第十七节 中医科病历
一、中医科病历书要求
以一般病历及入院记录内容和式样为基础，在相应部分加入中医诊疗内容。
（一)入院病历 应记内容：
1．在主诉、现病史、过去史、个人史和体格检查等项目中记录中医四诊所得资料；
2．在小结之前专写一段中医的辩证分析；
3．中医诊断或辩证结论（与西医诊断并列)。
（二)入院记录 基本内容同上，但须减少分段及小标题，简明扼要，无关的阴性材料可略去。
注：中医、西医的名词、术语均可应用，但以描述准确、清楚、通俗易懂为原则，中医特有的概念，一律用中医术语表达；例如脾肾阳虚、四肢厥逆、舌苔厚腻等。
附 中医四诊的内容与要求
问诊
一般项目 同西医
问所苦 即患者就诊的主要痛苦及其持续时间。
问起病情况 起病的时间、原因、缓急、症状的部位、性质，治疗的经过及演变情况等。
现病史
1．寒热 有无寒热，发热时间长短，发作特点，寒热的关系，部位（全身或手足)及对冷热的喜恶。
2．汗 有汗、无汗、出汗的时间、部位、多少和特点。
3．疼痛或不适 部位（头、身、胸、腹、关节和四肢)性质、程度、持续时间，对冷、热或进食、按压的反应等。
4．饮食与口味 是否口渴，饮水多少，喜冷喜热，食欲食量，以及口中的异常味觉和气味。
6．二便 大便；排便的次数、时间、粪便性状、颜色，排便时肛门的异常感觉及伴随症状。小便：小便的色、量、次数及排尿时的异常情况。
7．耳部情况 有无耳鸣耳聋，起病缓急，耳鸣声调高低及有无眩晕等伴随症状。
8．月经、白带、胎产 月经：初潮年龄，月经周期，行经天数，月经的量、色和伴随症状，末次月经日期或停经年龄。白带、色、性状、气味的变化。胎产：胎次，产次，怀孕期间有何疾病，子女健康情况；妊娠有无腰酸、见红；产后腰恶露情况等。
9．小儿患者 除问清一般病情外，尚须注意出生以前及出生时的情况；曾否出麻疹、水痘，是否种过牛痘及其他预防接种，学语、学行迟早，已否断乳，有无受过惊恐。
以上1～6项为必问内容，按不同情况选问7～9项及与疾病有关的其他情况（包括专科情况)。
过去史 问旧病及服药情况。
个人史与家庭史 同西医病案记录。
