201217案:黄煌教授调治胆心综合征案
一、胆心综合征: 胆心综合征(Bilio-Cardiac Syndrome)首先由原苏联的вйнограцов在1977年提出 ,是指由于胆道疾患所引起的冠状动脉供血不足,心脏活动失调以及心电图异常,而心肌本身无原发性病变的临床综合征。胆心综合征临床上并非少见,胆囊病变干扰了
迷走神经的兴奋性,而迷走神经的兴奋性直接影响着心脏的节律和速率,引起类似心血管病的表现及体征,临床上极易误诊。随着胆系疾病发病率增高,与之伴随的胆心综合征的发病率也大幅度上升。
二、
胆石症伴频发早搏原案
Y某、男、32岁,公务员。初诊日期:2011年7月19日.
形貌:形体壮胖、肤黄有油光,头前顶发脱,小眼睛、
柴胡脸,面目呆板坚毅、神情漠然。为较典型的柴胡面容。
主诉:进食油腻后右胁下疼痛伴心慌发作3次。
病史:今年4月份以来因进食油腻而发作右胁下疼痛3次,发作期间右胁下连及后背疼痛,伴有心慌悸动,无恶心
呕吐,感乏力。未发作期间右胁下仍有隐痛不适。因工作压力大经常发怒,进食后无腹胀感,疲劳亦不诱发。纳眠尚可,现忌食荤腥,以面条、流质等为主食。大便日行一次,偏稀。发作期曾到医院求治诊为胆结石、胆囊炎、频发早搏,服用抗菌消炎及利胆类药片后可控制病情。原嗜酒,已戒酒两年。
查体:舌胖大苔白厚腻,脉滑、脉率90次/分,上腹按之软,胆囊区压痛不明显。
处方:?,7剂。每日一剂水煎服。
二诊(2011年11月26日)服中药后数天症状完全消失,应酬偶有饮酒,之后右胁下疼痛仍有发作,9月份之后早搏未再发作,但胆囊区隐隐不适感减轻。大便转成形,体力恢复。舌胖苔白腻,脉滑。
处方:原方去柴胡,隔2日服一剂,7剂。
(请您思考:该案的诊疗思路、类证鉴别、处方用药?
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大柴胡汤加
黄连。
黄连主烦、悸而心下痞者,此患体胖壮而面有油光,头前顶发脱,心慌、易怒、便稀脉滑而苔厚,皆当为黄连证,方中干
姜可用10克,二诊去柴胡又演变为
半夏泻心汤加
枳实合
黄芩汤法,进退加减之间,经方之妙蕴于是而见一斑。
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四逆散合
黄连温胆汤加
茵陈。
柴胡体质的易烦躁,合并胆结石用四逆散,
心悸,脸有油光,苔厚腻,脉滑,可用黄连温胆汤。加茵陈可利胆。
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柴胡桂枝干姜汤合黄连温胆汤。
有柴胡证及体质,右胁下连及后背疼痛,伴有心慌,无呕吐。感乏力,未发作期间右胁下仍有隐痛不适,偏稀——————右胸胁满微结,脉滑有痰热,便稀有脾寒故用柴胡桂枝干姜汤。
舌胖大苔白厚腻,脉滑,有热有痰————故用黄连温胆汤
二方相合又含有桂枝
甘草汤加茯苓治心慌心悸之妙
本证应与大柴胡相鉴别:无阳明府实大便硬,舌苔不黄,无心下急呕不止故不用。
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患者虽然有胆囊疾病,形体壮胖,但进食后无腹胀感,上腹按之软,胆囊区压痛不明显,方证状态还是不太支持大柴胡汤。
患者舌胖苔腻,大便便稀,又柴胡面容明显,可以选用
小柴胡汤去黄芩加茯苓的用法或者选用柴胡温胆汤。
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同意9楼:柴胡桂枝干姜汤合黄连温胆汤。
有柴胡证及体质,右胁下连及后背疼痛,伴有心慌,无呕吐。感乏力,未发作期间右胁下仍有隐痛不适,偏稀——————右胸胁满微结,脉滑有痰热,便稀有脾寒故用柴胡桂枝干姜汤。
舌胖大苔白厚腻,脉滑,有热有痰————故用黄连温胆汤
二方相合又含有桂枝甘草汤加茯苓治心慌心悸之妙
本证应与大柴胡相鉴别:无阳明府实大便硬,舌苔不黄,无心下急呕不止故不用。
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木子长大:患者虽然有胆囊疾病,形体壮胖,但进食后无腹胀感,上腹按之软,胆囊区压痛不明显,方证状态还是不太支持大柴胡汤。
患者舌胖苔腻,大便便稀,又柴胡面容明显,可以选用小柴胡汤去黄芩加 ..?(2012-06-30 22:56)?700)this.width=700;" >
同意
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从人来看,该患者为柴胡体质倾向,本案初起或胆绞痛期间即急性发作为典型的大柴胡加黄连证,但随着治疗的干预与时间的推移,“上腹按之软,胆囊区压痛不明显。”且“大便偏稀,舌胖大苔白厚腻。”此时大柴胡实证渐缓,虚实兼夹的体质底板显现。
如何出方,确实对医者是一种考验!
黄师处方:黄连3g,黄芩10g,姜半夏15g,
党参10g,生甘草5g,干姜10g,
红枣20g,柴胡15g,
肉桂10g,制大黄5g。7剂。每日一剂水煎服。谨供参考!
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黄老师为什么在二诊时会去掉符合体质和疾病的柴胡,而使得方子变成
半夏泻心汤的格局呢?
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李小荣:
从人来看,该患者为柴胡体质倾向,本案初起或胆绞痛期间即急性发作为典型的大柴胡加黄连证,但随着治疗的干预与时间的推移,“上腹按之软,胆囊区压痛不明显。”且“大便偏稀,舌胖大苔白厚腻。”此时大柴胡实证渐缓,虚实兼夹的体质底板显现。
如何出方,确实对医者是一种考验!
黄师处方:黄连3g,黄芩10g,姜半夏15g,党参10g,生甘草5g,干姜10g,红枣20g,柴胡15g,肉桂10g,制大黄5g。7剂。每日一剂水煎服。谨供参考!
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向黄煌老师学习!如果我开方话一定开大柴胡汤+黄连-------------------
木子长大:黄老师为什么在二诊时会去掉符合体质和疾病的柴胡,而使得方子变成半夏泻心汤的格局呢? (2012-07-31 13:46) 700)this.width=700;" >
此案用柴胡除了有柴胡体质的前提外,更直接的依据是具有胸胁部不适的表现;
二诊时该不适感已不太明显,即柴胡证已去。
个人理解,不知当否?
另:处方2是否可看做三黄泻心汤合方
黄连汤的寒热虚实对应格局。
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