跟师抄方病案节选：
（—)王YX，男，58岁，中等身材，个头偏高，肤色黄暗。既往病史：糖尿病、高血压病、腔梗、眩晕症、颈椎病、慢性结肠炎。因头晕、乏力、睡眠差数月而求诊于国医堂。首诊时患者头晕甚，乏力，时胸闷，睡眠差，恶梦多，胃纳可，大便干稀不调。舌质暗红，苔簿白，脉弦细。
一诊：黄连、黄芩、黄柏、制大黄、肉桂、生甘草。7剂后，患者诉症状改善不明显；
二诊：黄连温胆汤合栀子厚朴汤；14剂后症状改善明显；
三诊：守二诊方改栀子量10克为15克；21剂后患者头晕消失，睡眠可，但诉仍乏力，特别是劳累后，有心慌感，含服西洋参后好转。血压、血糖控制可。舌质暗，苔簿白。脉细弦。
四诊：温胆汤合生脉饮（生嗮参5克、麦冬15克、五味子5克)加酸枣仁、百合干，30剂。
案语：老师首诊选用清热泻火方加肉桂、甘草调体治疗乏效，二诊毅然转为调神，方选黄连温胆汤合栀子厚朴汤立马取效，并守方继续取效。四诊时黄师在调神的基础上考虑了患者的一系列疾病谱，特别是高血压病、糖尿病对心脏的影响故选用了生脉饮来补充患者体能，并加强改善睡眠力度加了酸枣仁、百合干。四诊结束时黄师患者风趣地对患者说：“这下有力了！”

患者的体型更像柴胡体质，请教薛师姐，调神为什么不用柴胡加龙骨牡蛎汤？如从疾病谱上考虑似乎也可以合桂枝茯苓丸？

长的特别  

运用温胆汤和柴加龙牡汤是有明显区别的，老师经常把柴加龙牡汤合桂枝茯苓丸作为脑血管意外的专方使用，而案例中的病人虽然一大堆病史，但病情却平稳，而内心的恐惧与担心却成为了主要矛盾，典型的PTSD，故不选用柴加龙牡汤。

谢谢师姐的指点

患者方P，女，42岁。
体质描述：肤白，脸大，腰粗、腿粗，脸上油多；
病史如下：去年下半年始双侧颌下连及颈部长痤疮，个大饱满，略痛，故服用避孕药，痤疮有所改善，但体重飚升，从58公斤至68公斤，已停服避孕药，痤疮更茂盛，上腹部不适，嘈杂感，嗳气频频，食欲亢进但控制甚，汗多，心烦，睡眠浅，易惊，月经量少，一直便秘，常服排毒养颜胶囊，经前乳胀，舌红苔白，脉滑。
一诊：大柴胡汤合桂枝茯苓丸，柴胡20黄芩10制半夏10制大黄15枳壳30赤白芍各15干姜5红枣15 桂枝茯苓丸各15  7剂
二诊：大便有改善，痤疮略减，睡眠仍差，因患者近日又至美容院减肥，故面色发黄，肤色不滋润，疲乏感。师嘱除了运动停用其他减肥方法，调整处方如下：温胆汤，姜半夏30茯苓30陈皮20生甘草5枳壳30枳实15青皮15竹茹15干姜5红枣20，14剂
三诊：药后睡眠明显好转，食欲下降，心烦消失，大便干，腹胀，痤疮不进不退。守方并调整枳实15克为20克14剂
四诊：药后感觉舒服，睡眠佳，夜盗汗消失，大便仍不理想，时用蜂蜜，腹胀明显减轻，痤疮仍此起彼伏，调整处方为：生麻黄5生石膏20生甘草5制半夏30茯苓20陈皮20枳壳30枳实15青皮15竹茹15干姜5红枣20  14剂
五诊：药后痤疮明显消退，体重下降，大便调，睡眠佳，原方14剂
六诊：药停后痤疮偶长，月经正常，睡眠正常，食欲一般，腰围已变小，大便在停药后变干，运动后有改善，调青皮15克为20克，  30剂，嘱吃吃停停、调心情、多运动。
案语：1，老师首诊用大柴胡汤合桂枝茯苓丸欲改善患者因乱用性激素而致的一系列紊乱，但收效不大，因为该患是典型的半夏体质，况且要改善紊乱的内分泌不是一件易事。故二诊转为温胆汤入手，改善焦虑状况来改善整体而取效；四诊合用了越婢汤来加强痤疮的治疗，运用小剂量的麻黄不仅可以改善患者的精神状况，而且可以动便，另石膏的使用对肤白的人较合适并有效，故四诊的选方已定格。
2，老师运用了芸香科植物枳壳30枳实20青皮20陈皮20共80克来理气通便减肥，并告知患者体质较好者一般都是“紧肛门”，不用太关注大便，加强运动就行了。  

很详细。

曾有一患者因事心烦惊恐初以柴胡加龙骨牡蛎半月不效，后用黄连温胆汤一剂症大减，数剂而安。

越婢汤能治疗痤疮喔？

喜欢这类病案介绍，根据病情调整用药，从中可以学到很多，我很贪心希望看到更多薛老师的病案介绍，包括薛老师自己的病案。

1、请教薛师姐：黄师使用越婢汤治疗痤疮的方证和体质要求？怎样加减合方运用？
2、下面请教一则病例的治疗：
黄Z，女，19y，大一学生，2010年1月30日初诊。
体形中等偏胖，面有油光，脸圆，眼大，双眼皮，戴眼镜。
患痤疮2年余，在当地老中医服用中药治疗，但疗效欠佳。刻下：颜面部大片红斑、散在炎性丘疹，背部亦有散在小丘疹，稍痒，未见脓疱、结节，睡眠尚可，但梦多，二便正常，月经量稍少，色暗，伴有少许血块。
唇淡，舌淡嫩胖大，稍干，边有齿痕。脉沉细，右脉重按则无。腹诊正常，小腿光滑不粗糙。
处方：柴胡12 桂枝10 干姜10 黄芩10 甘草5 天花粉15 牡蛎12 当归10 白芍10 川芎10 茯苓15白术10 泽泻10 附子6 三剂。

2010年2月12日复诊：颜面潮红减轻，面部散在炎性丘疹，额头见3粒较大脓疱，面部油光，皮肤粗糙，唇舌淡，有齿痕，脉稍有力，右寸沉滑。
处方：柴胡10 桂枝12 干姜10 黄芩10 甘草5 天花粉20 牡蛎20 当归10 白芍15 川芎10 茯苓20 白术10 泽泻12 附子10 连翘15  六剂。

2010年2月20日复诊：因春节期间，饮食失节，痤疮加重，面部油光，颜面潮红，双颊可见散在脓疱、丘疹，睡眠不佳，梦多，惊醒，醒后能入睡。
处方：柴胡10 半夏12 黄芩6 党参12 甘草5 生姜20 大枣20 桂枝10 肉桂6（后下)茯苓15 大黄2 龙骨20 牡蛎20 连翘12  三剂。
因患者要到广州上学，没有复诊，通过电话联系，得知痤疮没有改善。后来和同学到东莞找一老中医求治（同学的痤疮该老中医治好了)，所用之方为五味消毒饮加夏枯草玄参土茯苓泽泻等，开方2次后皮疹有改善，面部潮红，丘疹、脓丘疱疹基本消退。

但期末考试后，可能与紧张的考试，炎热的天气等因素，面部再次出现丘疹，脓疱，脓丘疹，结节，再次到东莞老中医就诊，给予五味消毒饮加昆布海藻等治疗，疗效欠佳。

2010年7月13日就诊：体形中等偏胖，面有油光，脸圆，眼大，双眼皮，运动后有汗出。
面部浅黑红黯，散在丘疹，脓疱，脓丘疹，结节，背部亦有细小疮体，凹陷不出，出现色素沉着，但无脓疱，炎性丘疹。胃纳、二便、月经正常，入睡容易，但睡眠梦多。
唇暗淡，舌淡，尖稍红，咽部少量滤泡，无明显充血。
左脉沉细，右寸脉沉弦有力，关尺沉细无力。
小腿皮肤光滑，不粗糙。
处方：荆芥连翘汤3剂。

 初诊时，因为患者体质舌脉腹证，不支持大柴胡汤、桂枝茯苓丸、葛根汤、荆芥连翘汤方证，刚好学习到何运强版主运用柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散治疗痤疮的经验，因为患者舌淡胖脉细月经量少，考虑体质“寒湿”，上方加用附子肉桂后疗效不佳，加之春节期间饮食失节，并且出现脓疱，是否干姜肉桂附子“上火”表现。
 患者中等偏胖，面有油光，脸圆，眼大，梦多，考虑为半夏体质，但由于对半夏类方治疗痤疮经验不足，背部皮疹支持归芍散方证，有使用葛根汤合归芍散的可能，但体质有不支持葛根汤方证，请教薛师姐下一步的治疗？

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白带？脚癣？关节？
首先判定患者的寒热虚实，有一点可以肯定：湿。
是湿热还是寒湿？

不錯!謝謝!

　　患者陆fy，女，２８岁，确诊过敏性紫癜二年余，后发现紫癜性肾炎１年，口服三个月的强的松疗效一般后停药，曾口服雷公藤多甙后停经故停服，至某中医院口服中药皆为一派清热凉血药，疗效差，乏力甚，紫癜此起彼伏。尿常规：蛋白（++)、隐血（+++)。经人推荐于２０１０年５月１８日至国医堂黄煌教授处求诊。
　　患者中等身材，脸色较暗，唇红，脸上少量痤疮，怕冷，大便易泻，经期尤甚，双下肢紫癜清晰可见，色暗，有隐于皮肤者，有高于皮肤者，伴轻度瘙痒，舌质暗紫胖，苔腻，父母均体健。
　　一诊：师用真武汤合黄芪桂枝五物汤合玉屏风散，处方；制附片先煎１５ｇ，白术1５ｇ，,茯苓１５ｇ，白芍１０ｇ，干姜１０ｇ，生黄芪３０ｇ，桂枝１５ｇ，防风１０ｇ，红枣３０ｇ，１４帖。
　　二诊：药后症状改善，颜面肤色变亮，双下肢紫癜减轻，乏力改善，舌头略毛，诉药味不苦，受凉后头痛，舌紫，苔仍白腻，脉率８４次／分，尿常规：蛋白（＋)，隐血（＋＋＋)，处方：防风１０ｇ改１５ｇ，３０帖。
　　三诊；双下肢紫癜明显减退，精神振，胃纳可，食西瓜后腹泻，舌暗，苔略腻，处方；二诊方一贴服两天，１４帖。继续观察治疗中。
　　案语：１，不知大家还记得２００７００９３黄波整理的小儿过敏紫癜案，师用除烦汤加味取得了佳效及２００８００３４崔德强整理的过敏性紫癜案，师用黄连解毒汤加连翘亦取得了佳效。而今案明显与这两个医案不同，寒热虚实完全相反，另外前医的治疗亦为我们打开了思路。
　　　　　２，老师治疗肾脏疾病一般不用参、草而选桂与黄芪，虽然该患的舌苔似乎不支持，但出色的疗效证明舍舌从证是正确的，而且患者的舌苔已在改变，思路是第一位的。患者的正气日增，气色好转，才是疾病向愈的前提，因为肾脏疾病的治疗是复杂的。

8月10号下午患者至国医堂复诊，脸色略红，自诉近两周感冒稍感乏力，，其他感觉尚可，紫癜基本消退，无皮肤瘙痒，双下肢无水肿，月经可，经前少腹疼痛。，舌质暗红，苔中后厚腻。尿检不理想，尿常规：蛋白（+++)、隐血（+++)。
   看完病人，黄师思考了一下，撤前方换方为：柴归汤加防风。柴胡10  黄芩5  姜半夏10  党参10  生甘草3  当归10  白芍20  川芎15  白术15  茯苓15  泽泻15  防风10  干姜5  红枣15  15剂服用一月。
   案语：紫癜的问题基本解决，故老师改变思路，而从调体质着手，运用柴归汤调整自身免疫，改善体内蕴含的湿性，活血利水，以期改善异常的尿检。让我们密切关注下去。

谢谢  辛苦了

“紧肛门”，甚为传神，甚为贴切。

不知此患者现在情况如何？薜师姐可否“跟踪报道”一下？谢谢！

如果结合胡老的六经辩证效果怎样呢

jszyxby:患者方P，女，42岁。
体质描述：肤白，脸大，腰粗、腿粗，脸上油多；
病史如下：去年下半年始双侧颌下连及颈部长痤疮，个大饱满，略痛，故服用避孕药，痤疮有所改善，但体重飚升，从58公斤 ..?(2010-07-13 09:50)?700)this.width=700;" >

看楼主这个患者的描述，我的分析感觉患者是个重度内热的火半夏体质，而且合并了大黄体质，头面症状又严重，我的第一直觉是-----------防风通圣散原方

jszyxby:??????8月10号下午患者至国医堂复诊，脸色略红，自诉近两周感冒稍感乏力，，其他感觉尚可，紫癜基本消退，无皮肤瘙痒，双下肢无水肿，月经可，经前少腹疼痛。，舌质暗 ..?(2010-08-17 10:08)?700)this.width=700;" >

不知道为什么，有时候读黄师的医案分析，脑袋里老是浮现出  “气血水食” 毒的概念，感觉这是一个简洁实用的方证运用思维

Scorpio:看楼主这个患者的描述，我的分析感觉患者是个重度内热的火半夏体质，而且合并了大黄体质，头面症状又严重，我的第一直觉是-----------防风通圣散原方?(2012-08-15 14:06)?700)this.width=700;" >

用传统观点讲称之为瘀热夹痰，可惜传统的病机概念并不能快速直接地让我们知道最佳处方