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伤寒杂病:张仲景望形体诊法浅析
来源:本站原创 中医理论数据 字体:
作者:黄志杰


望诊是通过医者视觉观察搜集病情资料的方法,位于望闻问切四诊之首。汉代医学家张仲景对望诊独具匠心,为中医诊断学的形成和发展作出了巨大贡献。仲景望诊内容很多,现仅就望形体动静姿态内容进行整理和分析。

1 望形态变化

1.1 望胖、瘦 好逸恶劳养尊处优的人,日久将形成虚胖之体,形虽肥大,但表阳虚弱,腠理不密,卫外不固,抵抗外邪能力差,易感受外邪而发病。如血痹病即为虚胖之体感受风邪所致。故《金匮要略*血痹虚劳病篇》说:“夫尊荣人,骨弱肌肤盛,重因疲劳汗出,卧不时动摇,加被微风,遂得之”。形体由胖变瘦是患痰饮病的重要体征。痰饮病,脾虚运化不及,饮食不化精微,停而成痰,致肌肉不得充养,形体逐渐变瘦。故《痰饮咳嗽病篇》指出“素盛今瘦,水走肠间,沥沥有声,谓之痰饮”。患者某一局部变瘦对分析病机亦有重要的临床意义。如病人全身水肿,“面反瘦”(《水气病篇》),是由肾虚水肿,阴盛于下,阳衰于上所致。患者出现两腿“酸削(消瘦酸痛)不能行”(《血痹虚劳病篇》),为肾虚骨弱,下肢失养所致。

1.2 望肿 肿的部位可见于头面、四肢、手足、胸腹、阴部等。多为水泛、风湿侵害、热毒壅盛、气血凝滞所致。风水病,风邪上犯,开始“面目肿大”,“目窠上微拥(肿)”,“目下有卧蚕”状,继之出现“一身悉肿”,“按其手足上,陷而不起”。皮水病,脾阳虚衰,运化失职,水湿阻滞脾络,出现“四肢肿”,“按之没指”,“其腹(大)如鼓”。心水病,“其人阴肿”;脾水、肝水、肾水均见“腹(肿)大”。风湿病,风湿流注下肢,出现“脚肿如脱”(《中风历节病篇》);少阳经邪热壅聚不通,出现“耳前后肿”(《伤寒论》237条)。

1.3 望皮肤 病态皮肤可出现“肌若鱼鳞”、“肌肤甲错”、“肉上栗起”、“瘾诊”、“痂癞”、“阴下湿”等体征。“肌若鱼鳞”、“肌肤甲错”均为气血不荣之候。如141条指出:“阴阳俱虚竭,身体则枯燥”。虚劳病气血虚损,运行不畅,瘀血内生,妨碍新血生成;黄汗病发热日久,耗损营血,出现的肌肤甲错,皆为肌肤失养所致。“瘾疹”、“痂癞”。瘾疹,即皮肤突然起大片丘疹,其状小如麻粒,大如豆瓣,甚则成块成片,或高于皮肤,或不高于皮肤,剧痒,时隐时现。为外感风邪所致。故《水气病篇》说:“风强则瘾疹”。《中风历节病篇》也说:“邪气中经,则身痒而瘾疹”。如水气病出现的瘾疹即是其例,若因搔抓,日久化脓流水结痂而成痂癞。

2 望人体动静姿态
  
正常人体眼球、头颈、腰髋、四肢、手足活动灵活自如,动静有常。机体患病时出现运动障碍,动静失常。临床常见以下几种体征。
2.1 嗜卧(但欲卧):多是正气虚衰之征。如太阳病,表邪已解,正气未复时出现的“嗜卧”(37条);少阴病阴寒内盛,阳气虚衰,出现“但欲寐(闭目入睡)(281条)即是。阳明中风之“嗜卧”及?病之“但欲卧”,皆为里热炽盛,邪热郁闭,耗气伤津,正气虚衰所致。此外,热盛神昏可出现“但欲眠睡”(268条)。

2.2 不得卧:其病机为实邪壅滞胸腹或脏腑阴阳失调。如邪热壅滞胸腹(81条)、湿热内扰(百合狐?阴阳毒病篇》),出现“卧起不安”;素有痰饮,复感风寒外邪,外邪引动内饮,出现“咳逆倚息不得卧”(《痰饮咳嗽病篇》);水气病水气凌心,出现“不得卧”;咳嗽上气、肺病,痰浊壅滞于肺,肺失宣降,出现“但坐不得眠”、“喘不得卧”(《肺痿肺痈咳嗽上气病篇》)等皆为实邪壅滞胸腹所致。脏腑阴阳失调引起的不得卧,如寒邪外束,阳气郁闭于里不得外越,出现“短气但坐”(48条);百合病肺阴虚,虚热上扰,出现“欲卧不能卧”(《百合狐?阴阳毒病篇》);肾阴不足,心火亢盛,心肾不交,出现“心中烦,不得卧”(30条);厥阴病阴寒内盛,阳脱于外,出现“躁不得卧”(344条)等。病中能否安卧可判断疾病预后。如吐血与咳嗽喘逆并见的病人,日久可致阴虚,进而出现阴不敛阳,虚阳外越。若病人“不得卧”,说明阴阳将离绝。故《惊悸吐衄下血胸满瘀血病篇》指出:“夫吐血、咳逆上气,其脉数而有热,不得卧者,死”。

2.3 僻、不遂:僻,即口眼歪斜,为面部患侧肌肉松弛,健侧肌肉紧张拘急,牵拉患侧肌肉所致。不遂,即半身或但臂不能随意运动。如中风病气血虚损,外感风邪,经脉阻滞,气血运行不畅,经脉失养,出现“僻”、“半身不遂或但臂不遂”(《中风历节病篇》)。

2.4 目不:,《说文解字》:“目摇也”,即指眼球左右上下转动灵活自如。阴血不足,筋脉失养,出现“目直视不能”(88条)。痉病见直视为风邪强盛,五脏精气将绝之危候。故《脏腑经络先后病篇》指出:“目正圆(两目直视,眼珠不能转动)者痉,不治”。

2.5 :《说文解字》:“目动也”,即眼皮跳动。在仲景笔下,也指全身或局部皮肤肌肉不自主的掣动。38条“筋惕肉”、84条“身动”及黄汗病“身”,为阳虚不能温煦筋脉肌肤所致;158条“皮”,为阴阳气血皆虚,筋脉肌肉失养所致;肝中风出现的“头目”,脾中风出现的“皮目”(《五脏风寒积聚病篇》),皆为风邪侵袭,筋脉肌肤拘急所致;《趺蹶手指臂肿转筋阴狐疝蛔虫病篇》之“身体”,为风痰阻滞肌腠所致。

2.6 振、摇、栗:振、摇,即身体振颤、摇晃,站立不稳;栗,即发抖、哆嗦,亦称战栗。痉病因风邪客于机体,风上行主动,出现“独头动摇”。《痉湿病篇》正邪交争于半表半里,正气抗邪外出,出现“蒸蒸而振”(104条)。阴阳俱虚,筋脉失于温煦濡养,出现“寒栗而振(89条)。肾阳虚衰,出现“身振振欲擗地”(84条)。痰饮壅塞,胸部气闭肾气虚衰,摄纳无权,均可出现“息摇肩”。若呼吸困难的同时出现身体动摇不定,为气虚之极,预后多不良。故《脏腑经络先后病篇》指出:“呼吸动摇振振者,不治”。

2.7 颈项强急、背反张(严重者卧不着席) 颈项强急,即项背拘急,俯仰不能自如。背反张,其状为头后仰,两臂后翻,亦称角弓反张。是痉病的主要临床表现之一,为风寒之邪侵犯太阳,气血积聚,经脉不舒或热灼津液,筋脉失养所致。

2.8 叉手自冒心:即两手交叉,按其胸部,为心阳虚衰不能自主所致。伤寒太阳表证发汗过多,心阳随汗液外泄,心阳不足,觉空虚无主,虚则喜按,故患者两手交叉按其胸部,以求稍安(64条)。

2.9 循衣摸床:即两手不停地循衣边或床沿摸索不停,为病情危重失神之征兆。伤寒阳明病热极津枯,出现此症(217条)。

2.10 脚挛急:即足趾内?,不能伸直,踝关节活动受限。为阴血不足,筋脉失养所致。如219条为阴液不足;痉病热盛耗伤阴液,均可出现“脚挛急”。
  
望形体动静姿态变化,对分析病机、指导治疗、判断预后都具有十分重要的临床价值,整理仲景望形体姿态变化,对提高临床诊断技术、辨证论治水平将大有裨益。
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