“众里寻他千百度，暮然回首，那人却在，灯火阑珊处”。这种情景在我临床上也是经常出现的。
W女士，34岁。双乳纤维瘤17年间已经手术4次。主诉乳房胀痛的同时，还有左眼以及左眉棱骨胀痛。我用
柴胡桂枝干
姜汤半月，一度乳房胀痛减轻，但1周后反复，乳房疼痛如针刺，同时口内反吐酸水，我仍然用原方加生
麦芽。两周后复诊，说症状没有减轻，反而怕冷，颈项部尤其明显，乳房刺痛，小腹拘急。我颇感纳闷：柴胡桂枝
干姜汤原来治疗心下支结，有人用来治疗乳痛也有效果。而且其中生
牡蛎能软坚散结，
天花粉能治
痈肿，为何无效？我抬起头，细细凝视患者的面色，只见她虽然精神尚佳，但面色晦暗，舌暗。其脉细。这时她有着说，乳房的疼痛如针刺。我猛然醒悟，四肢厥冷、疼痛、脉细，这不正是
当归四逆汤证吗？遂处方：当归15克、桂枝15克、
白芍15克、北
细辛6克、生
甘草5克、干姜10克、
红枣20克、
吴茱萸6克。服药3周复诊，乳房疼痛消失，左眉棱骨疼痛大减，冷感明显减轻，四肢转温，而且面色红润，又服3周，已经判若两人。
当归四逆汤（当归、桂枝、
芍药、细辛、甘草、
通草、
大枣)是张仲景“手足厥寒”“脉细欲绝”的一张方。“手足厥寒”提示身体远端器官寒冷性疾病，“脉细欲绝”则提示血管收缩，局部供血不足。寥寥八个字，点出了缺血这一病症眼目。使用病症多为痛症，如
头痛、牙痛、
胸痛、关节冷痛、女子
痛经等，其痛多为刺痛、绞痛；还有就是冷症，如
冻疮、关节冷、雷诺氏病等。其人多面色苍白或暗、手足冰冷青紫，或者口吐清涎，其脉多细。病症常因为寒冷刺激而加重。W女士虽以
乳房纤维瘤为主诉，但其头痛、乳房刺痛以及畏寒怕冷、
呕吐酸水等症状，已经是当归四逆汤明证。因呕吐头痛，加吴茱萸，是经方惯例。
为何连续两诊看不到当归四逆汤证？这是我的眼睛花了。临床就如元宵节的南京夫子庙，“东风夜放花千树，更吹落星如雨”，还有“宝马雕车香满路，凤箫声动，玉壶光转，一夜鱼龙舞”，喧闹
嘈杂，眼花缭乱，干扰实在太多。病人在面前，方证的表现却非常隐蔽模糊，常常视而不见，听而不闻。当时，我只是想着乳房疾病可以用柴胡剂，想着柴胡桂枝干姜汤中牡蛎能软坚散结，从而出现心理学上所说的“思维定势”现象。其实，W女士的主证是疼痛，是寒冷，而柴胡桂枝干姜汤证的汗出、口渴、
腹泻等症基本没有。我是先入为主了！
辨证之辨，是辨识之辨，与其说是辨，倒不如说识证更为贴切。识别方证，犹如在大夜市里找人，需要聚精会神，更需要熟识那人的相貌特征，否则，就是暮然回首，也是寻不到她的。
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辨证之辨，是辨识之辨，与其说是辨，倒不如说识证更为贴切。识别方证，犹如在大夜市里找人，需要聚精会神，更需要熟识那人的相貌特征，否则，就是暮然回首，也是寻不到她的。黄师说的太精辟了，学习！
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"当时，我只是想着乳房疾病可以用柴胡剂，想着柴胡桂枝干姜汤中牡蛎能软坚散结，从而出现心理学上所说的“思维定势”现象。"黄师点出了我的软肋，谢谢！
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辨证之辨，与其说是辨，倒不如说识证更为贴切。识别方证，犹如在大夜市里找人，需要聚精会神，更需要熟识那人的相貌特征.
辨方证是辨证的尖端. 谢谢黄师指导.
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当时，我只是想着乳房疾病可以用柴胡剂，想着柴胡桂枝干姜汤中牡蛎能软坚散结，从而出现心理学上所说的“思维定势”现象
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直接问他详细的十问
看到他自己讲手足凉
直接当归四逆汤就上去了
倪师的十问非常有道理啊
不过可能临床医生没有那么多的时间来和病人沟通吧
按理来说按照原方不会3周这么长得时间的
下去就见效了
细辛的量不足啊
感谢黄师写出这么好的文章啊。
很简单的方子却收到如此宏效
厉害啊
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这就是我上次写的峰回路转的不亦快哉啊！
另，可否这样理解：方之证先于药之证。
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左眼，左眉棱，乳房，典型的柴胡带。
只不过，大家只强调方证，而忘了六经，忘了虚实。少阳与厥阴相表里也，少阳为实，厥阴为虚，少阳主以柴胡剂，厥阴主以桂枝剂。
病人体质较好，主以柴胡剂，体质较差，主以桂枝剂。柴胡剂在《辅行诀》里是阴旦汤，桂枝剂为阳旦汤，当归四逆汤为
桂枝汤的加强版。病人手术4次，体质能好到哪里去？脉细，怕冷，胃口不好，又岂能用柴胡
黄芩攻伐。
前段时间黄师治一类似病人，用柴胡剂无效，后以小建中汤取效！！地址在这里，和这例类似：
http://www。hhjfsl。com/jfbbs/read.php?tid=17621
另，细辛用量与原方差距很大，不符合黄师提倡的经方用原量的思想。细辛和当归是当归四逆汤的眼目，不然就是桂枝汤了，吴茱萸更不用说了。相信用原量，不需要三四周。
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真心话，请黄师不要见怪！！
黄师的书我喜欢看，黄师的书我买了大部分了，一直在看。
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“当时，我只是想着乳房疾病可以用柴胡剂，想着柴胡桂枝干姜汤中牡蛎能软坚散结，从而出现心理学上所说的“思维定势”现象”。黄师帮我们总结了，入木三分啊。
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引用第13楼经方这道光于2011-12-13 10:00发表的 回 10楼(wd_214) 的帖子 :
手足凉即是当归四逆汤就是很大的思维定势了。 700)this.width=700;" >
说得好啊！黄老师的这则医案对突破思维定势很有帮助！
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老师说得好！有时我们治病无效往往是辨证的思维定势在作怪！
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没有“定势思维”，则没有“章法”；囿于“定势思维”，则没有“活法”。
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期待老师的医话集早日出版。末句“暮然回首”的“暮”字笔误了。
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可见仲景书，抓主证，用经方的重要性。
感谢老师的提醒，
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当归四逆汤,神方啊!
怎么不加通草呢?有了通草效果会更令人出乎意料.
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过而能改，善莫大焉。”
黄师为我们做了示范。大德胸怀！
我们今后在为患者疗病的过程中应时刻提醒自己：勇于改错、及时改错，丢掉我慢、恭高，低身潜心寻证才是啊。
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青玉案 元夕
宋 辛弃疾
东风夜放花千树，
更吹落，星如雨。
宝马雕车香满路。
凤箫声动，玉壶光转，
一夜鱼龙舞。
蛾儿雪柳
黄金缕，
笑语盈盈暗香去。
众里寻他千百度，
蓦然回首，那人却在，
灯火阑珊处。
信哉，举一隅而三反，其黄师欤！
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黄煌老师貴為當今名醫, 精彩的医案自然常有, 能把不成功的經驗亦坦然道出, 並指出錯誤及修正之法, 實在難能可貴, 對學者幫助極大。
黄老师胸襟廣闊, 令人肅然起敬 !
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看了黄教授医案倍增学习经方应用经方信心！向黄教授致敬！
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有一疑问。当归四逆汤中本有通草，过去曾听一老医云，此方若不用通草，可令人焦脉烂舌，说明通草在此方中不可或缺。今不用通草，是囿于
木通（仲景时之通草是今之木通还是通草，故无定论)之危害，抑或其它考虑？
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本案给人的启示，追根究底，用经方医学看病，是对病 还是对体质的问题，很难把握，有时很令人纠结。
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请教黄师和各位方家：
我妻子怀孕四个半月，三天前右乳突发乳腺增生。有肿块，较硬，如大拇指指节大小，有触痛感。她未怀孕前就有此病，怀孕后好转，现又突然发作。孕前曾服
麻黄附子细辛汤加以治疗，并有疗效。这几天我做了
四逆散给她服，一次二克日2-3次，但效果似乎不大。想给她吃这个当归四逆汤，或者小建中汤，不知合不合适。我只是希望在不损害胎孕的前提下对此乳腺增生旧疾进行治疗。
谢谢大家。
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我发现自己在学习某几个方子的时候总会往这几个方子上套，呵呵
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是吗？我跟导师门诊，她很少用通草，所以我对这个药的应用很陌生，能否指点一下？谢谢。
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跟黄师学习了，临床辨证的确要跳出定势思维，方能识证，其实临床不是无方可用而是，而是辩证不清。
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这个病案让我想到我的日常工作，皮肤科开中药时时我常为取哪一方面为主而烦恼。是以患者的皮肤病皮损表现为主，还是以病人的整体情况为主，如果二者统一，当然是好办，但有时实在难以取舍！因都有取效的例子，努力中
