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各家经方:岭南伤寒四大金刚医案赏析
来源:本站原创 中医理论数据 字体:
广州医林中,有四位以专研经方著名的医家,易巨荪、陈伯坛、黎庇留、谭星缘,合称为岭南伤寒四大金刚。他们是‘心性之交,每于灯残人静之时、酒酣耳热之际畅谈灵素论略之理,意思层出’, 希望可以‘补前贤所未逮’,‘挽狂澜于既倒’,做中医的‘中流砥柱’。 他们的医案,堪称经方医案中的典范。但谭星缘并无医案存世,陈伯坛存世的医案也只有十几则,散见于《广州近代名老中医医案医话选》和后人整理的一些文章中,易巨荪虽有《集思医案》存世,但未曾有人注释,惟黎庇留的《黎庇留医案》曾经萧熙注解,何绍奇作序。为了彰显岭南经方,保存及推广名家经验,黄仕沛老师对岭南伤寒四大金刚的医案进行了系统的整理和注释,写成一部富有岭南乡土风情的章回小说。在此书即将出版之际,将岭南伤寒四大金刚的生平事迹叙述如下,并对部分医案进行赏析。
 1 岭南伤寒四大金刚生平简介
 易巨荪(—1913),广东鹤山人,出生于中医世家,自幼受祖父熏陶而学医,执业于广州西关,医庐名为“集易草庐”。1894年辑成《集思医案》一部,书中所载为易氏1883年至1894年的医案,易氏并曾著《集思医编》一部,但已散失。
 黎庇留(1846-?),广东顺德人,曾考中秀才,世人常称其为茂才(秀才之意),在广州流水井一带(现西湖路)设医寓名为“崇正草堂”。著有《伤寒论崇正篇》一部,于1925年刊行。遗留大量医案,1958年由其子黎少庇编成《黎庇留医案》出版。此书共录黎氏医案50例,由萧熙注释,并由何绍奇作序,书中所载医案皆为急危重症,足见黎氏以经方立起沉疴的功力。
 谭星缘,生卒年代不详,广东南海人,举人出身,著述情况不详。其侄谭次仲亦为广东名医。
 陈伯坛 (1863—1938) ,广东新会人,20岁开始悬壶,1894年中举,为广东乡试第六名,因无心仕途,1899年正式在广州书坊街设馆,实行“富者多取而不伤贫者减免而受惠”的原则。后因治愈两广总督谭钟麟及另一任两广总督岑春煊母子,并治愈民国第一任内阁总理唐绍仪外侄孙,而名震省港。1905年任广州陆军医学堂中医总教习。1924年始任教于中医夜学馆。1930年迁往香港继续行医,到港的第二天,新闻界即以头版新闻报道。设伯坛中医学校,培养了大量中医人才,程祖培、钟耀奎、彭泽民等省港名医皆为其弟子。著有《读过伤寒论》、《读过金匮十九》、《麻痘蠡言》等著作。1938年在香港逝世,各界人士联合在香港孔圣会礼堂隆重举行追悼会,出殡时沿途不少人路祭,以尽哀思。现葬于广州白云山鸡颈坑。江门市江海区建有陈伯坛纪念学校,校园内有陈氏的雕像。
 2 甲午鼠疫建奇功
 1894年2月,广州爆发了一场大规模鼠疫,至5月已导致超过5万人死亡,甚至有报道,最后的死亡人数在10万人以上,占当时广州人口的10%。这次鼠疫还蔓延到香港,香港三分之一的人口离港返粤,在这样的情况下,最后港英政府宣布的死亡人数也在2千人以上,成为香港开埠甚至有记录至今最多人死亡的瘟疫。
 易巨荪遍查了《伤寒杂病论》、《内经》、《千金方》、《外台秘要》等书,觉得鼠疫的表现和阴阳毒虽然不尽相同,但是两证皆极其凶险,而且还有很多相似之处。《金匮要略﹒百合惑阴阳毒病脉证治》“阳毒之为病,面赤斑斑如锦纹,咽喉痛,唾脓血”,“阴毒之为病,面目青,身痛如被杖,咽喉痛”,阳毒以升麻鳖甲汤治疗,阴毒以升麻鳖甲汤雄黄蜀椒治疗。易巨荪认为鼠疫应按阴阳毒治疗,对此,国学大师章太炎在《章太炎医论》里面也有“鼠疫即阴阳毒并治法”的论述,真是英雄所见略同。
 易巨荪以升麻鳖甲汤为主方,用大剂量的升麻治疗鼠疫,并与黎庇留、谭星缘一起在十全赠医局对鼠疫患者进行救治,活人无数。因易巨荪生性淡泊,他虽任医局主席,但每日到医局一时之久,不受诊金,局中琐事皆由黎庇留和谭星缘打理,故世人多认为,救治鼠疫的主力是黎庇留和谭星缘,其实并非如此。
 升麻鳖甲汤用升麻二两,当时世人皆惑于升麻不过七分之说。黎庇留怕他们虽开方,病人却必不敢服,提出每剂照旧开五分升麻,但是可以自己购买大量升麻,将其研成粗末包以相赠,嘱煎药时与药同煎。每包为升麻一两三四钱,每一症以二包作一剂煎服,病重的还可以让病人再拿一两包煎作茶喝,这样每天实际服下的升麻就是二三两了。如果不是他们深谙仲景之道,用药果敢,这场鼠疫还不知道要死多少人。
升麻鳖甲汤里升麻其实并不是为了升清,根据《神农本草经》的记载,升麻有解毒的功效,仲景用升麻,如升麻鳖甲汤、麻黄升麻汤都是用于解毒的。现代的国医大师裘沛然也有用升麻解毒的经验,裘老不但用升麻解毒,且明显不认同升麻升清。
 对于他们治疗鼠疫的成绩,张锡纯的《医学衷中参西录》转载了时贤刘蔚楚《遇安斋证治丛录》中的一段医话,应该就是最好的证明。这场鼠疫的治疗引发了当时中医术界与西医的一段纷争:“前约二十年(即清朝末季)香港鼠疫流行,沿门阖户,死人如麻,香港西医谓中医不识治疫,请港政府禁绝中医,各中医求东华院绅联谒港督华民政务司,请选西绅院绅十人为监督,以病疫者发授中、西医各半,表列成绩,不尚空谈,一考,中医治效超过之,西医不服,三考,平均以百分计,西医得三十余分,中医竟超过六十分,中医赖以保存。”由此可见中医药在治疗上世纪那场鼠疫中的贡献。
 3医案赏析
 例1:福建谢宽,寄居粤城,癸未三月,其妻患腹痛,杂药乱投,月余不效。延余诊视,六脉滞涩,少腹满痛,拒按,大小便流通。断为瘀血作痛。投以仁承气汤,二服痊愈、盖拒按本属实症,大便通,知不关燥屎,小便通知非蓄水,其为瘀血无疑。(选自易巨荪《集思医案》)
 按:仲景论蓄血以桃核承气汤及抵当汤主之。两方证乃轻重之别。易氏辨谢妻腹痛月余,首先在乎少腹满痛拒按。少腹满一证可以谓诸承气汤之共有见证。何以别之是否瘀结?在痛有定处而拒按也。仲景桃核承气汤曰:“少腹急结”,抵当汤曰:“少腹当硬满”两者亦当为轻重之别也。所谓“急结”者,陈修园谓:“但见少腹急结者,无形之热邪结而为有形之蓄血。”然对于“少腹急结”之表现描述似仍未着边。桃核承气汤证乃介乎调胃承气及抵当汤之间。“急结”者结而未硬也,"硬满"者已触及硬块也。必佐验之于大小二便,故易氏曰:“大便通,知不关燥屎,小便通知非蓄水,其为瘀血无疑。”可谓切中。诚然,蓄血尚有一关要之证乃“其人如狂”、“其人发狂”、“喜忘”等症状。此等看似是神经症状,当然又是轻重之别,“如狂”轻,“发狂”、“喜忘”重,故前者用桃核承气汤,后者用抵当汤。但临床却未必定见此意乱神迷之症。如本案也无此也。余窃以为“如狂”者,似狂不是狂,是否少腹急痛难当时,病人反复癫倒,呼号如狂而已?至于蓄血之病位历来注家,见仁见智,我意不拘于膀胱,乃泛指小腹范围也。
 例2:予祖居(此字本缺)庾龙津桥二约,丁亥五月,隔邻何姓,有一婢,下利日十余行,其色纯青如菜叶,心下痛,口干舌燥,渴饮热水,予曰:“此少阴君火亢极,又得厥阴风木相助,木火交煽,故下利色青,水不敌火,故引饮自救,病不关阳明,故喜热水。”少阴有三急下症,此居其一,稍缓则真阴竭矣。用大承气汤一剂,黄连阿胶汤二剂,痊愈。(选自易巨荪《集思医案》)  
 按:此热结旁流也,第321条:“自利清水色纯青,心下必痛,口干燥者,急下之。宜大承气汤。”若不急下,釜底抽薪,而用养阴增液,恐救不胜救,随增随亡而已。其实各症俱全又未必须求助于脉。而腹诊尤当重要,下利日十余行其色纯青,又有心下痛,按其腹必硬满,便是可下之证矣。后用黄连阿胶汤也为妙着。
 例3:政界名流唐绍仪的外侄孙陈国创,得两足强直病,多日卧床不起。陈伯坛经过详细诊察,发现患者除是病以外,尚有阵发性头痛失眠、食不下,数日未解大便,小便短少。指出:“治之之法,病在上应取之下,病在下应取之上,病在中傍取之,取腹之两旁,不如取腰之两旁。腰肾有少阴之枢在,应以急封阴枢为第一要着。《金匮要略》水气篇又有‘师曰:寸口脉迟而涩,迟则为寒,涩为血不足。趺阳脉微而迟,微则为气,迟则为寒。寒气不足,则手足逆冷。手足逆冷,则营卫不利。营卫不利,则腹满肠鸣相逐。气转膀胱,营卫俱劳。阳气不通则身冷,阴气不通则骨疼,阳前通则恶寒,阴前通则痹不仁。阴阳相得,其气乃行,大气一转,其气乃散,实则矢气,虚则遗溺,名曰气分”。陈氏抓住主要矛盾,以通利二便为先着,处方重剂四逆散云苓,并嘱咐患者吃热粥取汗,还断言:“此病可治,明日将有转机。”果然,服药后小便通利清长,并解大便一次,遍身微似有汗,两膝亦能屈伸,而且能吃又能睡。第二天,再进前方去云苓,并嘱服粥取汗,服药后遍身仍有微汗出,病情继续好转。第三天因二便通利,转而治“痉”,《金匮要略》曰:“身体强,几几然,此为痉”,故用括蒌桂枝汤,并说:“得喷嚏者解。”次晨,病者一连打五个喷嚏,顿觉头脑清爽,身体强直得以缓解,精神康复,惟余身体疼痛,改予桂枝加芍药各一两人参三两新加汤。服药后已能起步,但未能久立,改予甘草附子汤,甘草干姜汤善后,便痊愈了。唐绍仪为此事特地撰文登报,文章的标题是:《恭颂陈伯坛先生以经方愈病之神速》。(此案结合陈坤华的《追怀先父陈伯坛》及《广州近代名老中医医案医话选》进行了整理)
 按:陈伯坛此案,初用四逆散,继用栝蒌桂枝汤,后用新加汤,但自始至终都贯穿着芍药甘草汤啊!如果不是深得仲景用药要诀者,是不可能如此机园法活的。
 例4:里海吉源坊,谭平端之母,病左季胁满痛,上冲左胁,迫心部,苦不能耐,古朗余云初,医治已两月余矣:香砂、陈皮六君子汤,服至七十余剂,非不温也,其病有加无减。嗣延予诊治:见面黄暗唇白,舌上苔滑,脉沉弦而迟。予断曰:此寒水用事也。脉弦为水,沉为里,迟为寒。肾中生阳,不能为水之主;则阴寒挟水邪,迫于心部。遂订真武汤原方,无加无减。平端谓曰:“方中各味,皆已备尝之矣”。予晓之曰:“备尝之乎?诸药分别用之,则既不成方,亦安能有效?此方名真武者,盖取义于镇水之神。先圣制方,命名自非无因。夫经方苟能对症,固捷如桴鼓之相应也。”
次早,平端来告曰:“服方后,得熟睡,是前月来所无者!今晨,痛已不知消散何处矣。凡七十余日,治之不验者,竟一旦而廓清之!”相约午刻往诊。比至,患者头束绉带,语予曰:“胁痛若失,兹者,转觉头痛若破。”予脉之,告曰:“此元阳虚损也。头为诸阳之首,阳虚不能贯顶,脑髓空虚,故尔。”改用吴茱萸汤,头痛寻愈。
 次日复诊,脉象沉迟,而周身疼痛。作新加汤服之,身痛又止。
 再诊,只云胃呆,余无所苦。拟理中汤,俾理中健胃。连服十余剂,以善其后。
 平端由是时相过从,自言“在西省医名大噪,有生华陀之号,而何以不能用真武等方”?深以为未窥长沙之门为憾。盖其尝究心伤寒论,第以文辞艰涩难解而辍。予出示手批伤寒论一帙,乃瞿然改曰:“今而后,吾知有可入之途矣。”遂弃所学,而输心于圣训焉。(选自《黎庇留医案》)
  按:在温阳剂使用方面,黎庇留常用“渐退”之诀。就是用四逆汤得效之后,即改用附子理中汤、真武汤。附子理汤中有人参、白术,真武汤有茯苓、白术、生姜,扶助元阳之方针不动,而理中有健脾助运之功,真武有暖土制水之长,就变四逆之峻烈而为温和调理之方。陈伯坛曾说:“吴萸、四逆、理中、真武,不可同鼎而烹。”这些温阳剂,除了各自主治证的不同之外,温阳的力度也不同,我们要视病人阳虚的轻重以及在疾病不同时期的变化,对证用药,帆随风动,方随证转。而不能像有些医生每方必加附子,甚至把急救回阳的四逆汤作为保健药。

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《集思医案》可读性很强,易巨荪是经典伤寒派的代表医家,我讲各家学说时就讲他的医案、医论,很是惬意。

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楼主好贴!!!我对升麻的药证一直很疑惑,查了金匮与外台,觉得后世解说存在重大错误,本人也很倾向于升麻解毒。得见此帖,豁然开朗,非常感谢!!

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又将是一部《经方实验录》问世,中医之火可以燎原,亦是为继往圣绝学而作。

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受益了
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