评分要点:(总分20分)
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断
1.高血压性心脏病:心脏扩大,心房纤颤,心功能IV级 2分
2.高血压病Ⅲ期(2级,极高危险组) 1分
3.肺部感染 1分
(二)诊断依据
1.高血压性性心脏病:高血压病史长,未治疗;左心功能不全(夜间憋醒,不能 平卧);右心功能不全(颈静脉充盈,肝大和肝颈静脉反 流征阳性,双下肢水肿);心脏向两侧扩大,心律不整, 心率>脉率 2分
2.高血压病Ⅲ期(2级,极高危险组) 二十余年血压高(170/100mmHg); 现在Bp160/100mmHg; 心功能IV级 1分 3.肺部感染:咳嗽,发烧,一侧肺有细小湿罗音 1分
二、鉴别诊断(5分)
1.冠心病 2分 (医学全在线 www.med126.com)
2.扩张性心肌病 2分
3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全 1分
三、进一步检查(4分)
1.心电图、超声心动图 1分
2.X线胸片,必要时胸部CT 1分
3.腹部B超 1分
4.血A/G, 血K+,Na+,Cl- 1分
四、治疗原则(3分)
1.病因治疗:合理应用降血压药 1分
2.心衰治疗:吸氧、利尿、扩血管、强心药 1分
3.对症治疗:控制感染等 1分
编号:012
病例摘要: 男性,4个月,反复发热伴呕吐13天 患儿于13天前无明显原因发热达39℃,伴轻咳,曾呕吐数次,吐出胃内容物,非喷射性,无惊厥,曾验血WBC14′109/L,中性81%,住院按“上感”治疗好转出院,但于2天前又发热达39℃以上,伴哭闹,易激惹,呕吐2次,以“发热呕吐”待查收入院。病后患儿精神尚可,近2天来精神萎靡,二便正常,吃奶稍差。既往体健,第1胎第1产,足月自然分娩,生后母乳喂养。 查体:T38.4℃,P140次/分,R44次/分,Bp 80/65mmHg,体重7.8kg,身长66cm,头围41.5cm,神清,精神差,易激惹,前囟0.8′0.8cm2,张力稍高,眼神欠灵活,巩膜无黄染,双瞳孔等大等圆,对光反射存在,颈项稍有抵抗,心率140次/分,律齐,肺及腹部无异常,克氏征(+),巴氏征(-) 化验:血Hb112g/L, WBC29.6′109/L,分叶77%,淋巴20%,单核3%,plt150′109/L,大便常规(-),腰穿:滴速62滴/分,血性微混浊,常规:细胞总数5760′106/L,白细胞数360′106/L,多形核86%,生化:糖2.5mmol/L, 蛋白1.3g/L,氯化物110mmol/L。
时间:准备5分钟,口述回答10分钟。
评分要点:(总分20分)
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断 化脓性脑膜炎(肺炎球菌性可能性大) 4分
(二)诊断依据
1.起病较急,先有咳嗽和呕吐等上感和消化道症状,主要有高热、 易激惹。 1分 2.查体:精神稍差,易激惹,前囟张力高,颈有抵抗,克氏征(+) 1分 3.脑脊液化验符合化脓性脑膜炎变化,腰穿颅压增高,血WBC数 和中性比例增高 2分
二、鉴别诊断(5分)
1.病毒性脑膜炎 2分
2.结核性脑膜炎 1分
3.新型隐球菌性脑膜炎 1分
4.Mollaret脑膜炎 1分
三、进一步检查(4分)
1.脑脊液涂片,培养找病原体+药敏试验 1分
2.血培养、PPD、血生化 1分
3.X线胸片 1分
4.脑CT注意硬膜下积脓 1分
四、治疗原则(3分)
1.抗感染:合理选用抗生素 1分
2.糖皮质激素 1分
3.对症治疗:降低颅内压,控制高热等 1分
编号:013
病例摘要: 女性,5岁半,发热伴腹泻一天,2小时前发作惊厥一次 一天前开始发热39℃,微感咽痛,不咳嗽,无吐泻,查WBC19.3′109/L,认为上感,静滴青霉素及氨苄青霉素等,体温不退,发病20小时左右开始腹泻,约20-30分钟一次大便,量少,黄色粘液便,有脓血,呕吐1次胃内容物。查大便常规,见白细胞10-15/高倍,红细胞0-1/高倍,口服头孢拉啶、庆大霉素及补液盐,服药后病情无好转。入院前2小时突然惊厥一次,表现为双目上翻,四肢强直、抖动,口周青紫、意识丧失,持续15分钟左右,经针刺人中,肌注鲁米那钠(量不详)缓解,止抽后一直昏迷,医务室已给了5%糖盐500ml、庆大霉素8万U, 5%碳酸氢钠40ml,转入院。入院时,碳酸氢钠尚未滴完,抽搐前尿量不少,抽搐后未见排尿。发病前无不洁饮食史,既往无高热惊厥史。 查体:T38℃,P160次/分,R22次/分,Bp80/50mmHg,体重18kg。急性病容,面色略灰,昏睡,神志不清,压眶有反应,不能应答。口腔粘膜光滑,咽微充血,四肢末端发凉、发绀。心率160次/分,律齐,心音尚有力,双肺呼吸音清,腹平软,肝脾未触及,肠鸣音活跃。膝腱、跟腱反射未引出,颈无抵抗,克氏征(-),布氏征(-),双巴氏征(+). 化验:血Hb109g/L, WBC23.4′109/L, 中性杆状8%,中性分叶70%,淋巴22%,plt110′109/L,便常规:黄色粘液便,WBC30-40/高倍,RBC3-8/高倍
时间:准备5分钟,口述回答10分钟。
评分要点:(总分20分)
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断 中毒型细菌性痢疾(混合型) 4分
(二)诊断依据
1.起病急,高热,起病20小时才出现腹泻、脓血便 1分
2.惊厥一次,抽搐后一直昏睡,神志不清,深浅反射未引 出,双巴氏征(+),肢端凉,发绀,心率快,血压低 (休克型表现) 2分
3.大便常规WBC30-40/HP,血WBC增高伴核左移 1分
二、鉴别诊断(5分)
1.急性坏死性肠炎 2分
2.其他腹泻:小儿肠炎,阿米巴痢疾,肠套叠 2分
3.高热惊厥 1分
三、进一步检查(4分)
1.血生化:电解质、CO2-CP、Ca2+ 2分
2.大便培养+药敏试验 2分
四、治疗原则(3分)
1.病原治疗:抗生素 1分
2.抗休克治疗:液疗,血管活性药物,强心药 0.5分
3.降颅压治疗,甘露醇 0.5分
4.糖皮质激素应用 0.5分
5.对症治疗:降温,吸氧,保持呼吸道通畅等 0.5分
编号:014
病例摘要: 男性,1岁,发热、呕吐、腹泻3天 患儿3 天前开始发热39℃,起病半天,即开始吐泻,每日约呕吐3-5次,为胃内容物,非喷射性,大便10余次/日,为黄色稀水便,蛋花汤样,无粘液及脓血,无特殊臭味,偶有轻咳。发病后食欲差,二天来尿少,10小时来无尿,曾用新霉素治疗好转。既往常有夜惊。个人史:第2胎,第2产,足月顺产,牛乳喂养。 查体:T38.3℃,P138次/分,R40次/分,Bp80/50mmHg,体重9kg,身长75cm。急症病容,面色发灰,精神萎靡,烦躁,全身皮肤无黄染,未见皮疹,皮肤弹性差,右颈部可触及黄豆大小淋巴结1个,轻度方颅,前囟1′1cm,明显凹陷,肋串珠(+),心率138次/分,律齐,心音低钝,肺(-),腹稍胀,肝肋下1cm,肠鸣音存在。眼窝明显凹陷,哭无泪。肢端凉,皮肤略发花,呼吸深,急促,口唇樱桃红,牙3枚,神经系统检查无异常。 化验:血Hb110g/L, WBC8.6′109/L, plt250′109/L,大便常规偶见WBC。
时间:准备5分钟,口述回答10分钟。
评分要点:(总分20分)
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断
1.婴儿腹泻:小儿肠炎,轮状病毒感染 1分
2.重度等张性脱水 1分
3.代谢性酸中毒,中-重度? 1分
4.佝偻病活动期 1分
(二)诊断依据
1.急性起病,发热,呕吐,大便10余次/日,稀水便、蛋花 汤样,镜检偶见WBC,为轮状病毒感染的特点 1.5分
2.有明显脱水表现:少尿至无尿,皮肤弹性差,前囟和眼窝 明显凹陷,哭无泪,肢端凉,皮肤略发花 1分
3.中-重度代谢性酸中毒,呼吸深,急促,口唇樱桃红 1分
4.佝偻病:方颅,1岁的前囱1′1cm,肋串珠(+),病史中有夜 惊和牛奶喂养史 0.5分
二、鉴别诊断(5分)
1.生理性腹泻 2分
2.细菌性痢疾 1分
3.坏死性肠炎 1分
4.肠套叠 1分
三、进一步检查(4分)
1.血电解质和CO2-CP 2分
2.大便找病原体(必要时) 2分
四、治疗原则(3分)
1.对症治疗 1分
2.液体疗法:累积损失补充,继续及维持补充 1.5分
3.佝偻病的治疗:给维生素D 0.5分
编号:015
病例摘要: 男性,4个月,咳嗽35天,气喘12天。 患儿35天前无明显诱因咳嗽,无发热,静点头孢唑啉等治疗无效,12天前咳嗽加重,伴有喘促,呈阵发性,用头孢哌酮、舒喘灵和洋地黄强心治疗,病情时轻时重,近2天咳喘加重。发病后患儿精神较差,吃奶可,睡眠欠平稳,大便4-5次/日。有奶瓣,尿量尿色可,体重增加1kg,平素有夜惊,多汗史。既往体健,第2胎第1产,足月顺产,母乳喂养,未添加鱼肝油、钙剂及辅食。 查体:T37.2℃, P186次/分,R 70次/分,Bp80/50mmHg,体重8kg,身长63cm,头围40cm,胸围39cm,前囱2×2cm,发育正常,营养中等,急性重病容,烦躁,自动体位,皮肤略苍白,无黄染、皮疹及出血点,皮下脂肪充盈,分布均匀,全身浅表淋巴结未触及,头颅外形正常,枕秃(+),眼睑无浮肿,巩膜无黄染,咽充血,口周发绀,呼吸急促,鼻扇(+),三凹征(+),胸廓无畸形,双肺可闻及喘鸣音及中细湿罗音。皮肤无发花,心界不大,心率186次/分,律齐,腹平软,肝肋下3cm,无压痛,脾及边,肠鸣音正常,双下肢轻度可凹性水肿,布氏征(-),双巴氏征(-) 化验:血常规:Hb91g/L,RBC4 .23×1012/L, WBC11.0×109/L, 分叶65%,淋巴35%,plt135×109/L。尿粪常规正常
时间:准备5分钟,口述回答10分钟。
评分要点:(总分20分)
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断 支气管肺炎:心力衰竭 4分
(二)诊断依据
1.先有上感表现咳嗽等,以喘憋、烦燥、呼吸急促、发热为 主要表现 1分
2.查体:口周发绀,鼻扇征(+),三凹征(+),两肺可闻及 喘鸣音及湿罗音,有心衰体征:呼吸增快>60次/分, 心率明显增快(>180次/分),心音低钝,肝大,双下肢水肿 2分
3.化验血WBC数及中性分叶粒细胞增高 1分
二、鉴别诊断(5分)
1.病毒性肺炎 2分
2.葡萄球菌肺炎 2分
3.支原体肺炎 1分
三、进一步检查(4分)
1.查病原体(细菌培养和血清抗体) 1分
2.血气分析、X线胸片 1分
3.肝肾功能、血电解质 1分
4.心电图、超声心动图 1分
四、治疗原则(3分)
1.病原治疗:抗生素 1分
2.心衰治疗:强心、利尿、扩血管剂 1分
3.对症治疗:吸氧、祛痰、解痉平喘 0.5分
4.糖皮质激素的应用:主要是平喘解痉 0.5分
编号:016
病例摘要: 男性,9岁,浮肿、血尿10天,进行性少尿8天 患儿10天前晨起发现双眼睑浮肿,尿色发红。8天前尿色变浅,但尿量进行性减少,每日130-150ml,化验血肌酐498.6umol/L,拟诊为“肾实质性肾功能不全”,曾给扩容、补液、利尿、降压等处理,病情仍重。3天前甘露醇和中草药交替灌肠,口服氧化淀粉及速尿治疗,尿量增至300-400ml/日。患儿两月来有咽部不适,无用药史,患病以来精神食欲稍差,大便正常,睡眠可。既往曾患“气管炎、咽炎”,无肾病史。 查体:T36.9℃, P90次/分,R24次/分,Bp145/80mmHg,发育正常,营养中等,重病容,精神差,眼睑浮肿,结膜稍苍白,巩膜无黄染。咽稍充血,扁桃体I°-II°肿大,未见脓性分泌物,粘膜无出血点。心肺无异常。腹稍膨隆,肝肋下2cm,无压痛,脾未及,移动性浊音(-),肠鸣音存在。双下肢可凹性水肿。 化验:Hb83g/L,RBC2.8×1012/L,网织红1.4%,WBC11.3×109/L,分叶82%,淋巴16%,单核2%,plt207×109/L,ESR110mm/h, 尿蛋白(++),红细胞10-12/高倍,白细胞1-4/高倍,比重1.010,24小时尿蛋白定量2.2g。血生化:BUN36.7mmol/L, 肌酐546.60umol/L,总蛋白60.9g/L,白蛋白35.4g/L,胆固醇4.5mmol/L,补体C3 0.48g/L,抗ASO:800IU/L.
时间:准备5分钟,口述回答10分钟。
评分要点:(总分20分)
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断
1.急性肾小球肾炎 2分
2.急性肾功能不全 2分
(二)诊断依据
1.急性肾小球肾炎 先有咽部感染,临床表现少尿,血尿 查体:血压高,眼睑浮肿,双下肢可凹性水肿, 尿蛋白(++),尿红细胞增多,血补体(C3)减低, ASO高 3分
2.急性肾功能不全:尿少,血BUN和肌酐明显升高 1分
二、鉴别诊断(5分)
1.病毒性肾炎 1分
2.膜增殖性肾炎 1分
3.急进性肾炎 1分
4.IgA肾病 1分
5.肾前性肾功能不全 1分
三、进一步检查(4分)
1.血气、血电解质 2分
2.B 超 1分
3.X 线胸片 0.5分
4.必要时肾活检 0.5分
四、治疗原则(3分)
1.抗感染 1分
2.利尿 1分
3.降压 1分
4.严格液体管理,限制水量 1分
编号:017
病例摘要: 女性,35岁,昏迷1小时 患者1个小时前因与家人不和,自服药水1小瓶,把药瓶打碎扔掉,家人发现后5分钟病人腹痛、恶心,并呕吐一次,吐出物有大蒜味,逐渐神志不清,急送来诊,病后大小便失禁,出汗多。既往体健,无肝、肾、糖尿病史,无药物过敏史,月经史、个人史及家族史无特殊。 查体:T36.5℃,P60次/分,R30次/分,Bp110/80mmHg,平卧位,神志不清,呼之不应,压眶上有反应,皮肤湿冷,肌肉颤动,巩膜不黄,瞳孔针尖样,对光反射弱,口腔流涎,肺叩清,两肺较多哮鸣音和散在湿罗音,心界不大,心率60次/分,律齐,无杂音,腹平软,肝脾未触及,下肢不肿。 化验:血Hb125g/L, WBC7.4×109/L, N68%, L30%, M2%, plt156×109k/L
时间:准备5分钟,口述回答10分钟。
评分要点:(总分20分)
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断 急性有机磷农药中毒 4分
(二)诊断依据
1.呕吐物有大蒜味是有机磷农药中毒的特点, 临床表现腹痛、恶心、呕吐、大汗等, 并迅速神志不清 1.5分
2.查体发现肌颤,瞳孔呈针尖样,流涎,两肺 哮鸣音和湿罗音,心率慢等毒蕈碱样表 现和烟碱样表现. 2分
3.无其他引起昏迷的疾病史 0.5分
二、鉴别诊断(5分)
1.全身性疾病致昏迷:肝昏迷,尿毒症昏迷, 糖尿病酮症酸中毒昏迷 2分
2.其他急性中毒:安眠药等中毒 2分
3.脑血管病 1分
三、进一步检查(4分)
1.血胆碱酯酶活力测定 2分
2.血气分析 1分
3.肝肾功能、血糖、血电解质 1分
四、治疗原则(3分)
1.迅速清除体内毒物:洗胃、导泻 1分
2.特效解毒剂 胆碱酯酶复活剂:解磷定应用等 抗胆碱药:阿托品的应用 1分
3.对症治疗:包括维持正常心肺功能、保持呼 吸道通畅,氧疗、必要时人工呼吸机等 1分
编号:018
病例摘要: 男性,65岁,昏迷半小时 半小时前晨起其儿子发现患者叫不醒,未见呕吐,房间有一煤火炉,患者一人单住,昨晚还一切正常,仅常规服用降压药物,未用其他药物,未见异常药瓶。既往有高血压病史5年,无肝、肾和糖尿病史,无药物过敏史 查体:T36.8℃,P98次/分,R24次/分,Bp160/90mmHg,昏迷,呼之不应,皮肤粘膜无出血点,浅表淋巴未触及,巩膜无黄染,瞳孔等大,直径3mm,对光反射灵敏,口唇樱桃红色,颈软,无抵抗,甲状腺(-),心界不大,心率98次/分,律齐,无杂音,肺叩清,无罗音,腹平软,肝脾未触及,克氏征(-),布氏征(-),双巴氏征(+),四肢肌力对称 化验:血Hb130g/L,WBC6.8×109/L, N68%,L28%,M4%,尿常规(-),ALT38IU/L, TP68g/L,Alb38g/L, TBIL18mmol/L, DBIL4mmol/L, Scr98mmol/L,BUN6mmol/L, 血K+4.0mmol/L, Na+ 140mmol/L, Cl- 98mmol/L
时间:准备5分钟,口述回答10分钟。
评分要点:(总分20分)
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断
1.急性一氧化碳中毒 3分
2.高血压病I期(1级,中危组) 1分
(二) 诊断依据
1.急性一氧化碳中毒患者突然昏迷,查体,见口唇 樱桃红色,无肝、肾和糖尿病病史及服用安眠药等 情况,房间内有一煤火炉,有一氧化碳中毒来源, 无其他中毒证据 3分
2.高血压病I期(1级,中危组) 血压高于正常,而未发现引起血压增高的其他原因, 未见脏器损害的客观证据 1分
二、鉴别诊断(5分)
1. 脑血管病 2分
2.其他急性中毒:安眠药等中毒 2分
3. 全身性疾病致昏迷:肝昏迷,尿毒症昏迷, 糖尿病酮症酸中毒昏迷 1分
三、进一步检查(4分)
1.碳氧血红蛋白定性和定量试验 2分
2.血气分析 1分
3.脑CT 1分
四、治疗原则(3分)
1.吸氧,有条件高压氧治疗 1分
2.防治脑水肿、改善脑组织代谢 1分
3.对症治疗:保证气道通畅,防止误吸,预防感染 0.5分
4.防治并发症和预防迟发性神经病变 0.5分
编号:019
病例摘要: 女性,60岁,上腹痛2天 2 天前进食后1小时上腹正中隐痛,逐渐加重,呈持续性,向腰背部放射,仰卧、咳嗽或活动时加重,伴低热、恶心、频繁呕吐,吐出食物、胃液和胆汁,吐后腹痛无减轻,多次使用止痛药无效。发病以来无咳嗽、胸痛、腹泻及排尿异常。既往有胆石症多年,但无慢性上腹痛史,无反酸、黑便史,无明确的心、肺、肝、肾病史,个人史、家族史无特殊记载。 查体:T39℃,P104次/分,R19次/分,Bp130/80mmHg,急性病容,侧卧卷曲位,皮肤干燥,无出血点,浅表淋巴结未触及,巩膜无黄染,心肺无异常,腹平坦,上腹部轻度肌紧张,压痛明显,可疑反跳痛,未触及肿块,Murphy征阴性,肝肾区无明显叩痛,移动性浊音可疑阳性,肠鸣音稍弱,双下肢不肿。 化验:血Hb120g/L, WBC22×109/L, N86%, L14%, plt110×109/L。尿蛋白(±),RBC2-3/高倍,尿淀粉酶32U(Winslow法),腹平片未见膈下游离气体和液平,肠管稍扩张,血清BUN7.ommol/L。
时间:准备5分钟,口述回答10分钟。
评分要点:(总分20分)
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断 急性重症胰腺炎 4分
(二)诊断依据
1.急性持续性上腹痛,向腰背部放射,伴恶心、呕吐, 吐后腹痛不减 1.5分
2.查体有上腹部肌紧张,压痛,可疑反跳痛和腹水征 及麻痹性肠梗阻征象 1分
3.化验血WBC数和中性比例增高、腹平片结果不支持 肠穿孔和明显肠梗阻 1分
4.既往有胆结石史 0.5分
二、鉴别诊断(5分)
1.溃疡病急性穿孔 2分
2.急性肠梗阻 1分
3.急性胃炎 1分
4.慢性胆囊炎急性发作 1分
三、进一步检查(4分)
1.腹部B超和CT扫描 1分
2.若有腹水,则应穿刺化验及腹水淀粉酶活性测定 1分
3.血清淀粉酶活性、血糖、血Ca2+、K+、Na+、Cl- 1分
4.血气分析、血清正铁白蛋白 0.5分
5.肝肾功能 0.5分
四、治疗原则(3分)
1.减少胰腺外分泌:禁食和胃肠减压;抑制胰腺分 泌药物如生长抑素 1分
2.对抗胰酶活性药物(抑肽酶、加贝酯) 0.5分
3.抗生素 0.5分
4.支持疗法:输液、营养支持、镇痛 0.5分
5.必要时手术治疗 0.5分
编号:020
病例摘要: 男性,75岁,间断上腹痛10余年,加重2周,呕血、黑便6小时 10余年前开始无明显诱因间断上腹胀痛,餐后半小时明显,持续2-3小时,可自行缓解。2周来加重,纳差,服中药后无效。6小时前突觉上腹胀、恶心、头晕,先后两次解柏油样便,共约700g,并呕吐咖啡样液1次,约200ml,此后心悸、头晕、出冷汗,发病来无眼黄、尿黄和发热,平素二便正常,睡眠好,自觉近期体重略下降。 既往30年前查体时发现肝功能异常,经保肝治疗后恢复正常,无手术、外伤和药物过敏史,无烟酒嗜好 查体:T36.7℃,P108次/分,R22次/分,Bp90/70mmHg,神清,面色稍苍白,四肢湿冷,无出血点和蜘蛛痣,全身浅表淋巴结不大,巩膜无黄染,心肺无异常。腹平软,未见腹壁静脉曲张,上腹中轻压痛,无肌紧张和反跳痛,全腹未触及包块,肝脾未及,腹水征(-),肠鸣音10次/分,双下肢不肿。 化验:Hb82g/L,WBC5.5×109/L,分类N69%,L28%,M3%,plt300×109/L,大便隐血强阳性。
时间:准备5分钟,口述回答10分钟。
评分要点:(总分20分)
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断
1.胃溃疡,合并出血 3分
2.失血性贫血,休克早期 1分
(二)诊断依据
1.周期性、节律性上腹痛 1分
2.呕血、黑便,大便隐血阳性 1分
3.查体上腹中压痛,四肢湿冷,脉压变小 1分
4.Hb82g/L(