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医患杂谈:遗  尿
来源:本站原创 中医理论数据 字体:
小儿遗尿,又可称为尿床,是指3岁以上的小儿在睡中小便自遗,醒后方觉的一种病证。本病为功能性疾病,由大脑皮质及皮质下中枢的功能失调所致。本病亦有一定的遗传因素。祖国医学认为:本病与肺、脾、肾、膀胱的功能失调有关,故临床分为肺脾气虚、脾肾阳虚膀胱湿热3型。
  一、辨证论治1.肺脾气虚型主证:睡中遗尿,醒后方觉,每周2~3次,每于劳累及饮水过多时,遗尿多发。平日患儿尿频,但尿量不多,并伴有面色萎黄、倦怠、自汗、乏力、纳呆、便溏。舌淡苔薄,脉弱。
  治法:健脾益气止遗。
  方药:炙黄芪15g,太子参10g,云茯苓12g,白术6g,山药10g,陈皮6g,芡实6g,内金10g,益智仁10g,甘草6g。
  加减:大便溏薄者,加生薏米、煅牡蛎苍术健脾止泻;自汗重者,加煅牡蛎、小麦、麻黄根敛汗固涩;纳呆者,加砂仁佛手神曲行气开胃。
  方解:本方重用炙黄芪益气健脾、升举阳气,太子参补益肺脾之气,二药合用益气健脾为方中主药;茯苓、白术、山药补脾胃,配合参、芪,加强健脾益气之力,为方中辅药;而益智仁健脾补肾固精,芡实固肾健脾涩精,鸡内金涩精止遗,为方中佐制之药;甘草调和诸药,补中益气,为方中之使。全方共奏健脾益气止遗之功效。
  典型病例1:翟某,女,6岁。1994年8月2日初诊,间断遗尿4~5年。患儿时有遗尿,每于劳累后出现遗尿,平日易感冒,好倦乏,多自汗,语音低,食欲差,且食后即便,便中多夹有不消化食物。其面色萎黄,气池发暗,舌淡红,苔薄白,脉弱。尿检正常。
  辨证:肺脾气虚,治宜健脾益气。
  方药:黄芪10g,党参10g,五味子6g,山药10g,白术6g,苍术6g,茯苓10g,炒薏米15g,益智仁10g,鸡内金10g,神曲15g,煅牡蛎15g。
  患儿服药5剂,纳食有所好转,5日内遗尿2次。原方不变,又服7剂,仅1次遗尿,大便成形,声音较前增大,其间未患感冒,但仍时有自汗。前方加浮小麦15g,麻黄根。
  患儿又服10剂,自汗明显减少,未再出现遗尿,纳食、大便均正常。患儿症状已明显改善,要求服丸药,故改服人参健脾丸。患儿连服丸药3周,症状完全消失。1年后追访,患儿一切正常。
  按语本型病情一般较轻,患儿遗尿并非每日发生,常在劳累、饮水过多、情绪波动时出现,若能有效地防止上述情况,则可减少遗尿的发作。此患儿数年间,间断发生遗尿,并伴有明显的肺脾气虚的主证:自汗、气短、易感、倦怠乏力、纳呆便溏等。但在治疗用药时,则重点在健脾益气,不需另补其肺。因为祖国医学认为:五行之中肺属金,脾属土,其相生相克关系为脾土生肺金,故补脾土可达到母壮及子的效果,使肺金充盛。因此,本例患儿的治疗,重在健脾益气,肺脾气旺则水道得以通调,水湿得以运化,使水液正常运行,遗尿自然痊愈。
  脾肾阳虚型主证:睡中小便自遗,溲淡无味,伴见面色咣白,神疲乏力,畏寒肢冷,腰酸腹痛,得温则舒,纳少,便溏,或五更泄泻。舌淡,苔白,脉沉弱无力。
  治法:温肾健脾,固精止遗。
  方药:益智仁10g,补骨脂10g,肉桂3g,桑螵蛸10g,覆盆子10g,菟丝子10g,乌药10g,芡实10g,莲子10g,菖蒲10g,远志6g,鸡内金10g。
  加减:腹痛甚者,加木香、干温中止痛;五更泻者,加吴茱萸、肉豆蔻温中散寒止泻。
  方解:本方为一温补之剂,故选用益智仁补肾助阳,固精缩尿,肉桂温中散寒补阳,补骨脂助阳温脾补肾,三药合用,温阳补肾健脾,为方中主药。乌药温肾傲寒,菟丝子补肾阳,益阴精,桑螵蛸、覆盆子温补肝肾,涩精缩尿,芡实、莲子肉健脾益肾固精,同为方中辅药。菖蒲、远志宁神开窍,芳化醒神,鸡内金涩精止遗,内金配桑螵蛸可增强止遗尿的作用,故为方中佐使之品。全方重在温补,以补肾健脾为基本原则。脾肾之阳得温,则小儿遗尿自止。
  典型病例2:焦某,男,12岁。1995年1月8日初诊,患儿遗尿10余年。自幼遗尿,几乎每夜均遗,尤其是冬季寒凉之时,病情更甚,常一夜三四遗,家长不堪其苦。患者系7月早产儿,保胎儿,平素体质差,易感冒,体重及身高均不及正常儿童,外观年龄较正常儿童小2~3岁,形体瘦小,面色苍白,纳少,时有腹痛,喜温喜按,每日清晨大便,溏便无味。舌淡,苔白,脉弱。
  辨证:脾肾两虚,阳气虚弱,治以补肾健脾止遗。
  方药:补骨脂10g,益智仁10g,桑螵蛸10g,芡实,山药15g,覆盆子10g,鸡内金10g,肉豆蔻6g,仙茅仙灵脾10g,乌药10g,炙甘草6g。
  服药7剂,患儿遗尿次数明显减少,纳食增加。原方不变,继服14剂,患儿在后1周内,仅有一次遗尿,腹痛次数明显减少,疼痛程度亦减轻,但大便仍见溏薄。故方中加入苍术10g,炒薏米15g健脾止泻,木香3g行气止痛。
  患儿又服14剂,遗尿消失,腹痛消失,大便为软便,日一行,并且1月内,亦无感冒。以上方为基础,调制丸剂,又服1月,停药。1年半后,复见该小儿体壮如牛,几不相认,言遗尿未作。
  按语此患儿系保胎而存,又早产而致,为先天肾气不足;生后纳少,腹痛,稀便,易感均说明其后天脾气更亏。因脾肾两虚,致其身长、体重均低于正常儿童,瘦小多病,其遗尿亦较重,其舌脉亦支持中医辨证。此患儿症状较为典型,且症情较重,故选用补骨脂、益智仁温阳补肾健脾,并辅佐桑螵蛸、芡实、山药、覆盆子、肉蔻、乌药等益先天补后天,止遗缩尿。本方重在补肾健脾,因患儿虚寒较重,故多选用辛温之品,以助阳散寒,使患儿阳气充盛,脾气旺则水湿运化有常,肾气旺则固摄膀胱,使小水贮泄有序。因此患儿服药后,症状逐渐减轻,身体日趋健壮,遗尿终得痊愈。
  膀胱湿热型主证:夜间遗尿,次数及尿量均不多,但色黄味臊,或伴见白天尿频尿急,偶有尿痛,或伴见肛门痒,烦急易怒,大便干而不爽。舌红,苔黄厚或黄腻,脉滑数。
  治法:清热祛湿止遗。
  方药:滑石10g,生甘草6g,黄柏6g,苍术10g,川萆薜10g,通草3g,竹叶3g,蔚蓄10g,瞿麦10g,白果10g,鸡内金6g,茯苓15g。
  加减:夜寐易惊者,加蝉衣钩藤、朱茯苓镇惊安神;肛门痒者,加百部苦楝根皮杀虫止痒。
  方解:本方为六一散、二妙散、八正散之加减方。方中以滑石、黄柏清热祛湿通淋为方中主药;辅以蔚蓄、瞿麦、草薜、通草等药,可加强利水通淋、清热祛湿的作用。上述诸药,或甘淡寒,或苦寒,皆俱有寒性,故方中佐以苍术辛苦温之品,燥湿健脾,可防他药寒性太过,伤及小儿脾胃;更佐以茯苓甘淡平,健脾宁心安神,利水渗湿,使小儿中焦得以安定,脾胃得以运转,水湿得以运化,致湿邪无以肆虐。此外竹叶清心除烦利尿,鸡内金涩精止遗,健胃消食,白果除湿收敛等皆为方中之佐药。生草清热解毒,调和诸药,为方中之使药。全方共奏清热除湿、健脾止遗之功效。
  典型病例3:苏某,女,4岁。1994年7月13日初诊,遗尿2周。家长诉患儿l岁多就不再尿床,近2周患儿却时有尿床,不仅夜间遗尿,白天在幼儿园午睡时亦尿床,故在幼儿园老师督促下来诊。老师反应:患儿脾气烦急,并有尿频尿急,其尿臊味较大。小儿诉肛门及外阴瘙痒,其纳食一般,大便偏于,日二行,夜寐不安,偶有啼哭。舌尖红,苔黄白厚略腻,脉滑数。查体:肛门、尿道口、阴道口潮红。
  尿常规:尿蛋白(一),红细胞(一),白细胞3~10/卜IP。
  辨证:湿热下注膀胱,治以清热祛湿。
  方药:黄柏10g,苍术6g,黄连3g,革薜10g,瞿麦,木通1.5g,车前子10g(包煎),茯苓15g,使君子,百部6g,生薏米15g。
  患儿内服上药,每日3次,并用苦参10g,百部10g,苦楝根皮10g,煎水,每晚外洗前后阴部,嘱家长每日换洗患儿内裤,并煮沸消毒。3日后症状明显减轻,继以前法治之,l周后诸症全部消失,尿检正常。
  按语此患儿本无遗尿,近2周才见此症状,说明其为继发性遗尿。根据问诊所得及检查结果,表明患儿感染蛲虫,小虫爬入前阴引发泌尿系感染所致。其舌脉及症状均显示其证属湿热下注,故以黄柏苦寒清热祛湿为主药,配以辛苦温之苍术燥湿健脾,并配用革薛、瞿麦、车前子清热祛湿,黄连清心除烦,茯苓、薏米健脾调中,使君子、百部驱虫杀虫,并配合外洗,内外兼用可加强疗效。方中虽无一味止遗之品,却达到围魏救赵,祛除病因,使遗尿自除的效果。
  二、小结遗尿一证,在祖国医学文献中早有论述,如《灵枢·九针论》中云:“膀胱不约为遗溺。”《内经》中的论述具有言简意赅的特点,本句论述实际包含两层意思:一指排尿不能自控而遗尿之症;一指小儿睡中遗尿,醒后方觉的病症。后人进一步发展了《内经》的理论,巢元方在《诸病源候论》
  中,把睡中不觉尿出单列一病,指出:“夫人有于睡眠不觉尿出者,是其禀质阴气偏盛,阳气偏虚,则肾与膀胱俱冷,不能温制于水,则小便多,或不禁而遗尿。”今人多遵从此说。
  祖国医学认为:尿液的生成与排泄,与气化、水道和膀胱有关。五脏中肺为水之上源,脾在中焦,主运化水湿,肾为水之下源,三脏之气盛衰与否,直接影响尿的排泄功能。
  遗尿的发生,与上述因素有关,但总以肺脾肾三脏之气虚阳虚,不能通调水道,致膀胱不能约束尿液而遗。临床观察表明:内蕴热邪或外感热邪,与脾湿相合,湿热下注膀胱,或感染蛲虫,内扰膀胱,也可导致小儿遗尿的发生,此类情况临床时有发生,故列为一型。无论何型遗尿,均与膀胱有关,肺、脾、肾、肝等脏气异常皆可致膀胱不约束,才发生遗尿。因此膀胱为本病之病位,也是本病的重要器官,正如《灵枢·九针论》所云:“膀胱不约为遗溺。”
  本病有虚有实,临床观察以虚证为多。湿热下注型患者,虽不少见,但在遗尿病人中,所占比例尚小,并且其本多为虚证,只是I临证表现为标实而已。治疗时,待其湿热一去,仍需健脾固本,此为“正气存内,邪不可干”之意。
  遗尿一症,多为脏腑功能障碍,此类患者一般见效快、Ⅳ多口疗效好。若遗尿为器质性病变所致,则仅靠服中药效果较差,如骶椎隐裂,或脊柱裂,大脑发育不全,以及膀胱容积过小、畸形等,其中骶椎隐裂患儿引起的遗尿较多见。临床对服药效果不好者,应予拍腹平片等检查以鉴别。
  总之,本病中医责之肺、脾、肾三脏之虚及湿热下注膀胱,治疗当固本止遗,或先治其标,再治其本,并注意鉴别诊断,辨证治疗,常获上效。
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