婴儿腹泻 重度脱水
［病例摘要］
男性，1岁，发热、呕吐、腹泻3天
患儿3 天前开始发热39℃，起病半天，即开始吐泻，每日约呕吐3-5次，为胃内容物，非喷射性，大便10余次/日，为黄色稀水便，蛋花汤样，无粘液及脓血，无特殊臭味，偶有轻咳。发病后食欲差，二天来尿少，10小时来无尿，曾用新霉素治疗好转。既往常有夜惊。个人史：第2胎，第2产，足月顺产，牛乳喂养。
查体：T38.3℃，P138次/分，R40次/分，Bp80/50mmHg，体重9kg，身长75cm。急症病容，面色发灰，精神萎靡，烦躁，全身皮肤无黄染，未见皮疹，皮肤弹性差，右颈部可触及黄豆大小淋巴结1个，轻度方颅，前囟1?1cm，明显凹陷，肋串珠(+)，心率138次/分，律齐，心音低钝，肺（-)，腹稍胀，肝肋下1cm，肠鸣音存在。眼窝明显凹陷，哭无泪。肢端凉，皮肤略发花，呼吸深，急促，口唇樱桃红，牙3枚，神经系统检查无异常。
化验：血Hb：110g/L, WBC：8.6×109/L, plt：250×109/L,大便常规偶见WBC。
［分析］
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断
1.婴儿腹泻：小儿肠炎，轮状病毒感染
2.重度等张性脱水
3.代谢性酸中毒，中-重度？
4.佝偻病活动期
(二)诊断依据
1.急性起病，发热，呕吐，大便10余次/日，稀水便、蛋花汤样，镜检偶见WBC，为轮状病毒感染的特点
2.有明显脱水表现：少尿至无尿，皮肤弹性差，前囟和眼窝明显凹陷，哭无泪，肢端凉，皮肤略发花
3.中-重度代谢性酸中毒，呼吸深，急促，口唇樱桃红
4.佝偻病：方颅，1岁的前囱1×1cm，肋串珠(+),病史中有夜惊和牛奶喂养史
二、鉴别诊断(5分)
1.生理性腹泻
2.细菌性痢疾
3.坏死性肠炎
4.肠套叠
三、进一步检查(4分)
1.血电解质和CO2-CP
2.大便找病原体(必要时)
四、治疗原则(3分)
1.对症治疗
2.液体疗法:累积损失补充，继续及维持补充
3.佝偻病的治疗：给维生素D
中毒型细菌性痢疾
［病例摘要］
女性，5岁半，发热伴腹泻一天，2小时前发作惊厥一次
一天前开始发热39℃，微感咽痛，不咳嗽，无吐泻，查WBC19.3?109/L，认为上感，静滴青霉素及氨苄青霉素等，体温不退，发病20小时左右开始腹泻，约20-30分钟一次大便，量少，黄色粘液便，有脓血，呕吐1次胃内容物。查大便常规，见白细胞10-15/高倍,红细胞0-1/高倍，口服头孢拉啶、庆大霉素及补液盐，服药后病情无好转。入院前2小时突然惊厥一次，表现为双目上翻，四肢强直、抖动，口周青紫、意识丧失，持续15分钟左右，经针刺人中，肌注鲁米那钠(量不详)缓解，止抽后一直昏迷，医务室已给了5%糖盐500ml、庆大霉素8万U, 5%碳酸氢钠40ml，转入院。入院时，碳酸氢钠尚未滴完，抽搐前尿量不少，抽搐后未见排尿。发病前无不洁饮食史，既往无高热惊厥史。
查体：T38℃，P160次/分，R22次/分，Bp80/50mmHg，体重18kg。急性病容，面色略灰，昏睡，神志不清，压眶有反应，不能应答。口腔粘膜光滑，咽微充血，四肢末端发凉、发绀。心率160次/分，律齐，心音尚有力，双肺呼吸音清，腹平软，肝脾未触及，肠鸣音活跃。膝腱、跟腱反射未引出，颈无抵抗，克氏征(-),布氏征(-)，双巴氏征(+).
化验：血Hb：109g/L, WBC：23.4×109/L, 中性杆状8%，中性分叶70 %，淋巴22%，plt：110×109/L，便常规：黄色粘液便，WBC：30-40/高倍,RBC：3-8/高倍
［分析］
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断 中毒型细菌性痢疾(混合型)
(二)诊断依据 医 学 全 在 线 www.med126.com
1.起病急，高热，起病20小时才出现腹泻、脓血便
2.惊厥一次，抽搐后一直昏睡，神志不清，深浅反射未引出，双巴氏征(+)，肢端凉，发绀，心率快，血压低(休克型表现)
3.大便常规WBC30-40/HP，血WBC增高伴核左移
二、鉴别诊断(5分)
1.急性坏死性肠炎
2.其他腹泻：小儿肠炎，阿米巴痢疾，肠套叠
3.高热惊厥
三、进一步检查(4分)
1.血生化：电解质、CO2-CP、Ca2+
2.大便培养+药敏试验
四、治疗原则(3分)
1.病原治疗：抗生素
2.抗休克治疗：液疗，血管活性药物，强心药
3.降颅压治疗，甘露醇
4.糖皮质激素应用
5.对症治疗：降温，吸氧，保持呼吸道通畅等
