20100403少阳老师黄元御临证经验谈——慢性咽炎辨证

网友落荷整理

  大家先看那个图（详见下面附图1)，今天就讲这三个小图，当然如果按照正规的、标准的、传统的理论，应该是金和木的位置是对调的，因为我过去画习惯了，总是想象对方坐在我对方，总是木放在右边，金放在左边了，大家学习的时候可以自动把这个还原回去。
  好，现在开始，慢性咽炎现在的发病率还是很高的，怎么说呢，各种因素还是很多，外部的，内部的，外部因素呢，像空气污染啊，这是最重要的，当然还有气候的变化等等；内部因素呢，非常复杂。首先呢，现在先引入一个概念，叫做病所，病所这个概念，是近代的医学家曹颖甫在他的著作中提出的，这个名字很具有中医的特色，不叫病灶，叫病所。这个所当然叫处所，作为一个范围来讲，这是大致形容一个病的范围。因为中医的这个特点，有的时候很多情况下，不像西医那样，局限在某一个固定的位置上，所以说呢，用病所这个词显得更具有中医特色，实际上更准确。那我们看过去的最早的药书——《神农本草经》，大家可以看到，它的特点：这些药物没有分经，不像现在说某药入某经等等，没有这个说法，好像呢，而且实际上，它应该是一个东西吃进肚子里去，每一个地方都可以到的。但是某一种药呢，它又有它先天的特点，它有可能集中在某个部位、某个组织，某个器官发生作用，所以呢，我就把它发挥作用的这个范围，称为药发挥作用的病所。
  今天说到慢性咽炎这个病所呢，它当然以咽部为主，周围还会涉及到，里里外外涉及到，向下涉及到气管、支气管，向上涉甚至涉及到口腔、涉及到鼻腔，总而言之呢,它大致会涉及到一个是呼吸道，一个是食道。一个是肺系统，一个是胃系统。这两个都会涉及到，但还是应该以消化道胃系统为主。所以呢，它的成因呢，写了四个词组：一个是胃不降，一个是肺气不利，肺气不利也叫金气不降，这两个合起来也叫肺胃不降吧。
  我们一般来的说，形成了慢性咽炎的成因往前追溯呢，很多人都是因为风寒感冒治疗不当导致的。在风寒感冒有一个阶段属于少阴病阶段的里面，当寒气从呼吸道进入，因为治疗不当，没有把它排出去，寒气就客积在那里了，咽部周围日久形成了一个病所。这个时候客人已经占据主人的房子了，所以管他呢叫少阴客寒。当少阴客寒的时候，也就是说它是一个慢性咽炎形成的前期，还没有形成慢性咽炎，这个时候是挺好治疗的。像半夏散呀，或者咽痛偏热型的用桔梗甘草汤都可以。但是因为现在这方面，特别是西医的治疗从中医的角度讲很多是失治误治的比较多，所以造成慢性咽炎客寒逐渐增多，客人呢越来越客，占据主动，干脆躲到家里不走了，慢慢形成了慢性咽炎。
  当形成慢性咽炎的时候呢，它已经不简单了，不能简单的叫少阴客寒了，这时应该说以寒热混杂，这时候既有寒也有热同时还有痰瘀，我们管它叫痰瘀阻咽吧，这是病理产物上，搁在这儿了，这时病理产物已经形成了新的病因，我们辨证的时候把它算作一条吧。这是来源，这是外部的。
内部的来源呢？一个是各种因素导致的胃气不降，特别是各种因素造成的肺气不降。肺气不降应该是以后出现慢性支气管炎的情况比较多，他也会涉及到慢性咽炎这个方面，所以一起说了。有一句话叫做五脏六腑皆可致咳。这个肺脏是一个很娇气的脏腑。它不能实也不能虚，都要咳嗽。然后风寒暑湿燥火，哪一样在这里搅一搅它都受不了，都会导致咳嗽，都会造成肺气不利，咳嗽是一个症状，历来医家积累的经验很多，但是实际治疗仍然很困难。因为导致咳嗽的因素确实很多。简单的成因就是这样。以上是我临床上通过实践总结出来的，可能还有其它的因素没有那么全面。
  下面这个处方呢？实际上来源于《金匮要略》半夏厚朴汤。原方治疗“妇人咽中如有炙脔”。炙脔就像小肉块，形容咽中有异物感。近代的医学家张锡纯治疗咽炎很推崇这个方子。他用半夏厚朴汤同时还要用针刺手阳明大肠经的合谷穴，促进胃气往下降。这个方子，有一次我记得，大家看那资料，其中有一个人是“垂c如六”，他帮家里人问诊，“腰椎间盘突出，多年的慢性咽炎”腰椎间盘突出先不管，多年的慢性咽炎在治疗的时候，第一次三付后，有一点好转的地方，第二次加了点又是三付，但是嗓子这里好转不明显。当时我就很纳闷，这是怎么回事呢？前面这两个方子基本上是全身都在调整，治咽炎这方面的效果还是不够。我当时就想放弃全身调整，集中力量治疗上面这一点，既然是咽炎嘛！以全身调整放在其次，所以呢，我在半夏厚朴汤的基础上又加了苏叶、蝉蜕、白豆蔻，桔梗、皂角。苏叶不算加，原方就有。先看这个方子呢，我现在解释一下。
  大家先看图1，慢性咽炎辨证图，实际上刚才已经说过了，辨证上分两个层次：一个层次肺胃不降，第二个层次再细致的分下去,集中到肺那里,有肺气不宣，它不能往下，也同时不能往外，它堵着呢，具体到咽部的那个位置有痰有瘀，痰瘀一般表现出来的是湿、寒、燥、火混杂在一起的比较多。看中间这个图呢就是药方，现在给大家具体解释一下，我们从上面往下看。
  从苏叶开始，《神农本草经》上记载：“苏叶，辛微温，主下气杀谷，除饮食，辟口臭，去邪毒，辟恶气。”它是一个往上宣散的一个药，以宣散为主，看它发挥作用的病所主要在口、上消化道这一带为主，像祛口臭，祛邪毒。这里面祛邪毒可以深入去体会一下，这个慢性咽炎的形成的病所，里面的痰、瘀算是一种邪毒。
第二个，蝉蜕，“气味咸甘寒，主治小儿惊痫，妇人生子不下。”似乎跟这里没有什么关系，除了这个这里面记载呢，蝉蜕的功效呢？你看蝉蜕的形象，又薄又甘寒，气又清往上去，它又是蜕下来的东西，这个蝉蜕对于咽部病所里面的瘀，特别是时间长了血瘀透入到血络，络脉里面的这些东西，这些病理性的东西是要靠蝉蜕把它清除出去、散发出去。实际上是祛瘀散痰的作用。
  下一个是白豆蔻，白豆蔻大家查的话一般是性温如何如何，但是我的体会是不是性温，而是辛凉的，而且它的力量呢？上面能透到肺，下面能透到胃肠，力量很强，气味很重的一个药。这个药在《玉楸药解》里面解释很深入，它也是一个辛凉的药，从辛凉的角度去解释去剖析的，大家可以去看看。当初为什么想到用这个药呢？因为正好那段时间看到坛子里在讨论白豆蔻功用的帖子，然后治疗这个病的时候呢，我在想用什么药合适的时候突然想到了白豆蔻，它发挥的作用似乎找不到第二个可以代替的，白豆蔻在这里的作用，它祛除咽部的痰、瘀、燥，一种痰火，但是要和蝉蜕配合在一起，这两个是凉寒。同时因为肺胃都能够到达,从上往下通下去，蝉蜕基本上是往外散，白豆蔻一方面往外散上一方面往下排除。
  下一个药，桔梗，“气味辛微温，主治胸胁痛如刀刺，腹满肠鸣幽幽，惊恐，悸气。”从它的主治上看呢？简直就是一个活血化瘀的药。它用在这里主要是除痰、祛瘀的作用。同时它主治胸胁痛如刀刺，它发挥作用的方向是整个能把整个胸的肺气透开，这里主要取它往外透、往上透的作用。
  下面这个药是皂角，“辛咸温”，这是很厉害的一个药。“主治风痹死肌，邪气，风头，泪出，利九窍，杀精物。”这个药是多么的厉害，能够治风痹死肌，也就是说局部的已经由于正气的不流通、失养，已经完全变成一个邪气的东西，它都可以把他清除掉，何况是咽部的痰瘀。它发挥作用的大概位置也是偏于上面的，利九窍、咽部呼吸道、消化道，作用是从下往外推，从而排除。这个药一般来说，这个方子我用了5g，分量已经够大的了，这个还是整个用的，如果打碎用的话，就太大了，如果打碎了用，慎重的话应该从1-2g开始，不打碎用5g的话经过病例观察没有问题的。这里面皂角和桔梗这两个药，特别是皂角，从现代医学角度来讲它含有甙类的物质有利于刺激气管往外排除分泌物，皂角干脆就是一种植物肥皂。
  然后是半夏，这个方子里应该以半夏为君药的，“半夏辛平，主伤寒寒热，心下坚，胸胀，咳逆，头眩，咽喉肿痛，肠鸣下气，止汗。”你看半夏发挥作用的主要部位，全身的来说伤寒寒热都能做到，具体一点，主要部位心下坚，心下就是说中脘脾胃这一带。胸胀，咳逆，胸腔，头眩，上面，咽喉肿痛这是本例最需要的一点。肠鸣下气，止汗，下气也是本例需要的，肠鸣本例不太需要。
  下面是厚朴，“厚朴，苦温，主中风，伤寒，头痛，寒热，惊悸，气血痹，死肌，去三虫。”其实这个药也是很厉害，可以治死肌，气血痹，当然这些是咽炎形成的东西叫死肌，气血痹，而且治伤寒，头痛，寒热，和刚才的半夏合在一起，以及苏叶、生姜，有清除来源的作用，来源是由风寒感冒引起的嘛。我不知道大家对这个药的样子熟不熟悉，厚朴这个药比较厚，表面粗糙的，这是一个树皮，它搁在那一般是一个圆圈形，煮完之后这个圆圈又胀大又撑开，这个给人一种感觉好像是把肠子撑开似的。
  最后一个药，生姜。“生姜，辛温，主治胸满咳逆上气，温中止汗，风湿痹下利。”主发挥的位置之一是胸满咳逆上气，咽炎咳嗽肺气不利。基本上方子就八个药了，八个药基本上还是以偏温的这一组的力量比较强，偏寒地相对要少一些。毕竟痰饮当以温药和之。总体上表面的、局部的痰热的下面，里面的身体的体质还是偏于阳气的不流通所以这个痰饮化不开。好，这个方子基本上就讲到这里了。
下面呢举两个例子。这个例子呢有一个舌象，大家可以看看，这个人叫做“垂c如六”，帮家里人问诊，从网站上直接拿来的例子，大家可以去看原贴。
病人情况，腰椎间盘突出、多年的慢性咽炎 面白，但细看有很多淡斑 。舌，肥大 ，有齿痕， 中有裂纹 ，见照片 。齿，龃龉 ，黄颜色 ，早晨使劲的话可以擤出鼻涕 咽部 痒 腹，胀 ，放屁多，心跳80次/每分 腰,酸痛。
  这个舌头一看呢？还是偏胖，偏胖之中因为可能有色差问题，很多东西不好确定。能够确定的是一个偏胖，一个是中间有裂纹。然后还有一些齿痕，舌苔比较薄一点。直接能确定的是他的脾肾的阳气的偏弱，舌尖部还稍微往里面一点，稍微显得有点缺损，也就是说从心到中焦有可能郁结不通甚至有瘀血痰饮的地方。开始第一次治疗的时候开的方子：
干姜10g 半夏20g 茯苓15g 甘草10g 白术30g 党参20g 牛蒡子10g 杜仲15g 独活20g 附子10g 白芍12g。
  这个方子基本上是温养中气，咽部清透一下，下部养养肾。第二次来又有拉筋什么的，咽炎本身的好转不太理想，第二次还是在治它的胃的方面，然后他说嗓子没有明显的改善，总有东西堵在那里，很多年了，一直要清嗓子，觉得痒。后来就是我下面用的这个方子：苏叶5g（后下) 蝉蜕5g（后下) 白豆蔻5g（后下) 桔梗10g 皂角5g 半夏10g 厚朴10g 生姜3片。
  这次3贴药下去，喉咙有明显好转，以前是每天都要清嗓子，现在几天才偶尔清几下，效果不错，他希望能不能根除。慢性咽炎要根除是很困难的，好转没有问题的,尽量清理出去。因为它跟我们现在的生活方式、生活环境太密切了，所以很难做到根除。
  好，下面这例子，他是慢性咽炎急性发作。是一个网友，我把这个病例分析的更清楚一些，因为他这个病例更复杂一点，分析的比较有意思。看他的帖子，他的症状里面呢，我把重要辨别，很关键的地方，我已经画成图了，首先是咽部疼痛，肝又是有时候有火烧火烤的感觉，一天24小时都是这样的，很痛苦，咽部特别红，后部有几个脓点，早晨起来有痰，而且痰这东西已经有十多年了。舌头，舌头胖大，边有齿痕，舌尖红，中后部舌苔厚白。再往下，大便，大便一直都很溏，吃辣的、酒就会肚子疼，估计是拉肚子，然后呢，鼻部有粉刺，紧张后会有口苦，一个人紧张会涉及到肝胆方面的变化，他口苦说明这个人的甲木胆火有郁滞，一个是上面的胆火有郁滞，再加上咽部又红肿、脓、痰，还有鼻部有粉刺，说明他这次急性发作，在上面火热郁结的是很明显的，同时会有一点胃炎。再往下看，咽部干痛、痒，吞咽困难，再往下看这个郁热又有新的证明，就是他最近很不容易入睡，失眠了。这是上面心火、相火不降。到下面看有呃逆、恶心、腹泻，这是消化道胃的症状，又上逆又下泄可能是有胃炎。
我给他治疗的第一个方子是：白豆蔻， 蝉蜕，牛蒡子，桔梗，黄芩、黄连，五倍子，半夏，茯苓，甘草，苍术。
  这里的清热的力量已经不弱了，但是他吃完了两付之后，说咽部没有明显好转，痰饮一样多，有时晚上咽部还会痒，还咳嗽，还疼，吞咽时还是那么难受。我给他调整了一下，把刚才那个慢性咽炎的方子用全了。在用全的基础上又加了牛蒡子，这是一组，后面的黄连黄芩阿胶等于是黄连阿胶汤，这是一组，五倍子应该算在第一组里面。第三组是半夏，甘草，茯苓，苍术，干姜这等于是一个二陈汤的加味，这里面又有泻心汤因为它的舌头的边尖红。中后部胎厚白，然后呢，他的大便还有点溏，说明了他的脾胃这一带是上热下寒，上面湿热下面湿寒，同时失眠针对这一点，用泻心汤，同时阿胶加进去，等于泻心和黄连阿胶汤加在一起了，又清上面的热，又温下面的脾土、肠。这是下面，上面还是那个治咽炎的方子。然后呢，在进一步说治咽炎的方子再加上清热方面的，把黄芩、黄连、阿胶放进去是相当于加强了蝉蜕祛痰火的力量。然后他说吃这个药一付（没有放皂角)就基本好了，然后说买不着药了，过两天说已经完全不疼了。只觉得干，痰多，再续方，就是说慢性咽炎的难受的症状基本就下去了。
  大家看图2吧，刚才第二个病例就是图1的第三个小图，这些药分布的位置大致在头上，顶上，基本分布在金土火之间这个位置为多。看这些药发挥作用的大致方向呢，看红色的箭头一共有四个方向，四个方向里面的中间的大箭头是比较特别的，他通过上面的黄连、黄芩、阿胶，马上把上面的咽炎的痰火、痰热从中间清下去了。中间是什么呢？就是胃肠道。这个大致的走向就是这样的。其它的还有一般性的，左边的这两个箭头主要宣肺降肺降胃等等，这里例子就讲到这里。
下面是提问：
咽喉经常感觉有异物可以用这个方子吗？
答：可以。

黄连阿胶为什么会温补脾胃和小肠？
答：不是温补小肠。在这个例子里，它具体是清除中焦以上的湿热，阿胶本身可以润一点咽喉的，同时也是缓解他的咽部的症状。阿胶还可以补血，也能清除血液中的非正常的物质。起到这样的作用，但要是真的阿胶。阿胶这里主要两个作用：一是润咽，二是清热安眠。

阿胶不是收敛的作用吗，不碍于祛邪吗？
答：我们说正品阿胶是用流行济水来煮驴皮而成的，它具有流动性。在正确的使用时不碍于祛邪的，但同时又有收敛的作用，正因它有收敛的作用同时它又有流动性的一种特性，所以他才可以用来用来清除血流里非正常的物质，所谓清净血流。很多药同时有多方面的作用，它有收敛同时又有流通，有补也有可能有泄，要看具体使用了。

问：女同志，夜里咽干，想喝水，怎讲？
答：如果单是这么一句，他有好多因素导致的这么这个症状，概率上大多数是肝血以及津液的不足，为什么导致肝血、津液的不足还有更深的因素。

问：我妹妹脸上一直都有青春痘，从16岁就有到现在还很严重，请问少阳大夫，您是如此辩证青春痘的，如何对症治疗，万分感谢！
答：青春痘如果去网上泛泛查呢？大致上是按照泻肺的方法治疗的多，但是从我们临床上看大多数还是脾肾寒湿气的原因占多数，上面主要是浮热，但不是主要因素。如果治疗上泄肺为主的治疗上，效果一般是很短暂的，不会根本上治好的。从根本上来说一般是温养脾肾为主，往外透发的为次要的。

问：女士不仅仅慢性咽喉炎,而且头上生疮,每次月经期生疮比较明显,还要加什么
答：每次经期的时候生疮比较明显，整个人的状态跟肝、冲脉、营血关系比较密切的，这方面要注意一点，或则要调整一下药方，这里很难给你明确答复要加什么药，要具体分析才能定要加什么减什么。如果她是一个实热的状态要加凉血的药，要加凉血的药，比如说白芍这是常用的。如果她是一个偏虚的情况下呢？要加一点黄芪之类的往外透发的药了。

问：可以大剂量用牡蛎壳吗？我是说痘痘。
答：牡蛎这个药性味平，一般来说大量用是比较安全的，没什么问题。如果用来治痘痘的话，从它的作用里面的祛肺系痰的角度来说可以用的。

问：如果想学中医，刚开始怎么学习比较好呢？
答：这个问题不好回答，如果按照中医学院的那种学法是不可能了，那个学法其实也是浪费时间。我推荐的话，你可以先把《四圣心源》通读一下，接着可以看《长沙药解》、《玉楸药解》，再读黄元御的《伤寒悬解》、《金匮悬解》等等，大约用一年的时间把黄元御所有的书通读一下，到后来会产生很多的问题，不用着急，把问题留着，或者问别人，或者留着以后自己解决。一年以后对这一个学派有一定的印象了，将来如果还要向专业上发展，还要读别的东西，如果没有向专业性发展的要求，从概念有一个基本的理解也就够了。这些书都在一个大的合订本里，叫《黄元御医学全书》，一共是11本，都在一个合订本里。

问：老师，陈修园的书怎么样呢？
答：陈修园的书我觉得也是很好的，这也是方方面面很成系统的一套书，学进去也是可以的。我建议大家无论选择哪一个医学家留下的这套系统，首先是一门深入，然后在去在扩大范围，同时扩大深度的范围和广度的范围，同时要结合临床实践了。这些传统上可以作为教科书的这些书呢，它的好处是具有一定的本身写书的人的思想，理、法、方、药的一贯性，学习中这也很容易学习到一个完整的辨证和用药的思想。咱们学校现成的教科书呢，因为是各个老师编的嘛！每个人取的也不太一样，整体上是五花八门，各种各样思想都有，学习上很混乱。







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