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病历示范病案书写规范神经外科病历
来源:医学全在线 更新:2007/4/17 字体:

 

小结

患者女性,30岁,工人,右眼视力进行性减退至失明、右眼球突出、外斜7年,且伴有双乳腺泌乳及闭经2年。体检发现:右眼失明。眼底检查:右眼视盘苍白,左眼视盘水肿;右眼上睑下垂,眼球明显外突,上、下、内运动受限,处于外展位;右瞳孔散大,对光反射消失,提示有眶上裂缩合征表现。头颅X线片,提示右侧视神经孔轮廓不清,眶上裂蝶骨嵴轮廓模糊。右侧颈总动脉造影,提示蝶骨嵴内1/3脑膜瘤。脑电图示:中、高度异常脑电图。CT提示右侧蝶骨嵴脑膜瘤可能性大。

最后诊断(1984-5-23) 初步诊断
1.脑膜瘤,(纤维型)蝶骨嵴内1/3,右 1.脑膜瘤,蝶骨嵴内1/3,右
2.眶上裂综合征,右 2.眶上裂综合征,右
3.垂体前叶功能减退症,继发性 3.垂体前叶功能减退症,继发性
4.肠蛔虫病 4.肠蛔虫病

杨志坚/白  冰

白  冰/任美娟

病程记录

1991-5-8

患者因右眼视力进行性减退、眼球突出、失明7年,闭经2年入院。入院检查右眼失明,左眼视力0.8。眼底右侧视盘苍白,左侧视盘水肿。右眼上睑下垂,眼球运动受限,明显外突固定。右瞳孔0.45cm,对光反射消失。左瞳孔0.25cm,对光反射直接存在,间接消失。其他神经系统检查阴笥。挤压乳头有乳汁溢出。脑电图提示中-高度异常脑电图。颈动脉造影提示右侧鞍旁、蝶骨嵴脑膜瘤可能。CT检查提示右侧蝶骨嵴 脑膜瘤可能。拟行手术治疗,手术有一定危险性,此点已向家属及单位说明,家属坚决要求手术。

诊断讨论及诊疗计划  患者发病缓慢,病程较长,由于病变涉及鞍区及右侧眶上裂,故出现眶上裂综合征,以及检验提示垂体前叶功能减退。目前诊断已明确,准备择期行颅内肿瘤摘除术。术前检查血、尿常规,出血、血凝时间,肝、肾功能及电解质,测定血糖、红细胞比容,血型交叉试验,酌予配血1000ml。抽血查肝功能、心酶谱、免疫球蛋白、淋巴细胞转化率、玫瑰花试验、C3、CH50等检测。作胸部透视、心电图检查、头颅超声波、动脉血气分析。填写重大手术申请单,术前全科讨论研究治疗方案。

白冰/任美娟

1991-5-10   今日上午诸主任巡视病房,就患者有关诊断及手术问题,组织全科进行讨论,认为:根据病史、体征及脑血管造影,X线特殊位颅片及CT检查等,均提示右侧蝶骨嵴点位性病变,以脑膜瘤可能性大,临床考虑右蝶骨嵴内1/3脑膜瘤。因病变累及海绵窦、颈内动脉、垂体区等重要部位,术中易有大出血,术前须备血2000ml。临床上已出现垂体前叶功能减退征象,术前应服用皮质激素。手术困难,风险较大,应做好家属工作。讲明手术可能出现的危险。有关手术细节问题还须进行详细讨论。肠蛔虫病拟予甲苯咪唑治疗。

白冰/任美娟

1991-5-16 术前小结

1.  诊断  右侧鞍旁蝶骨嵴(内1/3)脑膜瘤。

2.诊断依据

(1)病史  右眼视力进行性减退、右眼球突出、失明7年,闭经、泌乳2年,伴乏力、怕冷、性欲减退等。

(2)体征  右眼失明,左眼视力0.8;右侧视神经断发性萎缩,左侧眼底视盘水肿;右上睑下垂,眼裂变小,眼球固定。右瞳孔散大约0.45cm,对光反射消失。挤压乳房有乳汁溢出,有泌乳现象。

(3)脑电图检查  提示中至高度异常。头颅X线平片示右侧视神经孔不清,右眶上裂蝶骨嵴轮廓不清,右侧脑血管造影显示右侧鞍旁蝶骨嵴占位性病变。CT示右侧蝶骨嵴脑膜瘤可能。综合以上所见,以右侧蝶骨嵴内1/3脑膜瘤可能性最大。

3.拟行手术  开颅探查,肿瘤摘除术。

4.麻醉方法  静脉复合麻醉,气管内插管。

5.术前准备

(1)血常规Hb97g/L,WBC4.9×109/L,中性73%,出血时间1min,血凝时间2min。尿常规则WBC2~4/HP。肝、肾功能、电解质、血气分析,均在正常范围内。

(2)胸透、心电图  均无异常改变。

(3)配血2000ml,预防大出血。

(4)重大手术申请单已批准,家属理解手术危险性,坚决同意手术,并签字。术前全科进行多次讨论及大会诊,详细研究治疗方案。术前3天开始服泼尼松5mg,每日3次。

6.术中估计  肿瘤可能侵及海绵窦颈内动脉及右侧视神经,肿瘤难以完全切除;可能向眶内生长或视神经暴露困难;也可能切除肿瘤牵拉颈内动脉以至损伤及引起大出血,故手术前可先暴露颈总动脉,必要时控制或结扎颈总动脉,然后再行颅内外血管架桥。肿瘤尽量从囊内切除,避免伤邻近重要结构;必要时冷冻切除肿瘤。术中静滴氢化可的松300mg。台上台下密切配合。

白冰/任美娟

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