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中西医结合妇科学-讲稿第二十八章 计划生育:第一节 避孕
来源:河北医科大学 更新:2013/10/14 字体:

第一节  避孕

避孕是指采用科学的方法,使妇女暂时不受孕。

一、工具避孕法

是利用器具防止精液泄入阴道;或阻止泄入阴道内的精子进入子宫腔;或改变子宫腔内的环境,以实现避孕目的的方法。

㈠宫内节育器 不锈钢单环、麻花环、混合环、带铜的“V”形和“T”形环、塑料节育花等。

1.适应证 已婚育龄妇女,愿意选用而无禁忌证者均可放置。

2.禁忌证

⑴放置节育器前,必须排除妊娠的存在。如已发现妊娠者,应先终止妊娠。

⑵生殖器官炎症如急性盆腔炎阴道炎、重度宫颈糜烂等。

⑶月经紊乱近三个月,月经过多,月经频发或不规则阴道流血,重度痛经等。

⑷生殖器肿瘤、子宫颈口过松、重度子宫脱垂等。

⑸严重的全身性疾患,如心力衰竭、重度贫血等。

⑹严重的出血性疾患。

3.放置时间

⑴月经干净后3~7天。

⑵人工流产术后,其经过顺利且宫腔在10cm以内,无感染或出血倾向者。

⑶自然流产转经后。

⑷足月产及中孕引产后3个月或剖宫产术后半年。

4.宫内节育器的选择与消毒

⑴选择

①金属环 宫腔深度5.5~6.5cm者用小号,6.6~7.5cm者用中号,7.6~8.5cm者用大号,大于8.5cm用特大号。宫腔小于5.5cm者不宜放置。

②节育花 宫腔深度在7cm以上者用28型,7cm以下或哺乳期用29型。

③“T”形节育器  宫腔深度在7cm以上者用28型,7cm以下用29型。

④“V”形节育器  宫腔深度在6.6cm以上者用大号,6.5cm以下用小号。

⑵消毒 

金属环可煮沸或高压消毒,或用75%乙醇浸泡30分钟以上;

带有尼龙尾丝或塑料节育器,混合型节育器,可用75%乙醇或1‰苯扎溴铵浸泡30分钟以上,或2.5%碘酊浸泡5~10分钟;

硅胶类与带铜节育器,最好于当天使用前以75%乙醇浸泡30分钟。

凡浸泡消毒的节育器,于使用前均需用无菌水冲洗。

5.术前准备

⑴详细询问有关病史:如月经史、孕产史、避孕史,以排除有无禁忌证等。

⑵妇科检查:了解生殖器的基本情况。

⑶全身一般检查:心、肺、血压等。

⑷实验室检查:阴道分泌物清洁度、滴虫霉菌检查、血色素;可疑妊娠者应做妊娠实验。

⑸术前测体温:若体温高于37.5℃不宜放置。

⑹三天内有性交史者不宜放置。

6.放置方法

⑴受术者排空膀胱后取膀胱截石位,常规消毒外阴、阴道后铺孔巾,并作双合诊,仔细检查子宫位置、大小、倾屈度及附件情况。

⑵用窥器扩张阴道后暴露宫颈,消毒阴道、宫颈和宫颈口。

⑶以宫颈钳夹住宫颈前唇,稍向外牵拉,使子宫呈水平位。用探针沿宫腔方向探测宫腔大小,并据此选择不同大小和形态的节育环。

⑷将节育器放于放置器上,轻轻送到宫底,然后轻轻退出放置器。

7.注意事项

⑴严格无菌操作,以防感染。

⑵节育器要一次放至宫底部,不可扭动放置器。

⑶哺乳期子宫小而软,易穿孔,操作必须谨慎。

⑷术后休息3日,一周内免重体力劳动,2周内忌性交及盆浴。

⑸定期随访。

8.节育器的取出和换置

⑴放置期限  不锈钢金属节育器——20年;塑料或硅胶节育器——3~5年;带铜节育器——3~5年;有铜套时——10~15年;带孕酮或吲哚美辛的节育器一般——1年。

⑵取器指征 放置年限已到需要更换者;计划再生育;宫内节育器并发症较重,治疗无效者;宫内节育器变形或异位者;要求改用其他避孕措施或节育者;已绝经半年以上,或丧偶、离婚者;有感染化脓、嵌顿等并发者。

⑶取器时间 月经干净后3~7天,或绝经后半年至1年为宜;带器妊娠者,与终止妊娠时同时取出。疑有感染者术前、术后应予抗生素治疗。

⑷取器方法

①有尾丝者,用止血钳夹住尾丝后轻轻牵引取出。

②无尾丝者,其方法的前三步与放置方法相同,然后用子宫探针测知节育器位置,再将环取钩呈水平位送达宫腔底部节育器所在的位置,旋转90度,钩住节育器下缘轻轻拉出。

⑸更换节育器  取出旧节育器后,可立即放置新的,或待下次月经干净后放置。

㈡阴道隔膜 阴道隔膜俗称子宫帽,由女方掌握,适于每次性交时使用。

1.禁忌证 有盆底损伤性疾患如子宫脱垂、膀胱或直肠膨出以及阴道炎、子宫颈重度糜烂等不宜使用。

2.选择方法  按阴道隔膜弹簧外缘间直径的大小,可分为55、60、65、70、75、80mm六种,常用的为65、70或75号。

3.使用方法

⑴用前由医师用手测量耻骨联合至后穹窿的距离,以供选择相应号码阴道隔膜时参考。

⑵放置时在隔膜边缘涂以避孕药膏。

⑶取半卧或半蹲或两腿对称分开,使用者一手分开大阴唇,另一手拇指、食指把隔膜捏成长形,凸面向宫颈,沿阴道后壁送至后穹窿,再把隔膜外缘推至耻骨后方,使宫颈被盖住。

⑷性交执业护士网后8~12小时取出,洗净擦干后扑以滑石粉收藏备用。

㈢阴茎套

也称避孕套,由男方掌握,适于每次性交时使用。

1.阴茎套型号  通常分为大、中、小三号,直径分别为35、33、31mm。

2.使用方法  使用前选择合适阴茎套型号,吹气检查证实确无漏孔,排出贮精囊内空气后,将其套在阴茎上。排精后阴茎尚未软缩时,捏住套口和阴茎一起取出。注意每次性交时均应更换新的阴茎套。

二、药物避孕法

㈠适应证 身体健康、愿意避孕且月经基本正常的育龄妇女。

㈡禁忌证

1.严重高血压糖尿病、肝肾疾病及甲状腺功能亢进者。

2.血栓性疾病、充血性心力衰竭、血液病及哺乳期。

3.子宫肌瘤、恶性肿瘤或乳房内有肿块者。

㈢药物种类及使用方法

1.短效避孕药  适用于长期同居的夫妇,有效率为99%以上。

⑴口服避孕药1号(复方炔诺酮片)

⑵口服避孕药2号 (复方甲地孕酮片)

⑶复方18-甲基炔诺酮

⑷口服避孕药0号

上述药物均在月经周期的第五天起每晚服1片,连服22天。

2.探亲避孕药  适于两地分居的夫妇探亲时服用,且不受经期限制。

⑴甲地孕酮(探亲1号):于探亲当天中午服1片,当晚开始,每晚1片,探亲结束之次晨加服1片。

⑵炔诺酮(探亲避孕片):于探亲当晚开始服用,每晚1片,探亲1个月者,连服14片后接短效避孕药至探亲结束。

⑶53号避孕药:每次性交后立即服1片,第一次性交后次日晨应加服1片。

⑷18-甲基炔诺酮:于探亲同居前1~2天开始服,每天1天,连续14-15天。

3.长效口服避孕药

⑴复方18-甲基炔诺酮:月经来潮第五天中午服第一片,隔20天服第二片,以后每隔28天服1片,头3个月每次加服长效雌激素1片。

⑵复方炔雌醚:月经来潮第五天服1片,隔20天服第二天,以后每隔30天再服1片。

⑶复方16-次甲基氯地孕酮:服用方法同复方炔雌醚。

⑷三合一片:月经来潮第五天服1片,第十天服第二片,以后按第一次服药日期每月服1片。每次服药时需与抗副反应片同服。

4.长效注射避孕药

⑴避孕针1号:月经来潮第五天肌内注射2支或第五天和第十二天各肌肉注射1支,以后每次月经第10~12天肌肉注射1支。多数人在注射后第10~16天月经来潮,如未来月经可相隔28天注射一次。

⑵复方庚炔诺酮避孕针1号:用法同避孕针1号。

⑶复方甲地孕酮避孕针:月经来潮第五天和第十二天各肌肉注射1支,以后每个月经周期的第十二天注射1支。

5.紧急避孕药

用于没有防护的性生活后的紧急补救。

⑴复方18-甲基炔诺酮(雌、孕激素复方配伍):在无防护的性交后72小时内服用。剂量:炔雌醇0.1mg加炔诺酮10mg,一次口服,12小时后同样剂量再服一次。

⑵单纯孕激素左旋18-甲基炔诺酮:在无防护的性交后72小时内服用。剂量:左旋18-甲基炔诺酮0.75mg,一次口服,12小时后再服一片(0.75mg)。

6.阴道局部用避孕药

⑴避孕药膜、⑵避孕药片、⑶避孕药膏

7.皮下埋植避孕法  适用于大多数育龄妇女,放置一次可避孕5~8年,有效率在99.5%以上。

⑴国产Ⅰ型、⑵国产Ⅱ型。

放置方法:于月经周期的7天以内在上臂内侧作皮下扇形插入。如在使用过程中希望生育,可随时取出,生育力迅速恢复。

(四)药物副反应及治疗

1.类早孕反应  少数人服药后出现类早孕反应,重者可给以下处理:

⑴西医治疗

抗副反应片、维生素B6维生素C

⑵中医治疗 可参照妊娠剧吐

2.闭经 除外妊娠后的闭经。

⑴西医治疗

黄体酮、采取其他方法避孕。

⑵中医治疗 可参照闭经治疗。

3.过敏反应  个别妇女注射避孕针后可出现过敏反应。如有过敏反应者应停药,采用其他方法避孕。

4.月经不调  常见周期缩短、经期延长、经量增多或减少。

⑴西医治疗

①适当增加服药天数可使周期延长。

②经血量多者、经期延长者:维生素K3、6-氨基己酸。

③经量少:加用炔雌醇

⑵中医治疗 可参见第二十章第一节功能失调性子宫出血进行治疗。

5.突破性出血

⑴月经前半周期出血且量不多:每晚加服炔雌醇1片,与避孕药片同时服到第22天后停药;出血多者则每晚加服炔雌醇2片。

⑵月经后半周期出血量不多:每晚加服避孕药片,连续服至22天。

⑶对连续2个周期发生出血:每次出血前2天加服炔雌醇片或避孕药至第22天,一般需连续加服一个月经周期。

三、其他避孕法

㈠安全期避孕法 排卵前后4-5天内为易孕期,其余的时间不易受孕,故被视为安全期。采用在安全期内进行性生活而达到避孕目的,称为安全期避孕法。

㈡体外排精避孕 即在性交达到高潮即将射精时,阴茎迅速自阴道退出,在体外射精,避免精液进入阴道,从而达到避孕目的。

㈢免疫避孕法

四、输卵管绝育及复通术

㈠输卵管结扎术

1.适应证

⑴已婚妇女,夫妇双方自愿绝育者。

⑵由于疾病因素,不宜生育者。

2.禁忌证

⑴感染:如全身性急性感染性疾病、急慢性盆腔炎、腹壁皮肤感染等。

⑵身体虚弱不能胜任手术者。

⑶严重的神经官能症或对绝育手术有顾虑者。

⑷24小时内体温两次高于37.5℃者。

3.手术时间

⑴非妊娠期以月经干净3~7天为宜,产后、流产后其月经尚未复潮时必须排除妊娠后施行。

⑵人工流产或取环术后立即进行。

⑶剖宫取胎及其他腹部手术时同时进行。

⑷正常分娩或中孕引产3天内。

4.术前准备

⑴术前做好思想工作与咨询,常规体检及妇科检查。

⑵检查血常规及出血凝血时间、尿常规,必要时需做肝肾功能检查、胸透及其他相关检查。

⑶术野备皮,行普鲁卡因皮试。

5.手术步骤与方法

⑴排空小便后取低头仰卧位,腹部皮肤常规消毒,铺无菌巾,采用0.5%~1%普鲁卡因局部浸润麻醉。

⑵切开皮肤,在耻骨联合上两横指处做切口,产后选择在宫底下两横指。横行或纵行切口2~3cm,逐层切开腹壁进入腹腔。

⑶寻找输卵管,常用的方法有:①指板法②钳夹法③钩取法

⑷结扎输卵管

⑸逐层关闭腹腔。

6.注意事项

⑴手术应熟练,做到稳、准、轻、快,避免粗暴操作。

⑵进入腹腔时避免损伤膀胱与肠管。

⑶提取输卵管时勿损伤输卵管系膜。

⑷术后注意体温、伤口情况,术后4天拆线。

㈡输卵管粘堵术 输卵管粘堵术是经阴道、宫颈、宫腔向输卵管注入以苯酚糊为主的化学粘合剂,造成输卵管粘堵而达到永久性绝育的目的。

1.适应证 同输卵管结扎术。

2.禁忌证

⑴内外生殖器畸形、炎症及肿瘤患者。

⑵各种疾病的急性期,术前24小医学全在线时有2次体温超过37.5℃,或全身情况不良不能耐受手术者。

癫痫、严重神经官能症者。

⑷过敏体质。

3.手术时间

⑴未孕者月经干净3~7天。

⑵带环者可与取环同时手术。

⑶产后满4个月以上或哺乳未来月经除外妊娠者。

⑷人流、自然流产及中期引产者,正常转经后。

4.术前准备  预热无菌注射用生理盐水与体温温度相近,复方苯酚糊剂加热至70℃以便抽吸和推注,病人术前半小时口服阿托品0.6mg。

5.手术步骤及方法

⑴体位及消毒同放环术。

⑵用探针探宫腔深度及倾曲度、形态及子宫位置,选用合适的金属套管。

⑶将塑料管插入套管内,做深度记号,并通过宫颈送入宫腔,达宫底后滑入宫角,固定位置后试将塑料导管向前推,送入输卵管宫腔开口并插入0.5cm。

⑷向塑料管注入生理盐水,如无阻力且宫颈口无液体流出说明塑料管已进入输卵管口,向塑料管注入复方苯酚糊剂,注入总量为塑料管含量(事先测量已知)加上0.12ml。先缓慢推入0.1ml,退出塑料导管0.3cm再推注0.02ml。

⑸取出套管及导管,观察并记录导管插入深度及药物有无外溢情况。对侧同法操作。

⑹二侧注完后休息片刻即行X线盆腔平片,以观察药物注入输卵管的长度。

6.注意事项

⑴双侧输卵管药液显影长度约在2cm以上,可判断为绝育成功。

⑵1月内禁性生活。

⑶如X线检查一侧成功,应于次日补做或3个月后碘油造影确诊。

⑷术后阴道内可有黄色分泌物流出,不必处理。

㈢输卵管节育术并发症的诊断与防治

1.输卵管结扎术后综合征

⑴诊断要点

①结扎术后,下腹疼痛,腰痛

②月经不调,或白带增多。

③性交不适。

④妇查及体查无明显病变。

⑵预防

①应注意手术适应证及禁忌证,生殖器官炎症需治疗后施术。

②手术操作要轻柔、准确。

③做好手术者的解释工作,消除思想紧张。

⑶处理

①西医对症处理:去痛片、谷维素。

②中医治疗:

归芍活血汤:益母草12g,当归10g,赤芍10g,川芎6g,丹参12g,元胡10g,牛膝10g,桂枝10g,川楝子10g

加味四物汤仁12g,制香附12g,红花10g,当归30g,赤芍30g,丹参30g,穿山甲15g,生地20g。

2.感染

⑴诊断要点

①结扎术后发热头痛、全身不适。

②小腹疼痛、白带增多。

③腹部压痛。

④血常规检查,白细胞总数及中性粒细胞增高。

⑵预防

①术前处理好体内原有感染病灶,杜绝内源性感染。

②严格遵守无菌操作规程,杜绝外源性感染。

⑶处理:参见第十九章第四节盆腔炎。

㈣卵管复通术

是指输卵管结扎术后要求恢复生育能力所行的输卵管吻合术。

1.适应证 已行输卵管结扎绝育的妇女,由于子女伤亡、婚姻变化等因素要求再生育,年龄在37岁以下,子宫和卵巢功能正常者。

2.禁忌证

⑴严重附件炎,较大输卵管积水。

⑵严重的心、肺、肝、肾疾患及各种疾病的急性期。

3.手术时间  月经干净后3~7天。

4.术前准备

⑴询问上次绝育的手术方式及有无感染等情况,讲明本次手术成功率,今后妊娠易患宫外孕的情况。

⑵丈夫精液检查。

⑶可行子宫输卵管碘油造影了解输卵管堵塞部位及近端情况,有条件者腹腔镜检查了解内生殖器情况。

⑷术前抗生素治疗及阴道冲洗3天以防感染。

5.麻醉 硬膜外麻醉。

6.手术步骤

⑴常规消毒术野皮肤,取脐耻之间做手术切口;⑵打开腹腔;⑶检查输卵管;

⑷检查闭锁近端、远端情况;⑸缝合。

7.注意事项

⑴对输卵管组织细心保护,尽量少用器械夹持输卵管,而用手把持,以减少组织创伤和疤痕形成。

⑵不用纱布揩血,不断用生理盐水或平衡液1000ml加肝素5000U冲洗输卵管断端,用大盐水垫吸去冲洗液而不能吸头直接吸引输卵管。

⑶行断端吻合时,两断端宜切成斜面来使吻合口管径增宽,尽量保留输卵管使其长度至少在5cm以上。

8.术后处理

⑴术后应用抗生素治疗5~7天拆线。

⑵术后行输卵管通液术,第一次在术后第二天,第二次在月经来潮后,第三次在术后3个月,也可行造影术。

⑶术后禁房事1个月,避孕2个月。

9.中医治疗  可参照第二十五章不孕症。

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