临床执业医师考试：《答疑周刊》2015年第08期
1．一扩张型心肌病心力衰竭患者，1周前开始口服地高辛0.25mg，每日2次，尿量增加，浮肿减轻，心率仍维持在102次/分左右，测定血清中地高辛浓度为1.5ng/ml，治疗应为
A．改用地高辛维持量
B．停用地高辛
C．继续使用原剂量地高辛
D．停用地高辛，改用西地兰
E．加用心得安
【正确答案】A
【答案解析】
适应证：
伴有房颤或心室率快的CHF是强心苷的最佳适应证，能产生良好对症治疗。
对高血压、瓣膜病、先天性心脏病所致的低排出量的CHF疗效良好。
对贫血、甲状腺功能亢进及维生素B1缺乏所致能量产生障碍的CHF疗效差。
对肺源性心脏病、心肌炎或风湿活动期的CHF，因心肌缺氧和能量产生障碍而疗效差。
应用洋地黄类制剂的禁忌症绝对禁忌症为：①洋地黄中毒；②洋地黄特异质反应。
相对禁忌症为：
①二度以上房室传导阻滞伴或不伴心力衰竭时，除非发生急性肺水肿时可慎用。
②肥厚性梗阻型心肌病，洋地黄可导致左室流出道梗阻加重，医学全在线网站www.med126.com若发生了快速的房性心律失常，特别是心房纤维性颤动，或伴有心力衰竭时，即可谨慎投以洋地黄类制剂。
③病态窦房结综合征。若安置人工起搏器后，心力衰竭仍持续存在，则可投用洋地黄类制剂。
④预激综合征并快速心房纤维性颤动者，可促发心室颤动甚或猝死。
洋地黄主要是通过抑制心肌上的Na+-K+-ATP酶，使细胞内的Na的浓度升高，而K+的浓度降低，使Na+与Ca2+的交换增加，细胞内的Ca2+的浓度升高，心肌的收缩力增加。而低钾成为洋地黄中毒的主要原因。
发生洋地黄中毒时，首先要做是停用洋地黄和补钾、补镁。对快速性心律失常者，如血钾浓度低，可用静脉补钾，如血钾不低可用利多卡因或苯妥英钠。慢速型室性心律失常，可用阿托品。
2．有关肝性脑病，正确的治疗是
A．病人狂躁不安时使用水合氯醛灌肠
B．肥皂水灌肠清除肠腔积血
C．静脉使用甲硝唑抑制肠道细菌生长
D．低蛋白饮食
E．口服乳果糖
【正确答案】E
【答案解析】病人狂躁不安时使用异丙嗪等治疗，水合氯醛对肝功能有损害，故肝性脑病的不能用。
A：病人狂躁不安时使用水合氯醛灌肠（应该是使用异丙嗪等治疗)；
B：肥皂水灌肠清除肠腔积血（应该是使用弱酸性液体，而不是碱性肥皂水)；
C：静脉使用甲硝唑抑制肠道细菌生长（静脉使用甲硝唑抑制肠道细菌生长没有效果，需要口服甲硝唑才能直接抑制肠道细菌生长)；
D：低蛋白饮食（应该说限制蛋白摄入，并保证足够的热量摄入)。
3．不支持慢性粒细胞白血病加速期的是
A．外周血中原始粒细胞≥5％
B．骨髓中原始粒细胞≥10％
C．外周血嗜碱性粒细胞＞20％
D．不明原因的血小板进行性减少
E．不明原因的血小板进行性增加
【正确答案】A
【答案解析】
1、慢性期
①临床表现：无症状或有低热、乏力、多汗、体重减轻等症状；
②血象：白细胞计数增多，主要为中晚幼粒和杆状核粒细胞，原始细胞（Ⅰ型＋Ⅱ型)≤0.05～0.10，嗜酸粒细胞和嗜碱粒细胞增多，可有少量有核细胞；
③骨髓象：医学全在线网站www.med126.com增生明显至极度活跃，以粒系增生为主，中晚幼粒和杆状核粒细胞增多，原始细胞（Ⅰ型＋Ⅱ型)≤0.10；
④染色体：有Ph染色体；
⑤CFU-GM培养：集落或集簇较正常明显增加。
2、加速期
①血或骨髓原粒细胞≥10%；
②外周血嗜碱性粒细胞＞20%；
③不明原因的血小板进行性减少或增加；
④除Ph染色体以外又出现其他染色体异常；
⑤粒-单系祖细胞（CFU-GM)培养，集簇增加而集落减少；
⑥骨髓活检显示胶原纤维显著增生；
⑦不明原因的发热、贫血、出血加重，和（或)关节、骨骼疼痛。
3、急变期
①骨髓中原粒细胞或原淋＋幼淋巴细胞或原单＋幼单核细胞＞20%；
②夕阳血中原粒＋早幼粒细胞＞30%；
③骨髓中原粒＋早幼粒细胞＞50%；
④出现髓外原始细胞浸润。
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