某男，54岁。
形体中等偏壮实，脸色偏暗，缺少光泽。
患者08年1月因“饥饿胃痛进食后缓解半年余”胃镜检查提示：慢性浅表性胃炎，肠液返流，十二指肠球部霜斑样溃疡，HP（+++)。3月11日行B超检查示：胆囊炎；胆囊息肉。一直用西药治疗，两月来花费1500余元，效果不佳，疼痛依然。
就诊时患者饥饿则胃痛明显，进食能缓解，但稍食又饱胀，且饮食稍有不甚即
腹泻。大便偏稀，日2次。腹部较大，心下按之不适。舌质暗紫，苔白厚。
处方【1】
患者药后舒适，服药第八天后胃痛消失。
继续服药半月后患者胃中疼痛复见，伴有腹胀，嗳气则舒。稍有荤食胃中即有饱胀感，而后腹泻。剑突下按之不适疼痛。大便呈糊状，日2次。舌暗。
处方【2】
（请按顺序逐一回答，要求写出处方名、药物组成及剂量，并谈谈您的用方思路及对本案的思考)
－－－－－－－－－－－--------
－－－－－－－－－－－--------
－－－－－－－－－－－--------
1、
半夏泻心汤+
肉桂；
2、上方和“枳橘姜汤”合用，并加
厚朴。
此类病人临床上很常见，也很让我迷惑。患者多形体偏胖，大腹便便，常伴
高血压、高血脂、胆囊炎、
胆囊结石，尿酸、血糖也多见异常，西医谓代谢综合症。这类人患胃病，表现为上腹胀、嗳气、或伴上腹隐痛不适、泛酸、烧心感，最显著的共同点是大便不实，一天要数次，进食油腻多一些，或饮酒后症状加重。选方的话可选用
附子理中汤、大柴胡汤、半夏泻心汤、外台
茯苓饮、
五苓散等，怎么鉴别，该选哪个方，常常让人混淆，希望黄老师能为我们释疑，谢谢！
－－－－－－－－－－－--------
－－－－－－－－－－－--------
－－－－－－－－－－－--------
我以为不能因为西医检查有胆襄炎及息肉就考虑用大柴胡汤，因为黄师说过用大柴胡汤要有三看即一看体形较为壮实；二触腹部胀满压痛及肌紧张，三看舌质坚老舌苔黄厚等，而本例患者则不符合上述这些条件，故本人不主张选用该方，可考虑用半夏泻心汤加大黄炭及
陈皮枳实；第二方我考虑应该用理中汤合五苓散加
吴萸，您不能一见黄师说舌暗就用桂枝茯苓丸啊，请看腹胀嗳气则舒，饮食不慎即见腹泻，分明湿阻气逆而滞嘛治当行气温化而兼以降逆才是啊！不知这样处理是否妥当？请黄师指教为盼！
－－－－－－－－－－－--------
因不第一方用的半夏泻心汤中有芩连，，服八天痛减说明方证对应，但又用半月则不免有久而增气之嫌，故当弃苦寒而改用苦温矣！
－－－－－－－－－－－--------
－－－－－－－－－－－--------
第一方用
四逆散加半夏泻心汤合
失笑散。四逆散中柴胡疏肝理气，因胆囊炎，胆囊息肉合并之胃炎与单纯胃炎不同，胆道疏滞功能异常不能解决，胃炎很难根治。合失笑散因已有十二指肠溃疡，非理血生肌不能去除，此又非单纯胃炎症。
第二方用厚朴生姜半夏人参
甘草汤并合失笑散治心下痞、腹满腹疼。又：腹满疼又有一定之区别，是腹胀痛腹肌紧张之痛，还是十二指肠溃疡之有明确压痛点之痛，应以区别。此证应为溃疡之定痛，非理气所能解决。
不知我想得对不对，还请诸位老师同道多多指正！
－－－－－－－－－－－--------
1.
黄连汤加减，半夏泻心汤主证为痞证（不痛)，而本例中患者的主诉主要为上
腹痛，故本人觉得黄连汤更为合适
2.是否可调整为柴胡剂，四逆散合
半夏厚朴汤－－－－－－－－－－－--------
－－－－－－－－－－－--------
《灵枢——阴阳应象大论》：中满者， 泻之于内。
《金匮——水气病脉证并治》：“心下坚大如盘，边如旋盘，水气所作，枳术汤主之。 ”
半夏泻心汤主治心下痞，枳术汤主治心下如盘。
－－－－－－－－－－－--------
－－－－－－－－－－－--------
－－－－－－－－－－－--------
－－－－－－－－－－－--------
第一方同意
咖啡猫猫的“半夏泻心汤加肉桂”，因为此患者
慢性胃炎伴HP感染，黄师说过半夏泻心汤是慢性胃炎伴HP感染的专方。加上心下按之不适，大便偏稀也比较符合。脸色暗，舌暗紫苔白厚，热象不明显，且病程已较久，故加肉桂
第二方胃中疼痛复见可能是胃炎复发，然而为何半夏泻心汤没有控制呢，我想是不是胆道疾病引起，因为“稍有荤食胃中即有饱胀感”可能是胆汁排出不畅。此时可在上方加入四逆散
咖啡猫猫的困惑我也有体会，希望黄老师能讲解一下这几张方治疗胃病的区别
－－－－－－－－－－－--------
感觉很多人的思维很接近日本汉医！辨证论治是首位啊！
－－－－－－－－－－－--------
楼上的这位仁兄：如果只是单纯的辨证论治而不结合方－－人－－药证的话可能只不过是踏虚蹈空啊！－－－引黄师语
－－－－－－－－－－－--------
谢谢指教！也许现在我的确还没有什么发言权吧！体质，方证，药证的确很实用。不可否认！
－－－－－－－－－－－--------
1:柴胡体质又兼中焦虚实夹杂,用辛开苦降的半夏泻心汤加
木香,枳壳.
2:按之心下满痛者，此为实，当下之，宜大柴胡汤．况六府以通为补，通则不痛．
－－－－－－－－－－－--------
腹泻的病人可以采用,通因通下法.20年前,我曾患慢性胃炎,饮食起居不慎即腹痛腹泻.那是在石家庄念医专时落下的病.吃了一些药始终不尽人意,后用自制
控涎丹5克晨起空腹服下,约2小时先是胃脘绞闹不适,随后泻下5--6次,最后泻下物为粘液样便.从此竞愈.吉林名老洪哲明曾说:"九补不如一泻",张子和也有"苑陈去而荣卫昌"之语可谓经验之谈.
－－－－－－－－－－－--------
重新思考了一下，
第一方同意 咖啡猫猫 的
第二方同意 经方中 的
－－－－－－－－－－－--------
－－－－－－－－－－－--------
先用胃苓汤合
金铃子散，待舌苔退净，再考虑归芪建中汤，怎么样？先攻实，再补虚。舌苔暗紫是气虚行血无力所至。
－－－－－－－－－－－--------
"形体中等偏壮实，脸色偏暗，缺少光泽。
胆囊炎；胆囊息肉。且饮食稍有不甚即腹泻。大便偏稀，日2次。腹部较大，心下按之不适。舌质暗紫，苔白厚。" 象四逆散证。
再学习一遍《
伤寒论》：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”
－－－－－－－－－－－--------
处方1:
半夏泻心汤加减.考虑为中虚热结.处方2:四逆散合理中汤加减.考虑为中虚气滞.
－－－－－－－－－－－--------
惭愧！楼上这位仁兄别误会，本人没有别的意思，希望以后多多交流！共同进步！！我的语言有点过激了，鉴谅为盼！
－－－－－－－－－－－--------
－－－－－－－－－－－--------
黄师处方，仅供参考
处方【1】
黄连3克，黄芩10克，制半夏12克，党参12克，干姜10克，生甘草6克，肉桂6克，制大黄5克，
红枣20克
处方【2】
柴胡20克，黄芩10克，制半夏12克，枳壳20克，白芍20克，制大黄6克，肉桂10克，黄连3克，干姜10克，红枣20克
－－－－－－－－－－－--------
刚认识不久，拙见：方一 小建中汤和理中汤；方二 大柴胡汤。
－－－－－－－－－－－--------
自学的，也上过两年学，可惜是学的西医知识，可我对中 医比较痴迷，希望有机会互相交流学习！
－－－－－－－－－－－--------
学生看黄师用肉桂很是灵活，但总是悟不透您用肉桂的药证是什么，能否请您讲一下什么情况下与桂枝同用，什么时候单独用？您在五十味药证也没有讲啊！迫切的希望能得天朝黄师的指点为盼！
－－－－－－－－－－－--------
zure 和 经方中 分析的有一定的道理，还请黄波对黄师 治疗消化系病 理法方药讲解一下，谢谢！
－－－－－－－－－－－--------
－－－－－－－－－－－--------
黄教授认为半夏泻心汤是慢性胃炎、消化道溃疡的专方；
而大柴胡汤多用于伴有心下按之满痛者，尤其适用于返流性
食管炎、胆汁返流性胃炎、消化道溃疡急性穿孔等的治疗。
肉桂是温热性健胃药，适用于上消化道疾病日久，舌暗者；而对于幽门螺杆菌感染比较严重，伴有溃疡、糜烂者，则可加制大黄。
桂枝是樟科植物桂树的肉桂的嫩枝，而肉桂则是桂树的皮。
仲景没有肉桂、桂枝之分，黄教授临证在使用桂枝类经方时，综合考虑桂的质量及价格，大多使用肉桂，或桂枝与肉桂同用，也有仅用桂枝者。
－－－－－－－－－－－--------
大黄、肉桂也能疗久痢不止
《素问玄机气宜保命集》
芍药汤(芍药、
当归、大黄、黄芩、黄连、肉桂、甘草 )，治
痢疾初期实证，下脓血，腹痛，里急后重。 临床常用用于，初痢，鲜有用于久痢体弱者。 方中大黄、肉桂二味，皆非君药，而常熟江育仁 先生匠心独用，以此二味治愈久痢，启迪他人。
节选自龚士澄《临证方药运用心得》人民卫生出版社P595
结合黄师的病案，参考上书，想必 大黄、肉桂 能疗消化系疾病伴腹痛腹泻者，未必是痢疾。
－－－－－－－－－－－--------
－－－－－－－－－－－--------
－－－－－－－－－－－--------
－－－－－－－－－－－--------
方一：甘草瀉心湯－脾虛胃弱（嘔痞利症狀中以拉肚子較明顯者)
方二：丹梔消遙散－舒肝養血健脾又化瘀
－－－－－－－－－－－--------
－－－－－－－－－－－--------
方二用大柴胡汤加肉桂，黄连，仍然有点不解其意，是否可以理解为大柴胡汤与“半夏泻心汤加肉桂”的合方，既治胆道疾病，又照顾到了胃病？而去人参、甘草则是因为病邪偏实，体质偏实
不知这样理解对否？还请黄波兄释疑
－－－－－－－－－－－--------
－－－－－－－－－－－--------
－－－－－－－－－－－--------
半夏泻心汤加肉桂”，因为此患者慢性胃炎伴HP感染，黄师说过半夏泻心汤是慢性胃炎伴HP感染的专方。加上心下按之不适，大便偏稀也比较符合。脸色暗，舌暗紫苔白厚，热象不明显，且病程已较久，故加肉桂。
第二方胃中疼痛复见可能是胃炎复发，是不是胆道疾病引起，因为“稍有荤食胃中即有饱胀感”可能是胆汁排出不畅。此时可在上方加入四逆散。
－－－－－－－－－－－--------
－－－－－－－－－－－--------
－－－－－－－－－－－--------
－－－－－－－－－－－--------
看似有一些虚象，其实实象更明显，从体制、方证看是大柴胡汤。
