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黄煌教授临证病案:20080039慢性咽炎案
来源:本站原创 中医理论数据 字体:
某女,26岁。体型中等,面色红润细腻有光,下眼袋黑,发细稠乌黑。
初诊:2008-11-22
咳嗽3月余。今年8月患急性咽炎,咳嗽至今,西药治疗无效。咳嗽频繁,痰白质稀,咽痛。自诉身体素质好,容易恶心。咽喉暗红,唇淡,舌红脉弦。
处方:【1】 7X2贴
二诊:2008-12-09
基本不咳嗽了,无咽痛。吃冰的东西,咳嗽了一次。遇到冷空气也会咳嗽。现在有些口干。自诉心情急躁,每天用电脑时间长,经常上网查健康资料。月经正常。
处方:【2】 7贴
(请回答,要求写出处方名、药物组成及剂量,并谈谈您的用方思路及对本案的思考)

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【1】柴朴汤  【2】  除烦汤  

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同意上方 柴朴汤加桔梗, 除烦汤加石膏
[ 此帖被王继承在2008-12-24 15:51重新编辑 www.med126.com/Article/]

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1、小柴胡汤合半夏厚朴汤加栀子连翘
2、除烦汤加石膏

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1、半夏厚朴汤合桔梗汤;
2、温胆汤

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1.小柴胡汤加连翘、桔梗
2.丹栀逍遥

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1.小柴胡汤合桔梗甘草汤合二陈汤加连翘、干五味子
2.小柴胡汤合栀子连翘汤

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第一方我选小青龙,但不能开七副,最多3剂。
第二方麦门冬汤化裁。

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1柴朴汤加桔梗。
2八味除烦汤。

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初诊处方:半夏厚朴汤去生姜加栀子连翘黄芩干姜五味子。患者半夏体质兼郁热体质。黄师有对郁热体质患者用大剂量黄芩经验。
 半夏15 厚朴15  茯苓15  苏子15
  栀子10   连翘15  黄芩20  干姜10  五味子5
二诊处方:用黄师经验方八味除烦汤原方。患者这次表现为柴胡体质。

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1.半夏厚朴汤合桔梗汤加连翘、黄芩。
2.八味解郁汤。

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1、除烦汤加桔梗、甘草
2、小柴胡汤加栀子、连翘

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1、半夏厚朴汤合桔梗汤;2八味除烦汤

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引用第1楼仆本恨人于2008-12-24 13:13发表的  :
【1】柴朴汤?????????? 【2】??除烦汤??????????????????????????

同意仆本恨人兄的意见.

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   耳目一新  受益匪浅

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我也同意一楼的意见

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意见较一致

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1半夏厚朴汤合桔梗汤
2八味除烦汤

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1.柴朴汤
2.小柴胡加栀子

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1小青龙汤
2八味除烦汤

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1半夏厚朴汤加桔梗连翘黄芩五味子。
2温胆汤
[ 此帖被liuh266在2008-12-27 19:15重新编辑 www.med126.com]

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1、 小柴胡湯  加乾薑、五味子、桔梗
柴胡10g  黃芩12g  薑制半夏12g  黨參12g  生薑12g 、紅棗12枚、乾薑6g、五味子10g桔梗12g、甘草10
(a): 小柴胡湯是呼吸道疾病的常用方。只要病人的重要臟器(如:心、腎…)沒有受損,都可以考慮使用小柴胡湯,而後再慢慢仔細研究
(b):加乾薑6~12g、五味子5~10g:適用於感冒後,久咳不愈,吐白痰,且用抗生素無效者
(C):加桔梗6~12g、甘草3~6g(即桔梗湯:專治咽中痛):適用於咽癢、咽中痛、咽乾、咳嗽(d): 凡治療咳嗽氣喘,柴胡不須大劑量

  
2柴朴湯加防風、連翹、梔子、桔梗

 柴胡10g  黃芩12g  薑制半夏8g  黨參12g  生薑12g 、紅棗12枚、甘草6g茯苓15g、紫蘇梗、厚朴10g防風6g、連翹10 g、梔子6g、桔梗6g
  
(a):柴朴湯治療急性支氣管炎、慢性支氣管炎、支氣管哮喘,亦可治重症支氣管哮喘(激素依賴型) 適用於感染不明顯、患者精神緊張、對外界環境過敏或飲食過多即感不適

(b):加防風、連翹治慢性支氣管炎、過敏
支氣管患者有一特點,稍遇風寒,咳嗽即來
 (C): 凡治療咳嗽氣喘,柴胡不須大劑量(d): 加桔梗6~12g、甘草3~6g(即桔梗湯:專治咽中痛):適用於咽癢、咽中痛、咽乾、咳嗽
(e):加【梔子6~12g、連翹15~30g、黃芩6~12g】→(清熱、除煩):治療胸悶、咽痛、煩痛者、支氣管哮喘、支氣管炎伴有焦慮、失眠、胸悶、出汗
(学习黄煌著作笔记)

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黄师处方,仅供参考:
【1】半夏20  厚朴12g  茯苓20g  苏梗12g  桔梗10g  生甘草6g  栀子12g  枳壳12g 干姜6g   红枣15g
【2】栀子10g  连翘15g  黄芩5g  制半夏10g  茯苓10g  厚朴10g  苏梗10g  枳壳10g  7贴

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请教斑竹:
黄师在处方【1】使用半夏厚朴汤合栀子厚朴汤合甘桔汤,请问使用栀子厚朴汤的指证是什么?患者并没有出现“心烦腹满,起卧不安”的症状,同时,病史中也没有出现焦虑、烦躁、失眠多梦、胸闷腹满的表现。
谢谢!

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半夏  桔梗  甘草(容易恶心,不是半夏体质吗?)怎么是柴胡呢?

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该患者初诊时主要是咳嗽、咽痛。考虑患者发病过程,此处的咳嗽即喉源性咳嗽,主要问题是咽喉炎症。初诊用半夏厚朴汤、桔梗汤、栀子厚朴汤,药连姜枣共10味,集中治疗咽喉炎症以消除患者痛苦。
其中半夏厚朴汤可以治疗咽喉周围的疾病,如扁体炎、支气管炎、梅核气、咽喉炎等。
桔梗汤治疗咽痛,《伤寒论》:“少阴病,二三日咽痛者,可与甘草汤;不差者,与桔梗汤。”
合用栀子厚朴汤,就是加了栀子和枳壳两味药。栀子主治烦热而胸中窒,兼治黄疸腹痛、衄血、血淋、目赤、咽喉疼痛等。此处患者整体的热像不显,但喉咙暗红,考虑到疼痛,应是火郁之证。朱丹溪治疗郁证的越鞠丸,有用到山栀子除火郁。《外胎秘药》治疗咽喉疼痛,有用栀子、黄柏等。栀子外用治疗闭合性软组织损伤效果较好,内服治疗急性水肿性胰腺炎等,可见其消除肿痛的作用比较明显,可能只是部位的不同,药理上值得深入研究。
枳实破气除痞,化痰消积,软坚散结。《本草纲目》:“枳实、枳壳大抵其功皆能利气,气下则痰咳止,气行则痰满消,气通则痛刺止,……”此处用枳壳促进痰液排出、下气止咳,也可以行气助活血,与栀子相伍去除郁热、止痛、散结。枳壳治疗化脓性炎症伴有疼痛,应用范围比较广。
黄煌教授经常用八味除烦汤合桔梗汤,即在上药基础上加连翘、黄芩,治疗咽喉炎、上呼吸道感染食管炎等效果确切。
二诊时,患者咽喉疼痛消失,咳嗽基本治愈,但患者口干、烦躁,所以去桔梗、甘草,其它药味减量,而加少量黄芩、连翘。

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这种病证比较常见, 解决患者痛苦能鼓舞士气。从上面的分析和反馈看,大家都掌握的很好。
to 悟经多吉 ,病人到诊,我们要判断体质、也要看疾病,当然这里的疾病可能是西医名、也可能是中医名。医生要综合判断,哪里是治疗疾病的切入点。不考虑体质不行,不看疾病也不行。这个人体质对疾病产生和转归影响比较小,所以治疗主要是从疾病上去考虑的。
是不是我理解错了您的问题?欢迎讨论。

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请问刘西强 兄,"这个人体质对疾病产生和转归影响比较小,所以治疗主要是从疾病上去考虑的。"-----------在未经治疗之前,凭什么判断这个人体质对疾病产生和转归影响会比较小呢?是凭经验吗?还是有什么别的依据呢?

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回楼上尊兄提问:“这个人体质对疾病产生和转归影响比较小”,是先分析患者体质和疾病状况,结合经验做出的判断,并非没有考虑体质。
此处咳嗽、咽痛,是急性感染后的变证,该现象并不少见,可发生于多种体质的人群。患者26岁,自诉身体较好,从望诊也能看到其人整体状况良好。咽痛不甚,局部无肿胀,咳声不重,痰白质稀,热像不显,从经验上可知此病尚属轻浅。综上判断:取用案中治疗措施——方也是经验方,可以取得疗效,不会因为该患者体质而影响疗效。
如果患者为一个免疫力较差、体弱多病的老年人,咽痛经常发作,而且多在上呼吸道感染之后。体质、病因、病势都发生了变化,这时就应多从体质上考虑,以便提高疗效。
从本案可知,治疗疾病时无论是针对体质用药,还是针对疾病用药,前提是我们全面分析体质、疾病以及两者关系,其中也必然涉及到医者经验。  

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谢刘兄指教

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本人认为一诊方加梨皮可能效果会更好的点,不好意思,班门弄斧了

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半夏厚朴汤合桔梗汤,除烦汤

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引用第8楼pingxinzhai于2008-12-24 19:45发表的  :
1柴朴汤加桔梗。
2八味除烦汤。

同意pingxinzhai的处方。

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领教

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除烦汤。

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明白了

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咽部充血也是应用除烦汤很重要的指标,在临床上在应用除烦汤时必看咽部是否充血,心中才有底。

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学习

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1banxia houpu fuling shengjiang sugeng baizhu xixin wuweizi lianqiao
2banxia houpu fuling shengjiang(2times of doses) sugeng baizhu zhizi lianshao wuweizi

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本人素质好,于环境有关,可能是寒冷刺激,造成咽喉部异性分泌增多。【水汽,热气】。使咽喉异物感,我这样理解黄老师的用药思路?见笑啊。
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