关键词： 伤寒论桂枝经方便溏

经方医案—治疗一例心衰患者的记录
李延禄，男，78岁，于2011 年 10 月 24 日初诊，患者自诉：有心衰诊断，有冠状动脉硬化斑块，有肺心病，有下肢动脉硬化等疾病多年。刻诊：胸闷、气短，双下肢水肿，夜间阵发性呼吸困难，舌质暗，苔黄腻，脉结代。处方:
桂枝20g  茯苓30g  炒白术25g 泽泻15 g
猪苓10g  附子6g（先煎) 瓜蒌25g 丹参15g
麦冬15g  党参15g  五味子10g 
6服，一日一剂，水煎服。
2011 年 10 月 31 日，患者来复诊，自诉服上方后，双下肢水肿缓解，夜间呼吸困难缓解，但仍有夜间难以入睡的情况，舌脉如前。处方：
桂枝20g   茯苓30g   炒白术25g泽泻15 g
猪苓10g   附子15g（先煎)瓜蒌25g 丹参15g
麦冬15g   党参15g 五味子10g   远志15g
夜交藤30g  沙参10g
6服，一日一剂，水煎服。
2011年11月7日，患者来诊，自诉；活动后易汗出，但不乏力，上述症状好转，但前天夜晚出现腹胀满，便不通的情况，自服家中的气滞胃痛颗粒后胀满好转，便亦下。
舌质暗，苔薄白，脉弦硬、结代。吾师说是热药太多，于是处方如下：
附子10g（先煎)泽泻10g   茯苓15g 炒白术25g  
猪苓10g  党参15g   麦冬15g  五味子10g
丹参15g 瓜蒌25g 火麻仁25g 甘草15g
陈皮15g
小结，此案患者，我们还将继续跟踪下去，现将吾师的用药，简单介绍如下。
初诊时，吾师处以五苓散合生脉饮合方，加附子、瓜蒌、丹参三味药。五苓散化气利水，生脉饮益气生津自不必说，将二者合方，可谓妙矣。加附子，取真武汤之温阳利水之意；加丹参，以活血化瘀；加瓜蒌，以宽胸理气、清热涤痰，当然，瓜蒌亦有活血化瘀之功。刘渡舟先生在伤寒论讲稿中曾说瓜蒌亦有活血化瘀之功，吾师亦有用瓜蒌、桂枝、赤药等治疗血管瘤的案例，亦是取瓜蒌活血化瘀之功，取桂枝温通动脉之血、赤药活化静脉之血之功。二诊时，吾师看患者症状好转，加大附子的用量至15g，同时加沙参10g以补阴，加入远志15g、夜交藤30g，以治其眠差。三诊时，患者出现活动后易汗出，但不乏力，腹胀满，便不通，自服家中的气滞胃痛颗粒后胀满好转的情况，吾师考虑是热药用的过多，故将附子减量至10g，去桂枝，亦减轻五苓散中利尿药的剂量，同时加入火麻仁、陈皮、甘草。患者自服气滞胃痛颗粒后胀解便通，可见气滞胃痛颗粒中必有理气通便的药。气滞胃痛颗粒是由伤寒论中经典名方四逆散加延胡索、香附而成，多用于肝郁气滞，胸痞胀满，胃脘疼痛等症。其方中含有柴胡，柴胡除具有疏肝理气、升阳举陷、活血化瘀外，亦有推陈致新之功（神农本草经中有记载)，所以气滞胃痛颗粒便有泻下之功。关于柴胡之泻下之功，可以参考小柴胡汤的功效。小柴胡汤既能治疗肝脾不调的便溏，又能治疗上焦不通，津液不下得便秘。我本人亦有服用小柴胡颗粒后出现排便次数增加的亲身感受。故第三次处方时加入火麻仁以补虚润肠，加甘草以补虚，加陈皮以除脾胃气滞，去桂枝，减附子之量。
此列患者，目前正在跟踪治疗中，我会真实地记录他的诊疗经过的。敬请期待，待续！
特附伤寒论中之五苓散、真武汤、四逆散如下：
五苓散：
猪苓十八铢[12g] 茯苓十八铢[12g]  泽泻一两六株[20g]  白术十八铢[12g]
桂枝半两[8g]
真武汤：
茯苓三两[15g]　人参二两[10g]　白术四两[20g]　芍药三两[15g]
附子二枚[20g]，炮去皮，破八片　
四逆散:
柴胡  枳实  芍药  炙甘草 各药等分，注意伤寒论中的炙甘草与现代用的炙甘草不同，可用生甘草代替。
敬请期待，待续！

在下拙见，舌质暗，舌苔黄腻，不像是适合用生脉饮，我觉得直接以大柴胡汤合桂枝茯苓丸治疗会好一些。

注意伤寒论中的炙甘草与现代用的炙甘草不同
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这个如何说

你好好查查资料就会明白，黄师书上有的

舌苔，不要太拘泥，关键看体质，看病，看证！问一下，大柴胡汤合桂枝茯苓丸如何治水肿，有呕不止心下急，郁郁微烦的情况吗，还有，胡希恕老先生是喜用大柴胡汤合桂枝茯苓丸治疗哮喘，但需要有方证在这里嘛。看一楼的回答，知道一楼是一个爱学习，爱思考的人！

  一点浅见，本例之胃中不适当是阴药用的过多，而不是阳药之故。其温阳利水于阳药是没有过错的，如此去掉，后面恐怕治疗更会有难度。
 又心衰患者胃肠充血，所以饮食一般不好，所以我想问楼主此患者大便情况怎样，我想应当是初硬后溏的，便不通是因患者活动不多所致，还有病人胃纳应当是不好的。
 再有，远志夜交藤为无用之药，夜间不眠之因是由于患者夜间被憋醒，水气上冲之故，不是病人因虚而致。
 麦冬沙参亦当去掉，不知是温阳还是滋阴。
 刘渡舟先生 临证指要 指出这是水气为病。
 请批评指正。末学治疗此类疾患遵水气病机以温阳收功。

当尊重临床事实，实际疗效。 刘渡舟先生伤寒论临证指要，我亦读过。这类病，各类医案上亦有不少，但自己亲身经历的最为重要。回答5楼的问题：大便是便秘，而非初硬后溏，胃纳亦尚可，温阳时不影响滋阴，仲景亦有很多方子温阳滋阴同用，如炙甘草汤，茯苓四逆汤，芍药甘草附子汤等等。尊重实事，我不做过多评论。因为，我可以直接不谈病机就可以方证相应，但病机也是要懂的。因为一种病说法可以有很多种。比如此案，你说是水气为病，也有人说是水火不交，呵呵，其实我都能理解嘛。但是我一般情况下不说病机，即使说，也会简结地说一些目前中医界大多同道都都认可的病机，比如五苓散利水渗湿，真武汤温阳利水等等。病机可以是我们同道彼此交流的一种摘要，也可以是我们执简驭繁的工具。有方有证，才是尖端。谢谢楼上坦诚的交流！真诚地感谢！以上仅是个人的见解，不求你认同。

水停血瘀为标、肾阳不足为本、真武汤加龙牡

希望论坛能多一些这样的病案实录，

今日有空，特附11月14日和11月21日的治疗情况如下：
2011 年 11 月 14 日时患者依然感觉活动后有汗出，舌脉同前。遂对方药做出以下变化：
附子5g   泽泻10g 茯苓25g 炒白术25g  
猪苓15g  桂枝15g 白芍25g 生黄芪50g
党参15g  麦冬15g 五味子10g  丹参15g  
7服，一日一剂，水煎服 。

2011 年 11 月 21 日时，患者来诊时，具言头脑异常清醒，睡眠亦很顺畅，夜间憋醒现象亦无，下肢水肿也消失，倍感神清气爽，舌脉依然同前。吾师遂处方如下：
附子5g   泽泻10g 茯苓25g 炒白术25g  
猪苓15g  桂枝15g 白芍25g 生黄芪50g
党参15g  麦冬15g 五味子10g  丹参15g
升麻6g   柴胡6g  内金15g 焦三仙各10g
7服，一日一剂，水煎服。
让其下次再来时，在给其开散剂，让其病后调服一段时间。

有兴趣的同道可以解释以下11月14日合11月21日的方子，期待交流！！！

这个案例我会如实记录的，谢谢关注！！！

前几天又见到老人了，老人现在的状况不错。

多谢分享

从我个人治疗的慢性心衰病人经验看，他们这部分病人实际上很多都是阴阳两虚了，甚至阴虚表现得还很严重，很多人都不同程度的出现阴虚型萎缩性胃炎，单纯温阳，尤其是大剂量的附子、干姜长期的的使用是不合适的，吃时间长了必然引起胃热，单纯的滋阴是更加不行的，只有阴阳双补，兼通过通过益气活血等多手段综合治疗可以很大程度改善病人生活治疗

KYOWUJYU:从我个人治疗的慢性心衰病人经验看，他们这部分病人实际上很多都是阴阳两虚了，甚至阴虚表现得还很严重，很多人都不同程度的出现阴虚型萎缩性胃炎，单纯温阳，尤其是大剂量的附子、干姜 ..?(2013-01-05 16:54)?700)this.width=700;" >

好文,顶一下。