便溏作泻,迨两三日后,热势渐重,乃结于胃而便秘者,仍宜根据法下之。又有热势已重,渴饮频多,或用清泄之剂,因而便泄稀水,坚粪不行者,此热结旁流也。古法用大承气下之,吴鞠通改为调胃承气,甚合。
热结而成燥粪者,行一二次后,燥粪已完,热邪即尽。若溏粪如烟膏霉酱者,或一节燥、一节溏者,此等证,其宿垢最不易清,即邪热亦不易净。往往有停一二日再行,有行至五六次,多至十余次者。须看其病情如何,以定下与否。慎勿震于攻下之虚声,遂谓已下不可再下,因致留邪生变,而受养痈之实祸也。
光绪初年冬仲,徐君声之,因欲服补剂,属为定方。予诊其脉,两尺浮数弦动而不静。予谓据此脉证,当发冬温,补剂且从缓进。因疏方,黄芩汤加生地,嘱其多服几剂。当其时饮啖如常,并无疾苦。勉服三两剂,即停不服。迨十二月十七,忽振寒发热。两日后,渐觉神情昏糊困倦,热势蒸郁不达,神呆耳聋面垢。此少阴伏邪,化热外达。其势外已入胃,而内发于阴者,尚未离少阴之界,而并有窜入厥阴之势,病情深重而急。予以至戚,谊无可诿,不得不勉力图之。先与栀、豉、黄芩二剂,继进清心凉膈法两剂,均无大效。而痉厥昏谵,舌燥唇焦,病势愈急。乃用调胃承气,加洋参、生地、犀角、羚羊、元参养阴清泄之品。两剂之后,始得溏粪如霉酱者二遍。间进犀、羚、地、芍、豆豉、栀、丹、芩、元参,养阴熄热,清透少阴之剂,而热仍不减。
乃再与调胃承气合增液法,又行垢粪一次。此后即以此法,与养阴清泄之法相间迭用。自十二月二十三起,至正月初十,通共服承气八剂,行宿垢溏黑者十余次,里热始得渐松,神情亦渐清朗。用养阴之剂,调理两月而痊。按∶此证少阴伏邪本重,其化热而发也,设热邪全聚于胃,即使热壅极重,犹可以下泄之药,背城借一,以图幸功。乃中焦之热势已剧,而伏热之溃阴分者,又内炽于少、厥两阴之界,岌岌乎有蒙陷痉厥之险。不得已用助阴托邪之法,从阴厘清化,使其渐次外透。其已达于胃者,用缓下法,使之随时下泄。战守兼施,随机应变。如是者,将及两旬,邪热始得退清。假使攻下一两次后,即畏其虚而疑不能决,则其险有不堪设想者。
然则焦头烂额,得为今日之上客者,幸也。
长媳徐氏,戊戌七月,患感冒挟肝气发热,脘痛呕恶不纳者,五六日。八月朔,得大解颇畅。余谓大便一通,病可松也。不意至夜,寒热大作,恶心干呕,彻夜不止。与左金、平胃、温胆、泻心,均无寸效。至初五日,烦躁www.med126.com/hushi/口渴,舌燥起刺。予以其质弱阴亏,虑其不耐壮热,急思乘早击退,冀免淹缠,遂用凉膈合泻心法,佐以洋参、石斛等。连进两剂,得大解两遍,呕恶即止,而里热不减,间服养阴泄热药一二剂,大便仍不行,而舌苔灰热转浓。乃改用调胃承气合增液法,间日一进。每进一剂,即行一次,粪色或黄或黑,或溏或结。又进三次,至十五日,方中大黄重至五钱,乃腹中大痛,宿粪畅行。当时冷汗肢厥,几乎气脱不回。急进人参以扶正气,始渐定。自此次畅行后,里热渐松,用药总以养阴扶胃为主。每间三四日,大解不行,即用人参汤送大黄丸药一服,或泻叶汤一盏,大便始行,而粪色仍黑紫如酱。至九月初,乃能渐进米汤稀粥。然每至三五日大解不通,即觉胃热熏郁,须与清泄,得大解始平。至九月十九日,服泻叶汤后,忽然宿垢大行,得黑粪半桶之多∶然后积热浊热,始得一律整肃,不再有余热熏蒸矣。自初病至此,共享大黄三两零,元明粉一两零,人参参须二三两,洋参、麦冬各十余两,鲜地,石斛各一斤,其犀、羚、珠粉等味,用数少者不计焉。此证因阴虚质弱之体,患此大病,米饮不沾唇者一月,而得全性命者,缘自病迄今始终以扶正养阴为主,故虽屡频危殆,而卒获保全。其积垢行至一月有余而始净,则初念亦不及料也。然从此可知,时病之余热不除,皆由积垢不清所致,断不可顾虑其虚,转致留邪生变也。又此证最易惑者,其脉始终细弱,毫无实象。惟将见证细意审察,究属体虚证实,惟有用洋参、鲜地、石斛、大黄,以养阴泄热,为至当不易之治。 守不移,始得回一生于九死也,亦幸已哉!