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病历示范病案书写规范神经外科病历
来源:医学全在线 更新:2007/4/17 字体:

 

手术记录

手术日期  1991年5月21日  开始8:00  结束  11:00

术前日期  右侧蝶骨嵴(内1/3)脑膜瘤?

术后诊断  右侧蝶骨嵴(内1/3)脑膜瘤

手术名称  脑膜瘤大部切除术

手 术 者 诸永成  杨志坚  白冰  任美娟

麻    醉  静脉复合麻醉,气管插管

麻 醉 者 刘得山  顾文英

手术经过  平卧位,先暴露右侧颈总动脉备用,并切开右侧大隐静脉,作下腔静脉插管。

常规用碘酊乙醇消毒区,铺无菌巾单,以缝线固定。取冠状瓣切口、皮瓣注射0.25% 普鲁卡因液约200ml(含肾上腺素0.5ml),切开头皮达帽状腱膜下,以钳夹止血,橡皮筋分组固定,钝性及锐性分离皮瓣至双眉弓处。电凝止血,以盐水纱垫包扎,将皮瓣翻向前方。取右侧额颞部跨中线骨瓣,切开骨膜及部分颞肌,颅骨钻孔6个,穿入导板,线锯锯开。撬起骨瓣翻向颞侧,纱布包扎。咬齐骨缘,并向颅底扩大骨窗,以骨蜡涂布止血。脑棉保护骨创缘,切口外缘用治疗巾保护。然后再次洗手。检查硬脑膜张力较大,触之质硬,脑搏动微弱,U形切开硬脑膜并翻向中线侧,以脑棉保护。察见脑搏动仍弱,且脑沟变浅、变平,脑回变宽,脑水肿明显。以大脑棉保护脑皮层。在带线脑棉保护下,用脑压板沿右侧蝶骨嵴向内向后进入颅底,显露肿瘤。风肿瘤位于右侧蝶骨嵴并向中线生长,占据颅中窝前半部,相当于蝶骨嵴内1/3处,且肿瘤突入眶上裂。肿瘤质硬、光滑,界限尚清楚,但与额叶底面、颞叶尖端、外侧裂有粘连,并有椎压。肿瘤直径约4cm。将瘤血管分别用银夹钳夹,并一一切断。在充分显露和直视下,电凝肿瘤包膜,十字形切开,由囊内分块切除肿瘤,最后将瘤壁切除。靠内侧有小块包膜粘连紧密,为避免伤及颈内动脉、大脑内动脉与大脑前动脉,未予勉强切除。用双氧水棉片和电凝止血,并以明胶海棉贴敷创面渗血处。冲洗后未见活动性出血,见脑搏动良好,脑水肿有减退。清点脑棉对数无误后,放回硬脑膜,但未缝合,将骨瓣复位,去除颞侧一小块作为浮动骨瓣,两侧各置多孔橡皮引流管一根,于切口后方另戳孔引出,分别间断缝合帽状腱膜层及皮肤。颈部切口亦缝合,并置橡皮引流条一根。清点敷料、器械数量无误。包扎伤口,术毕。手术顺利,麻醉满意,出血约800ml,输血1000ml。术后安返病房。

标本已送病理科检查。颅内闭式引流管接入无菌引流袋。

诸永成/白冰

1991-5-21  13:00  手术后记录

 患者系右侧蝶骨嵴脑膜瘤,今日上午在静脉复合麻醉下行脑膜瘤切除。经冠状切口入路,行右侧额顶颞跨中线瓣。手术所见:硬脑膜张力较高,脑搏动微弱,脑水肿较明显,脑沟变浅,脑回变平。肿瘤位于右侧蝶骨嵴并向中线生长,右侧眶上裂处布满肿瘤组织,质较硬,界限尚清楚,与额叶底面、颞叶尖端、大脑外侧裂有粘连,并有推压。肿瘤直径约4cm,由囊内切除,充分止血后覆盖硬脑膜不缝合,作成浮动骨瓣,皮瓣下置闭式引流管一根,另戳孔引出。手术顺利,麻醉满意。出血约800ml,输血1000ml。术后未醒,送回病房。

术后处理  ①禁食;②报病危;③测生命体征qd;④边补液,边脱水;⑤大剂量皮质激素;⑥应用抗癫痫药物;⑦抗生素防感染。严密观察病情变化。

白冰/任美娟

术后第一天,神志清楚,血压14.7/9.3kPa(110/70mmHg),脉搏82/min、呼吸20/min,右瞳孔0.45cm同术前,左瞳孔0.25cm,对光反射存在。体温37.5℃。补液量2500ml,补充10%氯化钾20ml,尿量1700ml。创口无渗血,闭式引流量约300ml,淡红色,已送常规检查。心、肺无异常,四肢活动不受限,亦无呕吐现象,今已抽血检测肝、肾功能,电解质,继续观察。

白冰/任美娟

交班记录

患者系右侧蝶骨嵴内1/3脑膜瘤,于5月21日在全麻下行脑膜瘤大部摘除术,术后已8天,今日拆除创口全部缝线,切口Ⅰ甲愈合,病人已能进食,一般情况较好,生命体征平稳,可在床边活动,但右侧眶上裂综合征仍未好转,眼球突出较前稍有好转。目前仍应用泼尼松5mg,3/d,余无特殊治疗。病理检查报告为纤维型脑膜瘤。

肠蛔虫病经口服甲苯咪唑,排蛔虫4条。一周后复查粪便中未见虫卵。

白冰/任美娟

1991-5-29  接班记录

患者于5月21日蚝右侧蝶骨嵴 内1/3 脑膜瘤大部摘除术,术后已8天创口拆,创口拆线,愈合良好,能起床活动,食欲尚 佳。右眼球突出较术前已有好转,视力仍未恢复,眶上裂综合征仍存在。激素已改用泼尼松5mg,每日口服一次。目前在恢复过程中。医.学.全在线www.med126.com

白冰/任美娟

1991-6-27 出院记录

患者于1984年5月8日因右眼视力 减退至失明,伴有眼球突出、外斜7年余,闭经、泌乳2年入院。检查发现:右眼失明,无光感,左眼0.8,右侧视神经萎缩,左侧视盘水肿,右侧Ⅲ、Ⅳ对颅神经有损害,经脑血管造影以及CT证实为右侧蝶骨嵴脑膜瘤,经术前多次讨论,充分准备,于5月21日在全麻下行脑膜瘤大部切除,术后8天拆线。病人恢复较快,自觉症状好转,眼球突出消失,但视力仍未恢复,月经亦未来潮。目前病情稳定,病人要求回原籍休养,于今日出院。共住院51天。出院天嘱咐:3~6个月后来门诊复查。

丁金山/任美娟

(白如林  朱诚)

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