泌尿男性生殖系疾病
第二节 泌尿系结石
泌尿系结石即尿石症是指肾、输尿管、膀胱和尿道结石，是常见的泌尿外科疾病之一。男性多于女性，约3：1。结石形成的机理未完全明了。尿结石的发生有明显的地区性，我国长江以南属多发地区。近30多年来，我国上尿路(肾、输尿管)结石发病率明显增高。下尿路(膀胱、尿道)结石逐渐减少。膀胱结石分原发性和继发性两种，原发性多见于男孩，与营养不良和低蛋白饮食有关，继发性结石多见于前列腺增生症、膀胱憩室、尿道狭窄、异物、长期留置导尿管等。
尿石症以疼痛、血尿、小便涩痛及尿出砂石为主要症状。
属中医“石淋”“沙淋”“血淋”范畴。
[病因病理]
一、西医病因病理
(一)病因
尿石症的病因较为复杂，且不十分明了。
日前认为尿石症的形成是多种原因综合作用所致。但三大主要的因素是：
①尿中晶体过多，盐类呈超饱和状态（草酸盐、尿酸盐、磷酸盐等)。
②尿中抑制晶体形成物质不足（焦磷酸盐、粘多糖、多肽、尿素等)。
③成核基质的存在。
1．流行病学因素 包括年龄、性别、职业、饮食成分和结构、水分摄入量、气候、遗传等因素，对尿石的形成有一定关系。实验证明，饮食中动物蛋白、精制糖增多，纤维素减少，易导致上尿路结石的形成。大量饮水使尿液稀释，能减少尿中晶体形成。高温环境，出汗多，尿液浓缩，亦易致尿结石形成。
2．尿液因素
(1)形成结石物质排出过多 如长期卧床，甲状旁腺机能亢进，持发性高尿钙(肠道吸收钙增加或肾小管再吸收钙减少)症等，尿钙增高，容易形成结石；嘌呤代谢紊乱的痛风患者，尿中排泄尿酸增加，易于沉积形成尿酸结石；内源性合成草酸增加或肠道吸收草酸增加，引起高草酸尿症，容易形成草酸盐结石。
(2)尿PH值改变 尿酸结石和胱氨酸结石在酸性环境中容易形成。而磷酸镁铵及磷酸钙结石在碱性尿液中易于形成。
(3)尿量减少 各种原因引起尿虽减少，尿液浓缩，尿中盐类和有机物质浓度增高，易于形成结石。
(4)尿中抑制晶体形成物质含量减少 如枸橼酸、焦磷酸盐、镁、酸性粘多糖、某些微量元素等。
3．解剖结构异常 如尿路梗阻、畸形，使尿中晶体或基质易于在引流较差的部位沉积，尿液滞留继发尿路感染，有利于结石形成。
4．尿路感染 磷酸盐类结石与感染和梗阻有关，有些细菌能将尿素分解为氨，使尿变为碱性。有利于磷酸盐、碳酸盐沉积而形成结石。
5．其他因素 尿路中的异物，如缝线等，异物成核，趋向附生，易于形成结石，胱氨酸结石是罕见的家族性遗传性疾病。
(二)病理
尿石症的病理损害有四个方面，即梗阻、直接损伤、感染。
梗阻：结石在尿路各个部位均能造成梗阻，多数是不完全性梗阻，其结果是在结石上端发生尿路积水，严重者可使患侧功能丧失。双侧尿路梗阻可出现尿闭、肾功能不全。
损伤：结石停留易导致尿路上皮损伤，形成溃疡，长期刺激可生成息肉，发生癌变。
感染：尿路梗阻，尿液滞留，易继发感染。
结石、梗阻和感染三者互为因果，结石引起梗阻，梗阻促进感染，感染使结石增大，严重者可引起肾积脓与肾周炎。结石在肾盂和膀胱内偶可引起恶变。
尿路结石形成后，因其成分不同，而其性质亦不相同。
草酸钙结石——质硬、粗糙、形态不规则，常呈桑椹样．棕褐色，x线平片上显影最佳。
磷酸盐结石——易碎、表面粗糙、不规则、呈灰白、黄色或棕色，x线平片上可见分层现象，易形成鹿角形结石。
尿酸结石——质硬、表面光滑、不规则，常为多发、呈黄色或棕红色。纯尿酸结石在x线平片上不能显影。
胱氨酸结石——光滑，呈淡黄色或黄棕色，蜡样外观，x线平片上不能显影。
二、中医病因病机
中医学认为，本病多由肾虚和下焦湿热引起，病位在肾、膀胱和溺窍，肾虚为本，湿热为标。其具体病因病机如下：
(一)肾虚
为内在因素，肾虚则膀肮气化不利，尿液生成与排泄失常，有利于结石形成。
(二)湿热蕴结
摄生不慎，感受湿热之邪，或饮食不节，嗜食辛辣肥甘醇酒之品，湿热内生，蕴于膀胱药；煎熬尿液沉渣，结为砂石。湿热蕴结，气机不利，结石梗阻，气血运行更为不畅，致腰腹等部位剧痛。热伤血络可引起尿血。
[诊断]
一、上尿路结石（肾脏和输尿管结石)
1.症状：血尿和疼痛。
疼痛：①上腹或腰部钝痛——肾盂内大结石及肾盏结石可无明显临床症状，若结石引起肾盏颈部梗阻，或肾盂结石移动不大时，可引起上腹或腰部钝痛。
②肾绞痛——若结石嵌顿于肾盂属输尿管连接处，或输尿管结石引起完全性梗阻时，可出现典型的肾绞痛。常突然发作，疼痛剧烈难忍，为阵发性，患者呻吟不止，大汗淋漓、恶心呕吐，疼痛可沿输尿管向下放射到下腹部、外阴部和大腿内侧。
血尿：表现为活动后镜下血尿。也可见肉眼血尿，常在肾绞痛后出现，有时活动后镜下血尿是上尿路结石唯一的临床表现。
梗阻：双侧上尿路结石引起双侧完全性梗阻或孤肾上尿路结石完全梗阻时，可导致无尿。
结石合并感染时，可有尿频、尿急、尿病，并发急性肾孟肾炎或肾积脓时，可有发热、畏寒、寒战等全身症状。
有时尿路感染作为尿石症的唯一症状，特别是儿童上尿路结石，大多表现为尿路感染，临床应引起注意。
2.查体：患侧腰部叩击痛，或腹部压痛。
3.实验室及辅助检查：
①尿常规 可见镜下血尿；脓尿
②24小时尿定量分析：测定钙、镁、磷等含量， 有利于了解结石的成分。
③腹部平片 95％以上尿路结石能在平片中发现，可显示结石大小、个数、外形及透光程度。纯尿酸结石和胱氨酸结石因不含钙，平片上不显示，称阴性结石，约占全部尿路结石的3％-5％，此外，结石过小或钙化程度不高．亦可不显影。
④排泄性尿路造影 可显示结石所致之肾结构和功能改变，有无引起结石的局部原因，透x线的尿酸结石和胱氨酸结石可表现为充盈缺陷。
⑤B型超声检查 结石表现为特殊声影，能发现平片不能显示的小结石和透x线的结石，亦能显示肾结构改变和肾积水等。
⑥CT检查
二、膀胱结石
1.症状 排尿突然中断，并感疼痛且放射至阴茎头部和远端尿道，经改变体位后疼痛缓解继续排尿。
2.直肠指检可们及较大结石。
3.x线平片能发现绝大多数结石。膀胱镜检能直接看到结石，有时可发现病因。
三、尿道结石
①突然小便不通（排尿费力、尿线变细、呈点滴状、尿流中断或急性尿潴留)伴尿道剧痛。
⑦直肠指检可扪及后尿道结石，前尿道结石可用手指直接扪及。
③金属探条探查可探及结石。x线平片能确定结石的位置和大小。
[鉴别诊断]
一、胆囊炎
表现为右上腹部疼痛且牵引背部作痛，疼痛不向下腹及会阴部放射；墨菲氏征阳性，腹部x线平片、B超及血、尿常规检查，两者不难鉴别。
二、急性阑尾炎
以转移性右下腹痛为主症，麦氏点压痛，可有反跳痛或肌紧张射；经腹部x线平片和B因检查即可鉴别。
三、卵巢囊肿蒂扭转
表现为突发左或右下腹绞痛，但疼痛一般不放射至会阴部；尿液常规化验一般无镜下血尿；经B超检查可发现扭转肿胀的卵巢，腹部x线半片检查末发现结石影。
四、急性膀胱炎
膀胱结石并感染时可有急性膀胱炎之尿频、尿急、尿痛、小腹痛等表现，但膀胱结石以有反复原尿线突然中断伴疼痛向尿道放射的病史；经腹部x线平片或B超检查鉴别不难。
[治疗]
一、治疗思路
由于结石的大小和所处的部位不同，采取的治疗手段各异，一般而言，结石直径小于1cm，发表面光滑，无严重肾功能损害者，可采用中药排石。对于较大结石可先行体外震波碎石，或采用内窥镜下液电碎石、气压弹道碎石，或碎石钳碎石，再配合中药排石治疗。总之，结石一旦发现，宜尽快治疗使其排出，以免长期梗阻引起肾功能损害或感染。
中西医结合治疗为常用治疗方案。中医认为本病的发生以肾虚为本．膀胱湿热为标，日久可引起气血淤滞。因此，初起宜宣通清利，久则兼化瘀理气和补肾．但总不离通利。常用清利湿热药有金钱草、海金沙、车前子、篇蓄、滑石等。
二、一般治疗
(一)饮水治疗
尽量多饮开水或磁化水，使每日尿量维持在2—3升．这不仅是预防结石形成和长大最有效的方法，而且配合利尿解痉药，还有利于小结石的排出和感染的控制。
(二)饮食调节
含钙结石应限制进含钙、草酸丰富的食物，避免高动物蛋白、高糖和高动物脂肪饮食，多食含纤维素之食物。尿酸结石不宜服用高膘吟食物如动物内脏。
(三)控制感染
结石合并感染时，应根据尿细菌培养及药敏试验选用合适的抗生素。
(四)调节尿pH
口服枸橼酸合剂，重碳酸钠等以碱化尿液，对尿酸和胱氨酸结石的预防和治疗有作用。预防结石时PH值保持在6．5左右，治疗结石时，PH值应保持在7-7．5口服氯化铵可使尿液酸化，能预防感染性结石的形成和生长。
(五)镇痛处理
出现肾绞痛时．可用杜冷丁50mg肌肉注射。也可用吗啡、阿托品、黄体酮等治疗。
三、西医治疗
(一)药物治疗
1．别嘌呤醇，100mg口服，每日3次。适用于纯尿酸结石。
2. 乙酰半胱氨酸．100mg口服，每日2次。能溶解胱氨酸结石
3．黄体酮，20mg，肌肉注射，每日I次。能使输尿管松弛扩张，
(二)体外震波碎石(ESWL)
适应症：适用于直径≤2.5cm的上尿路结石。
禁忌症：远端尿路梗阻、妊娠、出血性疾病、严重心脑血管病、安置心脏起搏器、血肌酐≥265μmol/L、急性尿路感染等。胱氨酸、草酸钙结石质硬，不易击碎。
碎石中的表现：治疗后血尿较常见，碎石排出过程中可引起肾绞痛，若击碎的结石堆积于输尿管内，可引起“石街”。若需再次治疗，间隔时间不少于7天。
(四)手术治疗
由于腔内泌尿外科及ESWL的快速发展，绝大多数尿路结石不再需要开放手术。手术前必须了解双肾功能，有感染时应先行抗感染治疗。
1．非开放手术治疗
(1)输尿管镜取石或碎石术 适用中、下段输尿管结石，平片不显影结石，应肥胖结石硬、停留时间长不宜采用ESWL治疗者。亦适用于治疗ESWL所致的“石街”。
(2)经皮肾镜取石或碎石术 经腰背部细针穿刺直达肾孟或肾盏，扩张皮肤至肾内通道，放人肾镜，于直视下取石或碎石。适用于≥2cm的肾盂结石及下肾盏结石。对结石远端尿路梗阻，质硬的结石及需再手术者尤为适宜。
2．开放手术治疗(仅少数急者需采用开放手术)
(1)输尿管切开取石术 适用于嵌顿较久或经非手术治疗中国卫生人才网无效的结石。根据选择手术径路o
(2)肾盂切开取石术 适用于直径，1cm的结石，或合并梗阻、感染的结石。
(3)肾实质切开取石术 适用于肾盏结石经肾盂切开不能取出，或多发性肾盏结石，根据结石数目和部位，沿肾前后段段间线切开或肾后侧作放射状切口。积水肾盏局部实质变薄时，可行局部小切口取石。
(4)肾部分切除术 适用于位于肾一极或肾盏有明显扩张、实质萎缩和有明显复发因素的结石。
(5)肾切除术 结石引起肾严重破坏，丧失功能，或合并肾积脓时，且对侧肾功能良好，可切除病肾。
(6)耻骨上膀胱切开取石术 适用于膀肮结石太大．
膀肮感染严重者。
3．双侧上尿路结石的手术治疗原则
(1)双侧输尿管结石 先处理梗阻严重侧，条件许可，可同时取出双侧5
(2)一例输尿管结石、对侧肾结石先处理输尿管结石。
(3)双侧肾结石 根据结石情况及肾功能决定，原则上应尽可能保留肾，
易于取出和安全的一侧。
(4)双侧上尿路或孤立肾上尿路结石引起急性完全性尿路梗阻无尿时，
后，若全身情况允许，应及时施行手术。
四、中医论治
适应症：结石表面光滑，横径小于1cm，双侧肾功能正常，无尿路狭窄、畸形者。
1．温热蕴结证
证候：腰痛，或小腹痛，或尿线突然中断，小便频数短赤，尿时涩痛，淋漓不爽，舌红，苔黄腻，脉弦数。
治法：清热利湿，通淋排石。
方药：八正散，
或三金排石汤：金钱草 鸡内金 海金沙 车前草 萹蓄 大黄 滑石 琥珀 木通
2．气血淤滞证
证候： 腰腹胀痛或绞痛，疼痛向会阴部放射，局部有压痛或叩击痛；舌暗或有瘀斑瘀点，脉弦或弦紧。
治法：理气活血，通淋排石。
方药：金铃子散合石苇散：川楝子 延胡索石韦 瞿麦 车前子 木通 冬葵子 赤茯苓 榆白皮 滑石 甘草。
3．肾虚不足证
证候：石淋日久．留滞不去，腰部胀痛，时发时止，遇劳加重；食欲不振，神疲乏力，尿少或频数小爽，或面部轻度浮肿；舌淡或偏红、少苔，脉细无力。
治法 补肾益气，通淋排石。
方药 济生肾气丸加减
一般可加黄连、金钱草、海金沙通淋排石；若面部浮肿，有肾积水者加桑寄生、荠菜温肾利水；若舌淡，面色黄白且畏寒者，可加制附片、白术温阳补肾五心烦热者，可加玄参、旱莲草、龟板滋阴清热。
五、尿路结石总攻疗法
(一)适应症：结石横径小于1cm，双侧肾功能正常，无尿路狭窄、畸形者。
(二)方法与步骤
7：00 中药头煎200ml，口服
7：30 双氢克尿塞50mg，口服
8：30 饮水500-1500ml
9：00 饮水500-1500ml
9：30 中药二煎200ml，口服
10：30 阿托品0.5mg，肌肉注射，
针刺肾俞、膀胱俞、（肾盂、输尿管上段结石)
肾俞、水道、关元（输尿管下段结石)
电针初弱后强刺激，共20分钟
11：00 起床活动，跳跃
“总攻疗法”通常隔天1次，7次为1个疗程，休息2周后可进行下一个疗程。常用排石中药：排石汤。
第四节 前列腺炎
前列腺炎是青壮年男性的一种常见病、多发病。按病情缓急有急性和慢性之分．按病性有特异性和非特异性之分．按病因分为细菌性和非细菌性等，其中以慢性无菌性非特异性前列腺炎最为常见。慢性前列腺炎属中医“精浊”、“劳淋”范畴医学.全在线www.med126.com，急性前列腺炎与中医“热淋”类似：慢性前列腺炎以会阴、小腹等部位胀痛，尿道灼热，尿道滴白为主症，具有病程冗长，病情顽固，反复发作，缠绵难愈等特点。急性前列腺炎以肛门、会阴胀痛，尿频、尿急、尿痛、恶寒、发热为主症。急性前列腺炎治疗不彻底，可转变成慢性前列腺炎。“精浊”之名高见于《景岳全书》。
近年来研究认为本病不是单一的炎症性疾病，而是具有前列腺症状的、有各自独特形式的综合征。
[病因病理]
一、西医病因病理
病因包括了感染性和非感染性两种因素。
急性前列腺炎多为尿路上行感染所致，如经尿道器械操作，慢性前列腺炎按摩间隔时间过短或用力不当引起，也可由血行感染或由急性膀胱炎、睾丸炎细菌播散引起。致病的大都是革兰阴性肠道杆菌或假单胞菌，也有葡萄球菌、链球菌、淋球菌、支原体、衣原体等，
急性前列腺炎的主要病理变化为腺泡有弥漫性白细胞浸润．组织水肿，有时精囊也有同样病变：大部分病例经治疗后炎症可以消退，少数严重者发展为前列腺脓肿。
慢性前列腺炎一般由急性前列腺炎未能彻底治愈，或由于生殖系统邻近器官感染性病变波及，而成为慢性炎症改变，也可由于过度饮酒、过食辛辣刺激性食物；性交过频，或频繁的性冲动，或经常在射精前的瞬间突然中断性交，造成前列腺反复过度充血，使前列腺的腺泡肿胀，腺体间组织水肿，日久前列腺的腺体结构被破坏，表现为慢性炎症的病理变化。
二、中医病因病机
饮食不节、嗜食醇洒肥甘，酿生湿热，注于下焦
急性精浊
外感湿热之邪，堕聚于下焦
欲念不遂，心肾不交
房劳过度，房室不洁，湿热从精道内侵 慢性精浊
或因肾阴不足，相火妄动
或由素体阳虚，肾阳虚衰
[诊断]
1．急性前列腺炎
①全身症状：急性者，发病急骤，出现寒战高热等全身症状。发热，寒战，乏力，恶心呕吐等。
②局部症状：腰骶部及会阴部疼痛，可向大腿、腰背部放射，常有尿频、尿急、尿痛尿道口灼热感，尿道脓性分泌物，血尿；形成脓肿时常发生尿潴留。及直肠刺激症状。
③直肠指诊：前列腺饱满肿胀，触痛明显，局部温度增高。
④前列腺液检查：尿道口溢出的分泌物镜检有大量脓细胞，涂片或培养可找到细菌。
2．慢性前列腺炎
慢性者，包含慢性细菌性前列腺炎、非细菌性前列腺炎、前列腺痛。三者中除慢性细菌性前列腺炎可能有尿路感染症状外，其余临床症状几乎没有差异。
①局部症状：主要症状为尿频，排尿时有不适感、烧灼感、排尿不尽感，常有睾丸、精索、会阴、腰骶部隐痛不适。便后或尿后尿道口有白色分泌物溢出。
②全身症状：部分患者因病程过长而忧虑，常出现头昏目眩，神疲乏力，失眠多梦，健忘等神经衰弱的症状；另外表现为性功能障碍，阳痿，早泄，腰膝酸软，性欲减退，不育等症状。
③直肠指诊：前列腺轻压痛，前列腺稍增大、两侧叶不对称，不大或稍变小，表面软硬不均或质地稍硬。
④前列腺液镜检：白细胞增多，每高倍视野＞10个，卵磷脂小体减少或消失；前列腺液培养有较固定的致病菌生长。慢性非细菌性前列腺炎、前列腺液镜检同上，但前列腺液培养无致病细菌生长。前列腺痛则前列腺液镜检及培养均正常。
[鉴别诊断]
一、急性膀胱炎
以尿频、尿急、尿痛、小腹胀痛、甚至尿血为主症，伴恶寒发热，头身疼痛等症，但会阴部不痛，前列腺不肿大，无压痛；小便常规有大量白细胞，甚至有脓细胞。
二、慢性膀胱炎
尿频、尿急、尿痛反复发作，但症状较轻；直肠指诊前列腺无压痛；尿常规化验可见白细胞增多，前列腺液常规检查无异常发现。
三、前列腺增生症
虽同为前列腺病变．但本病多见于50岁以上的患者；早期以夜尿次数增多为主．继则小便困难，滴沥不畅，甚则小便点滴不出或失禁，但无尿道溢流色分泌物．亦无会阴、睾丸等部位胀痛；前列腺液常规检查及前列腺B超等检查有助于与慢性前列腺炎鉴别。
[治疗]
一、治疗思路
急性前列腺炎是病原微生物侵入前列腺引起的急性炎症，主要治疗方法是针对病因使用有效的抗生素。由于前列腺组织结构的特殊件，西药治疗同时，宜配合中药内服或灌肠，以期彻底根治，防止转成慢性。
慢性前列腺炎多由急性前列腺炎失治误治转化为慢性，亦可一发病即呈慢性经过。慢性前列腺炎有细菌性或非细菌性。临床可根据前列腺液培养结果选择适合的抗生素，防止二重感染。本病病程长，病情复杂，宜中西结合治疗，多种方法相结合，如中药内服、中药保留灌肠、坐浴、理疗、按摩等。由于本病难以速愈，患者精神负担很重，因此．在中医辨证治疗时，均宜适当加入疏肝解郁之品。另外，心理治疗亦是较重要方法之一。
一、一般治疗
二、药物疗法
1. 抗生素治疗
急性细菌性前列腺炎患者对抗生素反应较好；根据尿液(终末尿)细菌培养结果，选择敏感的抗生素。如不能做细南培养，选用磺胺类药物或喹诺酮类抗菌药，或氨基甙类抗生素，或大环内脂类抗生素。
常用物及用法如下：
复方新诺明，2片．口服，每日2次。
氨苄青霉素，2g，加入0．9％生理敖水20ml中，静脉注射，每日2-3次。
氧氟沙星，100ml，静脉滴注，每日2次：
罗红霉素，0.25g口服，每日2次。
2. 其他药物
安定、谷维素、多种维生素等。
三、手术治疗
一旦形成前列腺脓肿，宜切开引流，一般经会阴部切开引流。
对于顽固性难治性前列腺炎，可经尿道行前列腺切除术。
四、中医论治
1.前列腺按摩
2.薰洗坐浴疗法：选中药银花、蒲公英、红花、黄柏等各10 g，葱归塌肿汤煎水。
3.尿道灌注关注疗法：1%硝酸银溶液灌注尿道，每日1-2次
4.药物离子透入法：
5．敷药法 如意金黄散加凡士林调敷会阴部，每日1次。
7．灌肠疗法 可用如意金黄散10个，温开水调成150ml保留灌肠。或用黄柏、土茯苓、败酱草、乳香、没药各10g，煎水150ml保留灌肠，晚睡前1次。
8．针刺疗法：选肾俞、关元、膀胱俞、三阴交等
五、中医治疗
1．气滞血瘀
证候：少腹、会阴、睾丸坠胀不适、疼痛，有排尿不净感，舌暗或有瘀斑，苔白或薄黄，脉沉涩。
治法：活血散瘀，行气止痛
方药：前列腺汤加减
2．湿热蕴结
证候：尿频、尿急、尿痛，有灼热感，排尿或大便时尿道有白浊溢出。会阴、腰骶、睾丸坠胀疼痛。苔黄腻，脉细数。
治法：清热利湿
方药：八正散或龙胆泻肝汤，或用大分清饮加减。
3．阴虚火旺
证候：腰膝酸软，头昏眼花，失眠多梦，遗精或血精，阳事易兴，排尿或大便时偶有白浊溢出。舌红，苔少，脉细数。
治法：补肾滋朋，清泄相火
4．肾阳虚损
证候：头昏神疲，腰酸膝冷，阳痿早泄，甚至稍劳后即尿道有白浊溢出。舌淡胖，苔白，脉沉细。
治法：温肾固精
[预防与调护]
一、积极治疗前列腺邻近组织器官及身体其他部位的炎症，防止感染波及前列腺。
二、加强身体锻炼，保持心情舒畅，注意劳逸结合．增强机体抗病能力。
三、预防感冒，因受凉之后可引起文感神经兴奋性提高，使尿道内压增高，前列腺也因收缩而排泄障碍，产生郁积充血，往往使病情反复或加重。
四、患病不宜长时间坐或骑单车，性生活不可过于频繁，不要中断性交，强忍精出。
五、注意饮食调护，少食辛辣肥甘。
第五节 前列腺增生症
前列腺增生症亦称良性前列腺增生、前列腺肥大。是老年男性泌尿生殖系统的常见病。故本病大多认为属中医“精癃”范畴。
发病率随着年龄的增长而逐渐增加。国内资料：总发病率为38.3%。50岁以下为0-0.5%，51-60岁为9.0-31.7%，61-70岁为48.1-55%，70岁以上为35.5-40.7%。本病很少在50岁前出现症状；有症状者，其主要表现是下尿路梗阻，且常因感染而加重。
临床特点：小便频数，排尿困难，甚或潴留。
[病因病理]
一、西医病因病理
目前不十分明确。认为本病与体内性激素水平紊乱有关。年龄老化与有功能的睾丸是两个公认的发病基础。
曾有性生活过度、后尿道炎症未获彻底治愈、睾丸功能异常、尿道梗阻或其他部位病变等十余种假说，但均未被证实或不能完全解释其发病机理。
年重视上皮和基质的相互影响、各种生长因子的作用。前列腺的正常发育有赖于男性激素，随着年龄增长，血清总睾酮与游离睾丸酮减少，引起前列腺组织中的双氢睾酮增加，以及雌激素水平升高，雌激素和雄激素代谢失衡，上皮和基质的相互作用，各种生长因子的作用，导致前列腺增生。
二、中医病因病机
肺气失宣→通调失职→尿闭或尿出不畅。
脾胃功能紊乱 →湿热下注膀胱，堕滞气机 → 尿闭或排尿滞涩。
脾气虚弱，中气不足 → 不能收摄，膀胱失于约束→ 遗尿失禁。
老年肾阴不足，相火偏亢→ 膀胱水液不利 → 排尿频数，滞涩不爽。
肾阳虚衰，下元虚惫 → 固接无权 → 尿失禁或小便频数，淋漓不尽。
气滞血瘀→ 阻塞水道 → 尿液排出受阻，终发癃闭。
[诊断]
1．大多数的发病年龄在50一70岁。
2．症状：
开始小便次数增多，以夜间为明显，随着小便排出困难，有尿意不尽之感，严重时要用力努挣才能排出。由于尿液长期不能排尽，而发生慢性尿路留，以致尿液自行溢出或夜间遗尿。在病变过程中，常因受寒、劳累、房室过度、过食辛辣刺激等，而突然发生排尿困难，甚至尿闭，膀胱胀痛，使患者辗转不安。
尿频 夜甚
进行性排尿困难 排尿等待、断续 尿后滴沥尿意不尽、排尿费力 尿射程缩短 尿线变细 血 尿
尿潴留 充溢性尿失禁
3．合并症：
①尿路感染
②尿路结石
③腹压增加→疝气、痔疮、脱肛等
④肾积水、肾功能衰竭
4．体征
直肠指检 前列腺常有不同程度的胀大，表面光滑而无结节，边缘清楚，中等硬度而富有弹性，中央沟变浅或消失。
正常甲状腺外形如栗，底向上而尖向下，底部横径约4cm，纵径约3cm，前后径约2cm，重约20g。
前列腺增生时依其程度可分为三度：
Ⅰ度：前列腺大小为正常的1.5-2倍，约鸡蛋大，质地中等，中央沟变浅，重量约为20-25g。
Ⅱ度：前列腺大小为正常的2-3倍，约鸭蛋大，质地中等，中央沟极浅，重量约为25-50g。
Ⅲ度：前列腺大小为正常的3-4倍，约鹅蛋大，质地中等，中央沟消失，重量约为50-70g。
5.实验室及其它检查
一、实验室检查
并发有尿路感染时，尿中可发现白细胞、脓细胞或细菌，有时有红细胞。血清尿素氮和肌酐的检查用于判断肾功能是否受损及其受损的程度。
二、影像学检查
B型超声波检查能较精确测量前列腺大小和凸入膀胱腔内的情况。可测定残余尿量，发现膀胱内肿瘤、结石或憩室等病变。必要时也可作膀胱造影、cT扫描等检查。
三、尿流动力学检查
尿流率(MFR)的测定可检查下尿路有无梗阻及梗阻的程度。一般尿量〉20-25ml/s，若MFR≤15 ml/s应疑为排尿功能异常，MFR≤10ml/s则提示下尿路梗阻。
四、膀胱镜检查
观察膀胱颈部、后尿道及腔内前列腺增生情况。
[鉴别诊断]
(一)前列腺癌 两者发病年龄相似，且可同时存在。但前列腺癌有早期发生骨骼与肺转移的特点。发病多在前列腺后叶，早期尿路梗阻症不明显。当病灶侵犯前列腺侧叶时，直肠指诊可触及硬结或坚硬肿块，表面不光滑，两侧不对称，界限不清，甚至与骨盆固定。盆腔部CT或前列腺穿刺活体组织检查可确定诊断。
(二)神经源性膀胱 常有脊髓或周围神经外伤史，或肿瘤、糖尿病史，部分脑血管疾病、糖尿病、帕金森病都可以发生尿失禁，且多发生于老年人，需注意与前列腺增生鉴别。前几种内科疾病除有本身疾病的特点外，还有肛门括约肌松弛、阴茎海绵体反射消失等区别于前列腺增生。前列腺不增大，无下尿路器质性梗阻。此外，尿流动力学检查、膀胱镜检查对鉴别诊断也有意义。
[治疗]
一、治疗思路
前列腺增生症是一个慢性过程，药物治疗(包括中药、西药)可使腺体萎缩，缓解膀胱颈口的痉挛，抑制泌尿道粘膜的炎症水肿、增强排尿肌肉的收缩力量等，从而改善尿道的梗阻症状。
中医以辨证沦治内服药为主，其基本病机为肾虚血瘀．处方用药多以补肾化气、活血祛瘀为原则，临床疗效较好。
二、西医治疗
(一)一般治疗
(二)药物治疗
1. 5α还原酶抑制剂： 前列腺内睾酮变为双氢睾酮需5α还原酶，因此5α还原酶抑制剂可降低前列腺内双氢睾酮含量，可以使前列腺缩小，改善排尿功能。常用的有非那雄胺，如哈乐、保列治等
2.α受体阻滞剂：α受体主要分布在前列腺基质平滑肌，在前列腺增生时基质增生比腺上皮更为显著，阻滞α受体，可降低平滑肌张力，减少尿道阻力，改善排尿功能。特拉唑嗪5mg每日2次；坦索罗辛0.2mg每日2次
3. 植物药 可抑制碱性成纤维细胞生长因子、表皮样生长因子，从而改善排尿症状。常用药物有太得恩50mg每日2次。
(三)手术治疗
梗阻严重的前列腺增生症应考虑手术治疗。
前列腺手术包括开放手术和尿道镜切除术。开放手术可分为耻骨上前列腺切除术和耻骨后前列腺切除术。疗效好，治疗彻底，但创伤较大。
经尿道镜手术包括电切术和腔内电汽化术。特别是腔内电汽化术，是目前世界上根治前列腺的最先进的手术方式之一。它具有操作简便，并发症和后遗症少，疗效可靠等特点。
(四)其他疗法
①激光治疗：常用NJ—YAG激光，可分为接触性、非接触性和组织内激光治疗。
②经尿道气囊高压扩张术c
③前列腺尿道支架网，适用于不能耐受手术的危重病人。
④经尿道前列腺高温治疗．如前列腺射频热疗仪、前列腺远红外线热疗仪、前列腺微波热疗仪等。
三、中医论治
(—)分证论治
1．肺热失宣
证候：小便不畅或点滴不通。伴咽干口燥，胸闷，呼吸不利，咳嗽咯痰。舌红，苔薄黄，肋滑数
治法：清热宣肺，通调水道
2．温热下注
证候：尿少黄赤，尿频涩痛，点滴不畅，甚至尿闭，小腹胀满。口渴不欲饮，发热，或大便秘结。舌红，苔黄腻，脉数。
治法：清热化湿，通利膀脏
方药：从正散加减。
3．中气下陷
证候：小腹坠胀，小便欲解不爽，尿失禁或夜间遗尿。精神倦怠，少气懒言。舌淡，苔薄白，脉沉细。
治法：补中益气
方药：补中益气汤加减。
4．肾阴亏虚
证候：小便频数不爽，淋漓不尽。伴有头晕日眩，腰酸膝软，失眠多梦，咽干。舌红，苔黄，脉细数。
治法：滋肾养阴
方药：知柏地黄汤加味。
5．肾阳虚损
证候：排尿无力，失禁或遗尿、点滴不尽。面色恍白，神倦畏寒．腰膝酸软无力．手足不温。舌淡，苔白，脉沉细。
治法：补肾温阳，化气行水
方药：济生肾气丸加减。尿失禁或遗尿者，加桑螵蛸。
6．气滞血瘀
证候：小便努责方出或点滴全无，会阴、小腹部胀满隐痛，偶有血尿或血精，舌紫黯或有瘀斑，苔白或黄，脉沉弦或细涩。
治法：活血化瘀，通窍利尿
方药：抵当汤加减
[预防与调护]
一、生活有规律．气候转冷时特别在冬春、秋冬换季之时，注意保暖。
二、避免憋尿，晚饭后、夜间要少喝水，注意保持大便通畅。
三、饮食有规律．少饮酒或不饮酒，忌辛辣食物及浓茶等。
四、加强体育锻炼，增强体质，推迟衰老过程。可适当参加大极拳等，但应避免劳累过度。
五、长期保留导尿的患者，应定期更换(一般每周更换一次)导尿管，并冲洗膀胱防止逆行感染。
第八节 泌尿男性生殖系肿瘤
一、肾癌
肾肿瘤约95%为恶性，占成人恶性肿瘤的1%左右。临床上较常见的肾肿瘤上升的趋势。年龄在40-70岁，男女比例4：1。属于中医“腰痛”“尿血”等范畴。
[病因病理]
1. 西医病因病理
尚未明了。与吸烟、结石刺激、局部损伤及遗传因素有关
2. 中医病因病机
情志不畅——气滞
饮食不节——痰凝 淤积成毒 结聚成块 日久脾肾两虚
外伤——淤血
[诊断]
1. 年龄： 40-70岁男性
2. 症状：
①血尿：突发性无痛性全程血尿，有时有条索状血块，间断发作，可自行停止。
②腰痛：腰部胀痛，或绞痛
③腰部肿块：晚期可见腰部肿块，质硬坚实，不易活动。
3.辅助检查
实验室：尿常规可见肉眼血尿或镜下血尿。
影象学检查：B超、腹平片、肾盂造影、CT等
[治疗]
原则以手术治疗为主。
肾癌根治术
肾动脉栓塞术
二、膀胱肿瘤
膀胱肿瘤约80％为恶性肿瘤。膀胱肿瘤是泌尿系最常见的肿瘤，也是全身比较常见的肿瘤之一。多发于40岁以上男性，男女之比约4：1。在泌尿外科病人中约有50％血尿由膀胱肿瘤所致。
膀胱肿瘤可发生在膀胱的任何部位，但以膀胱三角区和输尿管开口附近最多(约占—半以上)，依次为侧壁、后壁、顶部、前壁。属中医“尿血”、“血淋”、“癃闭”等范畴。
特点：临床以间断性、无痛性全程血尿为主要症状。
[病因病理]
一、西医病因病理
膀胱肿瘤的病因研究很多，但多数病因尚不完全清楚。
1．环境和职业 现已肯定β-萘胺、联苯胺、α—氨基双联苯等是膀胱癌致癌物质．这些制造染料的中间产物或橡胶塑料工业的防老剂(抗氧化刑)．长期接触这类致癌物质容易发生膀胱癌，但个体差异极大，潜伏期很长。
日常生活中接触染料、橡胶塑料制品、油漆、洗涤剂等也可能是致癌的原因之一。
2．其他 吸烟、长期服用镇痛药、慢性膀胱炎、尿路结石等也可能是膀肮癌的诱因。
二、中医病因病机
体虚，内生虚热、灼耗肾精，移热于膀胱；
酒热、烟毒下注膀胱，蕴结不散 湿热、浊气、瘟滞所生
饮食不节，损伤脾胃，湿浊下注膀胱，损伤络脉
[诊断]
1.年龄：40岁以上男性
2.症状
①血尿：是膀胱肿瘤最主要的首发症状。约80％以上病人最早出现血尿。早期一般为无痛性、间歇性血尿，常反复发作，出血量可多可少，血尿严重时可有血块。血尿量与肿瘤恶性程度、数目多少、体积大小等不一定成正比。
②疼痛和膀胱刺激症
是最常见的晚期表现，当肿块浸润至膀胱壁全层时，患者常觉耻骨上疼痛，排尿时加重。肿瘤发生溃疡或合并感染时可产生尿频、尿急、尿痛等症。
③排尿困难
多因大量出血，血块阻塞尿道，或肿块位于膀胱颈部，排尿时阻塞膀胱口，引起排尿困难。当肿瘤广泛浸润发展时，影响膀胱收缩，排尿困难更加加重。
④其他症状：贫血及转移症状。
3.实验室及其他检查
①尿液沉渣涂片镜检
可能发现癌细胞，一般浸润性膀胱癌阳性率较高。早期乳头状瘤阳性率较低。
②B超
可发现直径0.5cm以上的膀肮肿瘤。
③膀胱镜检查
是诊断膀肮肿瘤比较可靠的方法之一，能准确地观察肿瘤的位置、数目、大小、形态等情况。原位癌(Tis)除局部粘膜发红外，无其他异常；浅表的乳头状癌(Ta，TI)呈浅红色．似水草在水中飘荡；有浸润的乳头状癌(T2、T3)呈暗红色，较实性，乳头融合，部分呈团块状，蒂周围粘膜水肿；浸润性癌(T3、T4)呈褐色团块状．表面坏死形成溃疡，边缘隆起水肿。膀胱镜检时还应注意肿瘤与输尿管口和膀胱颈的关系，同时取肿块做病理切片检查。
④x线检查
逆行膀胱造影可显示脾脏充盈缺陷或部分膀肮傻直和不整齐，但较小的肿瘤不易发现。排泄性尿路造影可了解肾孟、输尿管有无肿瘤，以及肿瘤对肾功能的影响。肾积水或显影不良常提示肿瘤浸润输尿管口。
⑤CT及磁共振成像
对诊断有较大参考价值，大多数病人经广述检查已确诊变范围及周围转移情况具有重要意义c
[治疗]
一、治疗思路
膀胱癌的中西医治疗方法很多，但目前仍以手术治疗为主，
二、西医治疗
1.手术治疗
①经尿道膀胱肿瘤电切术——适用于单个或少数小肿瘤，直径不超过2cm者
②经膀胱肿瘤切除术——适用于单个较大(直径大于2cm者)肿瘤
③部分膀胱切除术——适用于Ⅱ期肿瘤，且肿瘤范围不超过I／4膀胱者。
④全膀胱切除术——适用于Ⅱ期肿瘤且范围超过膀胱l／4者，或Ⅲ期肿瘤。⑤输尿管移植术——对晚期膀胱癌(Ⅲ期以后)引起输尿管口梗阻者。
2.膀胱灌注治疗
主要是防止肿瘤复发。
①抗肿瘤药
②卡介苗具有强烈的激活网状内皮系统的作用．其抗肿瘤效应可能与此力关。主要用于原位癌和术后辅助治疗。卡介苗50mg加入等渗盐水60m1行膀胱灌注；第一疗程为每周1次，6次为—疗程；第二疗程为2周1次，仍6次为一疗程、以后每月1次。每个疗程间歇1—2周；
3.其他治疗 对症、支持疗法等
三、中医论治
(一)分证论治
1．肝郁气滞证
2．湿热下注证
3．气血两虚证
