作者：陈林榕 吴焕林


叶桂（1666～1745年)，字天士，号香岩，江苏吴县人。清代杰出的医学家，为温病学派的主要代表人物之一。叶氏在继承《内经》和《难经》有关奇经理论的基础上，融汇脏腑、十二经脉和奇经理论，并结合自身临床经验，比较全面地总结了理法方药相结合的奇经辨证论治学说，不仅填补了奇经辨治的空白，更为内伤杂病的治疗开辟了新的途径。以下探讨叶天士奇经辨证论治的经验。

    分清虚实  “通因”为法

    叶氏以前的医家运用奇经八脉理论来治疗的疾病主要偏于妇科，涉及其他科极少。有学者［1］分析：叶天士运用奇经八脉理论来治疗疾病的医案计165例，其中《临证指南医案》共计134例，89例为治疗内科疾病，45例治疗妇科疾病；《叶氏医案存真》中有31例，多数是治疗内科疾病，病种有：虚劳、遗精、疝气、痿、久疟、久痢、淋浊、不寐、诸痛、经带及胎产疾病。辨治奇经病证，叶氏认为尤须分清虚实。奇经为病，虚证居多。奇经虚证多由脾胃、肝肾阴血精气受损，精血不能敷布所致，常见遗精、月经不调、崩漏、带下、内伤发热、下元衰惫、色夭神夺等证。如久年不孕，月事不调，是“肝肾冲任皆损”；“寒热遇劳而发”，是“阳维脉衰，不司维续、护卫、包举”；溲下腐浊，是“病伤已在任督”；失眠，是“阳跷穴空”等等。若奇经虚证兼有下部清冷等证，属奇经阳虚，兼有烦躁内热等证的属奇经阴虚。对于奇经实证，前人论述较少，亦属叶氏所着力发挥之处。他认为奇经实证大多数是由奇经气血痹阻造成，常见男子疝气、女子月经不调、痛经、产后腹痛以及瘕等。

    在奇经病证的治疗上，叶氏指出：“奇经之结实者，古人必用苦辛和芳香以通脉络；其虚者，必辛甘温补，佐以流行脉络。务在气血调和，病必痊愈。”叶氏认为，奇经病证的治疗与正经病证的治法不同，无论补虚治实，均需采用“通因”一法，曰：“奇经为病，通因一法，为古圣贤之定例。”所谓“通因”法，实指流通气血、疏行脉络之法。叶氏认为奇经虚证不同于一般虚损病的治疗。他认为：“医人不晓八脉之理，但指其虚，刚如桂、附，柔如地、味，皆非奇经治法。”叶天士强调在补益之中结合通调，通其脉络，“务在气血调和，病必全愈。”奇经实证，则须用辛芳走泄之品缓通脉络，多以虫蚁搜剔，疏达痹阻。奇经实证之轻者，叶氏常用许叔微之交加散治疗，交加散中取生地养血润燥，配生姜辛润流通，是“苦辛偶方”之小制。若遇虚中夹实的奇经病证，则注重采用通补兼施的方法。如奇经亏虚，瘀血阻络者，叶氏认为“若徒固补，不以通调，恐滋胀肿”，主张既投血肉之补，又取芳香之通，以期达到“包举形骸，和养脉络”之目的。［2］以下就叶天士奇经辨治的医案进行分析。

    案一  某，产后十年有余，病发必头垂脊痛，椎气坠，心痛，冷汗。此督任气乖，跷维皆不用，是五液全涸。草木药饵总属无情，不能治精血之惫，故无效。当以血肉充养，取其通补奇经。处方：鹿茸、鹿角霜、鹿角胶、当归、茯苓、杞子、柏子仁、沙菀、生杜仲、川断。

    按：叶氏认为“八脉隶乎肝肾”，“肝肾怯不固，八脉咸失职司”、“肝肾精气受戕，致奇经八脉中乏运用之力”、“肝肾损伤，八脉无气”、“下元亏损，必累八脉”，以上说法皆认为若肝肾久损，必然累及奇经。由于“督脉以总督其统摄”，所谓督主一身之阳，就是说督脉统摄全身阳气，督脉空虚，可以引起腰背酸坠等症。因此督脉病损亦可累及下元肝肾。治疗上“欲涵阴精不漏，意在升固八脉之气”、“肝肾下病，必留连奇经八脉，不知此旨宜乎无功。”所以，见到下元精血不足的各种病证，叶氏除归咎于肝肾虚亏之外，还要进一步责诸八脉的受损、奇经的虚怯。故采用“久病宜通任督”，方中采用柔剂之阳药，以鹿茸壮督脉之阳，鹿角霜通督脉之气，鹿角胶补督脉之血，柏子仁凉心以益肾，枸杞子温润合沙菀之轻灵入肝络，茯苓之淡渗，是取斑龙丸加减。方中主用血肉有情之品，补精血而不呆滞。

    案二  程，冲脉为病，男子内结七疝，女子带下瘕聚。故奇脉之结实者，古人必用苦辛和芳香以通脉络；其虚者，必辛甘温补，佐以流行脉络。务在气血调和，病必痊愈。今产后体虚，兼瘀而痛，法当益体攻病，日期已多，缓治为宜。处方：生地、生姜、丹皮、琥珀末调入；又回生丹，取米醋煮大黄一味，药入病所，不碍无病之所，故亦效。二法皆入络药。盖八脉丽于下，产后阴分一伤，而八脉自失所司。

    按：本病属产后体虚兼瘀，虚中夹实，以实为主，方中取许叔微之交加散治疗奇经实证之轻者，加入丹皮以通外，琥珀以通内，合奏祛瘀生新之功。回生丹以醋制大黄为主，囊括理气、活血、补气、补血之意，集苦辛和芳香药之大成，功在消瘀化。

    案三  周，十七，室女经水不调，先后非一，来期必先腹痛，较平日为重，饮食大减。始于初夏，入秋下焦常冷，腹鸣，忽泻忽结。究脉察色，是居室易于郁怒，肝气偏横，胃先受戕，而奇经冲任跷维诸脉皆肝肾属隶，脉不循序流行，气血日加阻痹，失注必结瘕聚、痃痞之累。处方：南山楂、生香附、延胡、当归、青皮、三棱、莪术、牛膝、川楝子、泽兰、肉桂、炒小茴、葱白汁丸。

    按：叶天士曾曰：“十二经属通渠旋转，循环无端，惟奇经如沟，满溢流入深河，不与十二经并行者也。”并概括地阐述“奇经八脉是不拘于十二经”。在生理上，叶氏认为奇经有收摄精气，调节正经气血，维续、护卫、包举形骸的作用。病由冲任扰及肝胃，肝胃之气逆乱，肝胃不和，若应排泄的经血未能按时排出，反而停留于体内，随着胞脉的运行，往往形成瘕。此时应用攻积逐瘀，不仅可以使奇经八脉顺畅流行，而且可以荡涤留瘀，预防瘕。以疏降温通为主，攻法宜缓宜曲，故叶氏用一派行气攻积逐瘀之药，是为防患于未然以消积于早期。

    叶氏认为，奇经辨证须在辨别阴阳、气血、八脉病候，联系脾胃、肝肾的基础上，分清标本，讲究虚实，强调通补，并主张以血肉有情之品填补，以壮奇经，药如鹿茸、鹿角胶、龟版、鳖甲、阿胶、人乳、河车、淡菜等，并依据症情不同，佐以不同配伍。综观叶氏治奇经法则，不外“通补”二字：以补为主，以通为用。

    各有归经  分经用药

    对奇经病的治疗，历代医家积累了丰富的经验，并创立了奇经药物归经学说。奇经八脉古代医籍早有记载，唐孙思邈创用奇经辩证，在《千金要方》和《千金翼方》记载了有关奇经方治和药物，如小牛角散、治妇人漏下不止方、治妇人漏血崩中方等及其组成药物。叶氏受孙思邈的启发，对奇脉用药颇有心得，他在虚劳、久疟、久泻、久痢、痿、疝、淋浊、遗精、带下、崩漏、月经不调、产后等用得最多，这是他的一大创新。他认为：“冲脉奇经在下焦，须固摄奇脉之药，乃能按经循络耳”、“粘腻涩药，未能走入奇经”、“萸、味之酸，酸能柔阴，且不能入脉”、“医人不晓八脉之理，但指其虚，刚如桂附，柔软如地味，皆非奇经治法”、“当血肉充养，取其通补奇经。”

    从叶氏对奇经八脉治疗疾病的医案来分析，冲、任、督、带各有一味主药，结合相关文献［3～6］，现将医案中叶氏奇经用药归纳如下。

    督脉：为阳脉之海，起着总督统摄作用，督脉主病治在少阴。叶氏说：“鹿性阳，入督脉。”鹿茸、鹿角胶、鹿角霜为其主药，其他如河车、羊肉、猪骨髓、牛骨髓、羊骨髓、杞子、肉桂、黄芪、羊内肾等。

    任脉：为阴脉之海，起担任作用，任脉主病治在厥阴。叶氏说：“龟体阴，起任脉。”龟版为其主药。其他如阿胶、鳖甲、鱼胶、淡菜、覆盆子、丹参、紫河车、艾叶等。

    冲脉：为血海，叶氏说：“病在冲脉；从厥阴阳明两治”，“石英收镇冲脉。”紫石英为其主药。其他如熟地、枸杞、沙菀、五味子、代赭石、肉苁蓉、当归、河车、鳖甲、杜仲、山药、丹参、巴戟天、白术、莲子、川芎、附子、香附、木香、吴茱萸、黄芩、黄柏等。

    带脉：起约束作用，叶氏说：“脉遂气散不收必引之收固之，震灵丹意，通则达下，涩则固下，惟其不受偏寒偏热，是法效灵也。”震灵丹由禹粮石、赤石脂、紫石英、代赭石、乳香、没药、朱砂、灵脂组成。其他药如当归、乌贼、龙骨、牡蛎、熟地、白芍、五味子、莲子、黄柏、黄芩、艾叶等。

    维脉：起拥护作用，分阳维和阴维两脉。阳维为病苦寒热，阴维为病苦心痛，治在中焦。叶氏常用当归桂枝汤加鹿角霜、沙苑、枸杞等治疗。入阳维脉的主要药物有白芍、桂枝、黄芪等；入阴维脉的主要药物有龟板、鳖甲、山萸肉、五味子等。

    跷脉：起到拥护作用，分阳跷、阴跷两脉。阳跷为病阴缓而阳急，阴跷为病阳缓而阴急，治在肝肾。叶氏常用白芍、山萸肉、熟地、龟版、淡菜、淮小麦、大枣、炙甘草、五味子等。至《得配本草》，后人共总结出43种药物归人奇经的记载。纵观后世医家对奇经用药，均用血肉有情之品，因其温而不燥，补而不腻，为后世“通补奇经”必用之药。其他药物各有交错，大多与叶氏意见相符。

    结  语

    叶氏对奇经辨证有较多创见，服膺经旨关于奇经调节统摄正经的论点，注意与脏腑间的密切关系；除先天不充，妇女胎产经带为致病主因外，倡言内伤久病延及奇经，男子亦多此症；对虚证多着眼于精血亏耗，诸脉痿弛，阳气不开，与肾虚不同，实证注意冲气络瘀，亦与肝经常见病有异；奇经各脉辨证也细，治疗上强调攻宜缓宜曲，补忌涩忌呆，补虚通络务在活泼，治实以虫蚁搜剔，理虚主“血肉有情”，议方用药，都有一定的格局。其门人龚商年言：“先生于奇经之法，条分缕析，尽得其精微。……凡用奇经之药，无不如芥投针。”秦天一在《临证指南医案》按语中说：“观叶先生案，奇经八脉固属扼要。”询非过誉。

【参考文献】
  　　
1 沈庆法.叶天士对奇经八脉的认识与运用［J］.上海中医药杂志， 1979，(3)：12～24.

2 颜 新.论叶天士对奇经八脉学说的发挥［J］.上海中医药杂志， 1997，(5)：8.

3 陈克正.叶天士诊治大全［M］.北京：中国中医药出版社，1995.

4 李仁灿.叶天士治奇经法妇科运用举隅［J］.光明中医，1999，14(2)：42.

5 王树彬.叶天士用药配伍特色考释［J］.实用中医内科杂志，2003，17(3)：160.

6 李吉祥.脏腑经络遣方用药［M］.北京：中国中医药出版社，1994，131.