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医患杂谈:情志病
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本帖最后由 悠悠子衿 于 2013/7/11 09:17 编辑 www.med126.com/kuaiji/

 一、议病源。立法多宗痰瘀郁祖国医学认为情志痫是情志刺激即t情内伤而成。如过强烈的精神刺激或持久的不良因素超过了人体的凋节的范围,就会造成气机逆乱,气血失凋,成为疾病。痰、瘀、郁是脏腑内伤而造成的病理结果。痰即人身之津液。痰的产生,苒先责在F气不足,脏腑功能失调,其中以肺、肾、脾最关再要,若一脏失调,则可相互影响,导致水液潴留。情志因素亦然。所求不遂,情志抑郁,暴怒气逆,影响气机升降出入。致使津液潴留,凝聚于所虚之处,内伏f脏腑经络隐避夺隙之问,溢j。肌肤筋骨,皮单膜外,上逆于头脑巅顶,下注足胫,尢处不到,日积月累,遂成顽疾怪症及种种情志变化所以气滞、"t虚和寒热失常,均是形成痰的重要凼素珏}m足指瘀积不行。污秽币浩和已离经脉的血液。以及久病影响到经络时所出现的病变。瘀衄足外伤、出血、   
  虚、气滞、寒凝、热郁等导致的病理结果,义足々I起|乍彩疾病的敛病风素、《索问·调经沦》说:“五脏之道皆出寸’经隧。
  以行血‘t,血气卟和,一病乃变化而生。”匕情五志失渊1『以造成捩血内阻,情志小遂则气机郁滞,气滞则血亦滞,一坎能致瘀 j1:如《是枢·盯病始生篇》所说:“若内伤于忧怒,则气I.逝,气t逆则六输不通,湿气不行,凝血蕴裹I衙不散,津液涩滞著而小占。”m说明情志不调,气机不舒,初啸"L分。延久及札。m凝成瘀。
  《百病无不由于气者,气机阻滞则成郁。郁有广义和狭义之分。广义之郁。包括外邪、情志等因素所致的郁,狭义之郁是专指以情志不畅为病因,以气机郁滞为病变的郁,即情志之部。情志因素是郁证的致病原因,但情志因素是否造成郁证,赊与精神刺激的强度及持续时间的久暂有关外,也与机体本身的状况有密切的关系。《杂病源流犀烛·诸变源流》
  说:“诸郁,脏气病也,其原本于思虑过深,更兼脏气弱。
  致六郁之病生焉。”郁证的病因是情志内伤,病理变化与心肝脾有密切关系,郁证初病体实,病变以气滞为主,常兼血瘀、化火、痰结、食滞,多属实证,经久不愈则由实转虚,随其影响的脏腑及损耗气血阴阳的不同,而形成心脾肝肾亏虚的不同病变。患者大多有忧愁、焦虑、悲哀、恐惧等情志内伤的病史,其发生主要为肝失疏泄、脾失健运、心失所养。
  痰、瘀、郁之间相互交杂。互为因果。颜师认为痰与瘀血关系最为密切,张景岳说:“痰即人身之津液,无非水谷之所化,此痰亦既化之物,丽非不化之属也。但化得其正,则形体强。荣卫充,而痰涎本皆口IL气。若化失其正,划脏腑病、津液败,l而血气皆痰涎。”故素有痰瘀同源之说,怪病多痰。怪病多瘀电常为指导临床辨证论治的法则。痰与郁的关系也颇密切,《葭指方》云:“气结则生痰,痰盛则气愈结。”郁证是由于情志抑郁,气机郁滞所引起疾病的总称。
  凡陶情志不舒,气郁不伸而致血滞、痰结、食积、火郁乃致脏腑不和等弓I起种种痰病均属之,其范围非常之广。手安道说:“凡病之起,多由于郁,郁者,滞而不通之义。”朱丹溪创立六郁学说,试观六郁中的血郁与血瘀在病机上是相l司的 |J肆作病尘P右羼讣而一。痞岿郁均可以Ⅲ气柬贸通,烧之为物,随"e升降,无处小到,气滞可成痰。。义冈气为帆帅,"e行则血行。"C滞则血瘀,气虚则血少,气止m亦停 ,j外和;病虽多,皆埘气小心流而成,故气滞义呵成郁。
  故从姨瘀郇沦治情志病,常廊F而效。
  二、探病位,重在心肝兼胆腑《内经》云:“心为君{.之官,主明则下安。”情志病的病位,首先在心。在生理情况下,心神正常,五脏六腑就能在心神的主导之下协稠进行活动,心神币仅主导驻腑的生理活动。也置导人的意识、思维、情感、行为等精神活动,如病理因素扰及心神,影响了心神行使主导精神活动的机能,就会出现辑种神志异常的症状。若神不守舍出现失眠多梦、夜游等症;若心神不安出现心烦懊侬,情感多变;若心神惑乱可出现精神恍惚、情绪不宁、易惊、悲忧喜哭、喜怒无常、时时欠伸,甚则痴l茱或神昏,或癫或狂。但五脏相关常见病本r他啦而间接影响心神 故《内经》“五神藏”之说,即所谓“心藏神”、“肝藏魂”、“肺藏魄”、“脾藏意”。“肾藏志”,神、魂、魄、意、志部属于精神活动的范畴,所以,五脏确病。都可以出现神志症状。除r以心为五脏A腑之大上,而总称魂魄,兼赅意志为t体思想外,还十分注重f刖:
  月H。、田肝为刚脏,体阴而用…、易动而难静,儿喜条达。悲抑郁。若情志不畅,肝木失其条达之性,肝气自郁J。本经,;叮见胁肋胀痛或窜痛,胸闷币舒。或咽部有阻塞感,卜冲十心町有热厥心痛,j冲十肺,肺气不得下降,町自气喘小平、呛咳,乘脾可有脘腹胀痛,乘胃,胃失和降可有脘痛呕酸。而月气有余便是火,素为肝郁之体,呵有实火。症处Ⅱ#脯{F}出   ‰I卅:冉_# 蒜钉l·哳目§ H玉档砷Z{了1 和   
  』《《火症见寒热往来,乳房结核,颈生瘰疬,脉郁结不扬若素为阴虚之体又可见颧红骨蒸,不寐烦躁,头面烘热,脉弦细数。按无力的虚火之症。火旺又能生风,初起上犯巅顶,可见头髓晕眩、耳鸣,旁走四肢经络可见肢体麻木等。症状纷繁,不·而足。。胆又称奇恒之府,与肝相表里,其位居于中枢而职司疏泄,疏泄功能主要是调畅气机,胆主少阳,少阳为枢、气机的升降出入都须通过为枢之少阳才能完成,故胆具有通达上F,在乎中和而生化万物的功能,官居中正主裁决断,胆在人体思维恬动中占冉相当重要的位置,人的思维活动是通过精、神、魂、魄、意、志、思、智、虑等各个环节来完成,而以心为主导,其中肝主谋虑。司疏池有较大影响,但还要通过秉刚果之气,直而水疑之胆进行控制和调节。故有“胆主决断”之说。因足少阳胆经多气少血,故胆腑病变多在气分,临床上一般认为胆病每见痰液交结之症,胆实热证的表现有胸胁胀痛,心烦懊慷,狂躁少寐,]苦咽干、头痛、目赤目黄。鹏气虚寒证表现有善畏易惊,入夜难眠,眩晕目花,关节酸痛等。在临床   j,情志病但见~脏之证者鲜有之。所以,在辨证论治中除抓住“心肝”为中心环节外,对胆这一较为特殊的腑,也不应忽视,这样才能在纷杂的诸多症状中,辨明病位,更好地运用治法。
  三、论治法,调气活血养心神百病皆生于气、气为百病之长,“气”之与病密切攸关,因五脏六腑,非气小生,神静则宁,情动则乱,气虚、气实、气滞等均可导致疾病,气滞而致血瘀乃是郁证的病机,故甲衡气之升降出入,调畅气机足治疗情志病的f要治则,:日;露#h旦皆田,}, 前打dlm:m错★H耐}   而r打 坦j幕∥rh 4x、“木郁者达之”的原则,先顺其条达之性。开其郁遏之气,养营咀而健脾土,以柴胡疏肝解郁,归、芍和营补血养肝,茯苓白术炙草健脾补中,再加薄荷以增解郁之功。若气郁化火,再宗经旨“火郁昔发之”,加丹皮、lII栀以发散之。
  情志病变,罹肝传脾,也可直接罹肺为害。《内经》同:“诸气聩郁,皆属r肺”。脾为生痰之源,肺为贮痰之器,七情内伤,脾胃运化失常。酿成痰湿。如见肝胆郁热而痰气内伤、心气不足而心神浮越,《伤寒论》柴胡加龙骨牡蛎汤以疏解肝胆郁热,益气养心敛神。若取化瘀法效欠佳时,改用本方常有较为满意的疗效。方中有柴胡、黄芩桂枝、茯苓、半夏大黄丹、、枣、龙骨、牡蛎、人参等味药物组成。其中柴、芩、大黄解肝胆郁热,参、枣、龙、牡、铅丹盗气、敛神、镇惊,桂枝、半夏、生姜化痰利湿。
  因铅丹有毒,且对肠胃道有刺激,常以镇逆气、除痰涎、通燥结的生代赭石代之,临床上凡属肝胆郁热,痰气内扰之情志病,包括不寐、脏躁、痛证、癫狂。及老年性痴呆、脑动脉硬化,只要辨证准确,常能收到很好的效果。此外,见痰内扰,神不守舍,可用黄连温胆汤清心祛痰。礞石滚痰丸泄热涤痰,白金丸解郁化痰。如痰火较盛,心烦易怒,舌红脉数,可用除痰降火汤,此方即温胆汤加珍珠母、夜交藤山栀龙胆草,疗教亦佳。
  “血为百病之胎”,是指百病与“血”有关。《医学准绳》
  指出:“酉病由污血者多”,情志病日久,必有瘀血阻滞,这也就是“久病必有瘀”之观点。治法上提出活血化瘀。正如《素问·至真要大论》云:“谨守病机,疏其血气,令其条达而致和平。”括血化瘀能调整气血平衡以俾阴阳之通。王清任说:“治病之要诀,在明白气血。”故在情志病的治疗中常∥¨、匾7《川疏肝化瘀或清热化瘀之法。血府逐瘀汤为代表方。以红心物汤活m化瘀,四逆散疏肝理气,加桔梗使气机f?升。斗一膝导16I瘀卜泄,适合于一切气滞血瘀造成的痛证。尼对肝郁凡,经疏肝法l尤效者投之每能奏功。如因情志尽畅,肝炎疏泄。,^之凝滞脑气,神明受拢而出现烦扰不安,瘦小能寐,终辑御彼不寐可服之,并加磁朱丸吞服,Ⅱ磁朱丸能通络安神,故埘女性经闭者有通经之功,效果更佳。如因瘀析成癫狂扦 出现语无伦次,不避亲疏,神志失常用癫狂梦酬扬,行气让糖醒神,也可用桃核承气汤,泄热逐痰≈。心。l   
  时冉以桃花治愈癫狂的记载,Ⅲ桃花利宿水痰饮积滞,治眦《内终》“:”心者,五脏,、腑之大丰也… 敬悲哀愁执心动,心动I}l[I五脏六腑皆摇。“L情所伤,虽分IL脏。们必归于心,打种情志刺激。在影响本脏的同时,都会影响心的功能,所以,养心安神之法也常朋,柏f养心汤归脾汤是代表方,棚打均有枣仁、丰n予仁、合欢花等养心之牖以宁神定志。常营归脾汤加入黄连一味苦寒人心,屡试屡骑,如心脏液枯燥而发为脏躁者,X取时麦大枣汤、百合汤等养心液,安心神。此外情志病的凋摄也很重要。此病全在病者移情易件。疾病痊愈虽离不开药物的作用,但怡悦心志,”怀静养的精神调摄更是康复的关键。正如叶天十所云:“用药乃片时之效。欲得久安,以怡悦心志为要旨耳”。诚哉斯言。

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