二、神经外科病历举例
入院记录
郑金娥，女，30岁，广西宾阳人，汉族，广西宾阳纸板厂工人。因右眼视力进行性减退，眼球突出、失明7年，闭经2年，于1991年5月8日入院，病史由本人口述，当天记录。
患者于1984年3月15日工作中不慎右眼被石棉块击中，当时无明显不适，视力亦无明显障碍。2周后发现右眼视力 突然减退，视物模糊不清，有双影。12月发现右眼突出、外斜、并有胀痛感。曾在当医院按“右眼视神经萎缩”治疗，未见效果。现因右眼失明，伴有泌乳现象、闭经已2年，病情逐渐加重，特来沪求医。
平素体分健。3岁时患过“庥疹”，否认其他外伤，手术及药物过敏史。
出生 于原籍，在当地工作，未到过外地。无烟酒嗜好。月经3/31～32，血量中等，无痛经史。26岁结婚，1984年人工流产，1987年足月生产一女孩，健康，末次月经1989年6月。丈夫健在。
父亲有高血压多年，母、兄、妹均健在，否认其他病史。
体格检查 体温37℃，脉搏80/min，呼吸80/min，血压 12.0/8.0kpa(90/60mmHg)。发育正常，营养中等。自动体位，神志清，对答切题，体检合作。皮肤色泽正常，无压痛。颈软，颈静脉无怒张。气管居中，甲状腺不肿大，无血管性杂音。胸廓对称，呼吸运动平稳 。胸壁无压痛，乳房对称，挤压时有乳法溢出。两肺呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音及摩 擦音。心尖搏动在左第五肋间锁骨中线内侧1cm处，心界不扩大，心律齐，P2＞A2。各瓣音区心音正常，未闻及杂音，腹部微隆，对称，腹式呼吸存，未见肠型畸动波。腹软，无肌紧 张，无压痛及反跳痛，肝脾未触及。肠鸣音正常。外阴、肛门正常。脊柱、四肢无畸形，运动自如，关节无红肿，无运动障碍。
神经系统检查 意识清楚、语言确切，记忆力减退，定向力、计算力均无障碍。无幻觉、妄想、犹疑、欣快、激动。表情忧郁。无强迫观念及情感、思想、行为分裂等表现。嗅觉正常。视力：右眼失明，左眼0.8。视野左侧正常。眼底：右侧视盘苍白，边缘模糊；左侧边界不清，生理性凹陷消失，隆起，屈光度3D，动、静脉比例1：4。右眼上睑下垂，眼球外突、固定、处于外展位，露白0.2cm，向内运动受限。左眼正常、右瞳0.45cm，圆形，对光反射直接、间接均消失。面部感觉存在，对称。张口无偏斜。右侧角膜反向迟钝，左侧正常。面肌对称，露齿、鼓颊、听力正常。转颈、耸肩有力。无声音嘶哑，无吞咽困难及饮水呛咳。伸舌居中，舌肌无萎缩。全身感觉存在。四肢活动不受限，肌力V级，无不自主运动。全身浅、深反射均正常。巴林斯奇征及克尼格征未引出。植物神经功能正常。医.学.全.在.线www.med126.com
检验及其他检查 血红蛋白110g/L，红细胞3.7×1012/L，白细胞计数6×109/L，中性65%，淋巴30%，嗜酸2%，单核3%，嗜酸粒细胞计数88×109/L。出血时间2min,血凝时间
| 1 | 1 | min。尿常规正常，大便黄软，镜检有蛔虫卵少许。 |
| 2 |
头颅X线平片：视神经孔位见右侧轮廓模糊，邻近有组织块影与其重叠，右眶上裂蝶骨嵴 轮廓不够清楚。右颈侧动脉造影：提示大脑前动脉向对侧移位，大脑中动脉起始部受压向，呈弧形移位。
脑电图检查：各区弥散性低中幅θ波，伴有少量δ波，提示中、高度异常脑电图。
CT检查：右侧蝶骨嵴内1/3脑膜瘤。
| 最后诊断（1984-5-23) | 初步诊断 |
| 1．脑膜瘤，（纤维型)蝶骨嵴内1/3，右 | 1.脑膜瘤，蝶骨嵴内1/3，右 |
| 2．眶上裂综合征，右 | 2．眶上裂综合征，右 |
| 3．垂体前叶功能减退症，继发性 | 3．垂体前叶功能减退症，继发性 |
| 4．肠蛔虫病 | 4．肠蛔虫病 |
|
杨志坚 |
杨志坚/白冰 |
入院病历
| 姓名 | 郑金娥 | 工作单位职别 | 广西宾阳纸板厂工人 |
| 性别 | 女 | 住址 |
广西宾阳纸板厂三村20号 |
| 年龄 | 30岁 | 入院日期 |
1991-5-8 |
| 婚否 | 已婚 | 病史采取日期 |
1991-5-8 |
| 籍贯 | 广西宾阳 | 病史记录日期 |
1991-5-8 |
| 民族 | 汉 | 病情陈述者 |
患者本人 |
主诉 右眼视力进行减退、眼球突出、失明已7年，闭经2年。
现病史 患者于1984年3月15日工作中不慎右眼被石棉块击中，当时无明显不适，视力亦无明显障碍。2周后发现右眼视力 突然减退，视物模糊不清，且有视物成双。12月发现右眼突出、外斜、并有胀痛感。在宾阳县医院就诊，曾诊断为“右眼视神经萎缩”右眼视神经萎缩，经服药（药名不详)、针炙、埋线等多种方法治疗，未见效果，视力继续减退。1985年7月右眼失明，右眼球明显突出。左眼视力无障碍。嗅觉存在。1987年足月生产一女儿婴，
| 1 | 1 | 岁时断乳，但两侧乳腺仍有泌乳现象，且闭经已2年，病后乏力、怕冷、性欲减退。发病期 |
| 2 |
间无发热、恶心、呕吐症状。近期在上海××中心医院就诊，经行右侧颈总动脉造影，发现右侧蝶骨嵴内1/3部位有占位性病变，经会诊后转来本院。
