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黄煌教授医话:众里寻她:当归四逆汤证
来源:本站原创 中医理论数据 字体:

 “众里寻他千百度,暮然回首,那人却在,灯火阑珊处”。这种情景在我临床上也是经常出现的。
   W女士,34岁。双乳纤维瘤17年间已经手术4次。主诉乳房胀痛的同时,还有左眼以及左眉棱骨胀痛。我用柴胡桂枝汤半月,一度乳房胀痛减轻,但1周后反复,乳房疼痛如针刺,同时口内反吐酸水,我仍然用原方加生麦芽。两周后复诊,说症状没有减轻,反而怕冷,颈项部尤其明显,乳房刺痛,小腹拘急。我颇感纳闷:柴胡桂枝干姜汤原来治疗心下支结,有人用来治疗乳痛也有效果。而且其中生牡蛎能软坚散结,天花粉能治肿,为何无效?我抬起头,细细凝视患者的面色,只见她虽然精神尚佳,但面色晦暗,舌暗。其脉细。这时她有着说,乳房的疼痛如针刺。我猛然醒悟,四肢厥冷、疼痛、脉细,这不正是当归四逆汤证吗?遂处方:当归15克、桂枝15克、白芍15克、北细辛6克、生甘草5克、干姜10克、红枣20克、吴茱萸6克。服药3周复诊,乳房疼痛消失,左眉棱骨疼痛大减,冷感明显减轻,四肢转温,而且面色红润,又服3周,已经判若两人。
 当归四逆汤(当归、桂枝、芍药、细辛、甘草、通草大枣)是张仲景“手足厥寒”“脉细欲绝”的一张方。“手足厥寒”提示身体远端器官寒冷性疾病,“脉细欲绝”则提示血管收缩,局部供血不足。寥寥八个字,点出了缺血这一病症眼目。使用病症多为痛症,如头痛、牙痛、胸痛、关节冷痛、女子痛经等,其痛多为刺痛、绞痛;还有就是冷症,如冻疮、关节冷、雷诺氏病等。其人多面色苍白或暗、手足冰冷青紫,或者口吐清涎,其脉多细。病症常因为寒冷刺激而加重。W女士虽以乳房纤维瘤为主诉,但其头痛、乳房刺痛以及畏寒怕冷、呕吐酸水等症状,已经是当归四逆汤明证。因呕吐头痛,加吴茱萸,是经方惯例。
  为何连续两诊看不到当归四逆汤证?这是我的眼睛花了。临床就如元宵节的南京夫子庙,“东风夜放花千树,更吹落星如雨”,还有“宝马雕车香满路,凤箫声动,玉壶光转,一夜鱼龙舞”,喧闹嘈杂,眼花缭乱,干扰实在太多。病人在面前,方证的表现却非常隐蔽模糊,常常视而不见,听而不闻。当时,我只是想着乳房疾病可以用柴胡剂,想着柴胡桂枝干姜汤中牡蛎能软坚散结,从而出现心理学上所说的“思维定势”现象。其实,W女士的主证是疼痛,是寒冷,而柴胡桂枝干姜汤证的汗出、口渴、腹泻等症基本没有。我是先入为主了!
  
  辨证之辨,是辨识之辨,与其说是辨,倒不如说识证更为贴切。识别方证,犹如在大夜市里找人,需要聚精会神,更需要熟识那人的相貌特征,否则,就是暮然回首,也是寻不到她的。


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精彩,受教了!

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  辨证之辨,是辨识之辨,与其说是辨,倒不如说识证更为贴切。识别方证,犹如在大夜市里找人,需要聚精会神,更需要熟识那人的相貌特征,否则,就是暮然回首,也是寻不到她的。黄师说的太精辟了,学习!

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"当时,我只是想着乳房疾病可以用柴胡剂,想着柴胡桂枝干姜汤中牡蛎能软坚散结,从而出现心理学上所说的“思维定势”现象。"黄师点出了我的软肋,谢谢!

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老师的医案真是极为精彩,经验可取

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美文,养眼,养心而益智。

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感谢黄老师的坦诚。

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辨证之辨,与其说是辨,倒不如说识证更为贴切。识别方证,犹如在大夜市里找人,需要聚精会神,更需要熟识那人的相貌特征.
  
辨方证是辨证的尖端. 谢谢黄师指导.

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谢谢黄师的教诲!识得方证才是临床真功夫!

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当时,我只是想着乳房疾病可以用柴胡剂,想着柴胡桂枝干姜汤中牡蛎能软坚散结,从而出现心理学上所说的“思维定势”现象

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直接问他详细的十问
看到他自己讲手足凉
直接当归四逆汤就上去了
倪师的十问非常有道理啊
不过可能临床医生没有那么多的时间来和病人沟通吧
按理来说按照原方不会3周这么长得时间的
下去就见效了
细辛的量不足啊

感谢黄师写出这么好的文章啊。
很简单的方子却收到如此宏效
厉害啊

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妙哉

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这就是我上次写的峰回路转的不亦快哉啊!

另,可否这样理解:方之证先于药之证。

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手足凉即是当归四逆汤就是很大的思维定势了。

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左眼,左眉棱,乳房,典型的柴胡带。
只不过,大家只强调方证,而忘了六经,忘了虚实。少阳与厥阴相表里也,少阳为实,厥阴为虚,少阳主以柴胡剂,厥阴主以桂枝剂。
病人体质较好,主以柴胡剂,体质较差,主以桂枝剂。柴胡剂在《辅行诀》里是阴旦汤,桂枝剂为阳旦汤,当归四逆汤为桂枝汤的加强版。病人手术4次,体质能好到哪里去?脉细,怕冷,胃口不好,又岂能用柴胡黄芩攻伐。
前段时间黄师治一类似病人,用柴胡剂无效,后以小建中汤取效!!地址在这里,和这例类似:
http://www。hhjfsl。com/jfbbs/read.php?tid=17621



另,细辛用量与原方差距很大,不符合黄师提倡的经方用原量的思想。细辛和当归是当归四逆汤的眼目,不然就是桂枝汤了,吴茱萸更不用说了。相信用原量,不需要三四周。



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诶呦 这病人终于可以好好过日子了

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真心话,请黄师不要见怪!!
黄师的书我喜欢看,黄师的书我买了大部分了,一直在看。

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黄师的文章真是超级享受,应该结集出版的!

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“当时,我只是想着乳房疾病可以用柴胡剂,想着柴胡桂枝干姜汤中牡蛎能软坚散结,从而出现心理学上所说的“思维定势”现象”。黄师帮我们总结了,入木三分啊。

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感谢老师给我们上了精彩的一课,学习受教了!

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“猛然醒悟”此经方人的大乐也!

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引用第13楼经方这道光于2011-12-13 10:00发表的 回 10楼(wd_214) 的帖子 :
手足凉即是当归四逆汤就是很大的思维定势了。 700)this.width=700;" >

说得好啊!黄老师的这则医案对突破思维定势很有帮助!

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老师说得好!有时我们治病无效往往是辨证的思维定势在作怪!

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没有“定势思维”,则没有“章法”;囿于“定势思维”,则没有“活法”。

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期待老师的医话集早日出版。末句“暮然回首”的“暮”字笔误了。

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可见仲景书,抓主证,用经方的重要性。
感谢老师的提醒,

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当归四逆汤,神方啊!
怎么不加通草呢?有了通草效果会更令人出乎意料.

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过而能改,善莫大焉。”
黄师为我们做了示范。大德胸怀!
我们今后在为患者疗病的过程中应时刻提醒自己:勇于改错、及时改错,丢掉我慢、恭高,低身潜心寻证才是啊。

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青玉案 元夕
宋 辛弃疾
东风夜放花千树,
更吹落,星如雨。
宝马雕车香满路。
凤箫声动,玉壶光转,
一夜鱼龙舞。

蛾儿雪柳黄金缕,
笑语盈盈暗香去。
众里寻他千百度,
蓦然回首,那人却在,
灯火阑珊处。

信哉,举一隅而三反,其黄师欤!

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开卷受益

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感谢黄师又为我们上了精彩的一课。

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黄煌老师貴為當今名醫, 精彩的医案自然常有, 能把不成功的經驗亦坦然道出, 並指出錯誤及修正之法, 實在難能可貴, 對學者幫助極大。
黄老师胸襟廣闊, 令人肅然起敬 !

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看了黄教授医案倍增学习经方应用经方信心!向黄教授致敬!

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有一疑问。当归四逆汤中本有通草,过去曾听一老医云,此方若不用通草,可令人焦脉烂舌,说明通草在此方中不可或缺。今不用通草,是囿于木通(仲景时之通草是今之木通还是通草,故无定论)之危害,抑或其它考虑?

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我也觉得桂枝类方一些部分当归入厥阴

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本案给人的启示,追根究底,用经方医学看病,是对病 还是对体质的问题,很难把握,有时很令人纠结。

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请教黄师和各位方家:
我妻子怀孕四个半月,三天前右乳突发乳腺增生。有肿块,较硬,如大拇指指节大小,有触痛感。她未怀孕前就有此病,怀孕后好转,现又突然发作。孕前曾服 麻黄附子细辛汤加以治疗,并有疗效。这几天我做了四逆散给她服,一次二克日2-3次,但效果似乎不大。想给她吃这个当归四逆汤,或者小建中汤,不知合不合适。我只是希望在不损害胎孕的前提下对此乳腺增生旧疾进行治疗。
谢谢大家。

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受益!

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受教了。

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我发现自己在学习某几个方子的时候总会往这几个方子上套,呵呵

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感谢黄师教诲,使我明白了识方证的关键所在。

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反复诵读,受益匪浅。感谢老师!

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是吗?我跟导师门诊,她很少用通草,所以我对这个药的应用很陌生,能否指点一下?谢谢。

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受益

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黄师说的太精辟了,学习!

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以人为本的医圣

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学习了

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坦荡胸襟,清风明月,不染半点尘埃。

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跟黄师学习了,临床辨证的确要跳出定势思维,方能识证,其实临床不是无方可用而是,而是辩证不清。

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这个病案让我想到我的日常工作,皮肤科开中药时时我常为取哪一方面为主而烦恼。是以患者的皮肤病皮损表现为主,还是以病人的整体情况为主,如果二者统一,当然是好办,但有时实在难以取舍!因都有取效的例子,努力中
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