作者:陈鉴清


《伤寒论》关于痞证的论述颇详，通篇体现同病异治、异病同治，辩证施治的精神，堪称临床遣药组方的楷模。兹试探之。


1 辨病位，制方有法


如邪热结聚于心下，“按之濡”，（159)（注：表示原经文讲义号，以下同)“不呕，但心下痞，”（246)作大黄黄边泻心汤以攻其痞：大黄2两、黄边、黄芩各1两。《保命集》云：“伤寒之痞，从外之内，故宜苦泄”。此之谓也。如痰饮结聚胸中，证见心中满而烦，（354)胸中痞硬，（171)则用瓜蒂散以吐其痰延：瓜蒂一分（熬黄)，赤小豆一分。为散。每服1钱匕，香鼓法送，温顿服。不吐者，少少加，得吐快，乃止。《素问·阴阳应象大论》曰：“其高者因而越之，”此之谓也。如热入少阳，痞有胁下，见柴胡汤证，胁下痞硬，（98)则用小柴胡汤去大枣加牡蛎以和解少阳，软散痞硬。盖少阳在半表半里，不得汗、吐、下也，止宜和解。《素问·至真要大论》曰：“结者散之”，此之谓也。


2 审病机，遣药循度


同是虚痞，中阳（气)虚损，若但气痞，按之自濡，（156)协热下利，心下痞硬，（168)用桂枝人参汤，即理中汤加桂枝主之。《素问·至真要大论》曰：“损者温之”，“寒者热之”，此之谓也。若胃中虚，客气上逆，而见干呕，心烦不得安，下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬满，（163)则用甘草泻心汤主之，即大黄黄边泻心汤去大黄，重用黄芩3两，加炙甘草4两，半夏半升，大枣12枚。清·秦之桢曰：“此以泻心汤，重加甘草，示明误下损中，心中痞硬，反忌甘温作胀者。”以中气虚，脾气不运，结而不散而为痞故耳。若挟痰饮，水停胁下，证见虚烦，心下痞硬，协下通，气上冲咽喉，眩冒，（165)或噫气不除。（166)则用旋复代赭石1两，炙甘草3两，半夏半升，大枣12枚。《活人书》云：有旋复代赭证，其人或咳逆，气虚者，先服理中丸，后服此方为良。“若是寒热互结于心下而为痞，但满而不痛者，（154)则用半夏泻心汤主治；即旋复代赭汤去旋复、代赭、生姜，加黄芩3两，黄连1两，干姜3两，人参1两为3两。以芩连去热，重于干姜、人参祛寒补虚。分而治之，相反相成。如是表里俱虚，（153)心下痞而复恶寒汗出。（160)则用附子泻心汤治之，即大黄黄连泻心汤如加炮附子1枚”。“《金鉴》：心下痞而复恶寒汗出者，非表不解，乃表阳虚也。故以大黄、黄连、黄芩泻痞之热，附子温表之阳，合内热外寒而治之，李中梓说：以三黄之苦寒清中济阴，以附子之辛热温经回阳，寒热互用，攻补兼施而不悖，此仲景妙用之入神也。”￥汪认庵谓：“大抵诸痞皆热，故攻之多寒剂。此加附子，恐三黄重损其阳，非补虚也。”亦各有其理。


3 异病同治，谨抓病机


如伤寒痰厥，病人手足厥冷，脉乍紧，心中满而烦，饥不能食，是病已结在胸中，当须吐之，宜瓜蒂散，（354)而胸中痞硬，气上冲咽喉不得息者，此为胸中有痰，亦当吐之，宜瓜蒂散。（171)是上二条证虽不同，但病机则一，都是胸中有痰涎窒塞，急需吐出者，故仲景同用瓜蒂散取吐。清·何梦瑶曰：“大抵胸为清阳之分，浊阴干之，则气不行为虚痞，甚则痰涎停聚为实痞，更甚则痛也、东垣谓痞但满而不痛。视胸痹有痛，证虽不同，理则无二。”又如太阳病，见柴胡证仍在者，先与小柴胡汤；若服药后吐不止，心下急，郁郁微烦者，（106)为未解也，并阳明里实用燥热焉，仲景用大柴胡汤之下；同理、“伤寒发热汗出不解，心下痞硬，呕吐而不利者，”（170)仲景亦用大柴胡汤主之，则是“通因通用”的反治法也。又如仲景用五苓散，即用于太阳中风，发热六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入即吐的“水逆”证；（74)亦用于汗后胃中干，烦躁不得眠，渴欲饮水而不解，小便小利，微热消渴者；（171)复用于伤寒痞满，服泻心汤不解，渴而烦躁，小便小利的水痞证。（161)因为，这些病证的机理都是水饮内停，津液不行所致，故用同一方法治疗。可见仲景辨证，意在抓住病机，虽临床证状不同，只要发病机理一样，即用同样的方药投治。


刘嘉企说：“古代是以证代症，证与症不分，从而辩证论治中的证乃病与症的意思，即病既可概括主证在内，症指兼变证而言。”故本文所指“同病异治”、“异病同治”，即涵此义。


4 同病异治，随证选饵


同是水饮为患，若见病人不得卧，但欲起，（143)起则头眩，心下逆满，气上冲胸，（67)是寒饮结聚在心下之水痞证，用苓桂术甘汤主治：茯苓4两，桂枝3两，白术、炙甘草各2两；若其人心下痞，服泻心汤不解，渴而口燥，烦，小便不利，（161)亦是水停心下，津液不行之水痞，则用五苓散主治，即苓桂术甘汤去甘草，加茯之水痞，则用五苓散主治，即苓桂术甘汤去甘草，加茯苓、泽泻，并小其制而为散，白饮和服以取汗图愈。盖前者重在健脾温阳化水，后者意在通阳化气行水。若是水停胁下，腹中雷鸣，下利。（162)亦是水痞，却兼宿食者，故用生姜泻心汤主之。即半夏泻心汤减用干姜为2两，加生姜4两，其意重在宣散水气，降逆和胃。


5 辨证施治，用药分量有讲究；练方治病，剂型服法犹相宜


清·秦之桢曰：“细玩泻心诸方，示后人练方治病，惟在分量上轻重加减。”观诸泻心汤，用炙甘草多为3两，唯甘草泻心汤及桂枝人参用5两，以其中阳气虚重也。“《保命集》云：脾不能行气于四脏，结而不散则为痞。”故重用炙甘草补其虚也。如用黄芩1两，唯大黄黄连泻心汤及附子泻心汤有之，且不用煎煮，附子别取汁，余药用麻沸汤渍须臾，绞去渣，分温再服；而其余诸泻心汤都用黄芩3两，且要煎煮，并日三服。盖其痞热之重也，意在泻热除痞。“《金鉴》说：其妙尤在以麻沸汤渍三黄须臾，绞去渣，内附子别取汁，意在泻痞之意轻，扶阳之意重也。”这却是对附子泻心汤而言的。若胃气逆甚，则重用生姜：如大柴胡汤“呕吐”，旋复代赭汤“气上冲咽喉”，“噫气不除，”都用生姜5两，重以降逆止呕；生姜泻心汤用4两，意为和胃降气；其余诸方中用3两-1两半，以为佐使也。再加太阳少阳合并病，两阳轻证见，则用桂枝汤与小柴胡激发各半的分量合而成柴胡桂枝汤，一半解表，一半和里，使表解里和而愈。至于瓜蒂散之为散剂，以应急而欲速取效也。五苓散之为散剂。以通阳化气，宣利水饮，以散其滞也，是则开鬼门，洁净府之法俱备矣。故药方的组成，剂型及服法的设计，总要切合临证治病的需要。这也正是现代中医药发展战略所需要研究的重大课题。今天，学习仲景的方药学术思想，其深远的现实意义也正在此耳。


总之，单从仲景治痞一隅，即可见其用药“是因病立法，以法制方，随证用药为原则的。”唐容川说其“添一证则添一药，易一证亦易一药”，是十分恰切的。这也正是中医辨证施治的精髓，继承发扬光大之本也。
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