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小儿急性肾小球肾炎
来源:医学全在线 中医理论数据 字体:
  
疾病名称(英文) child acute glomerulonephritis
拚音 JIXINGSHENXIAOQIUSHENYAN(XIAOER)
别名 中医:水肿,阳水,尿血。简称:急性肾炎
西医疾病分类代码 泌尿系统疾病(儿科)
中医疾病分类代码
西医病名定义 急性肾小球肾炎是一组急性起病,以血尿、蛋白尿、少尿、水肿、高血压及肾小球滤过率减低为特征的疾病。儿科以急性链球菌感染后肾小球肾炎最多见,以其为代表介绍如下。
中医释名
西医病因 本病是由A族β溶血性链球菌中致肾炎菌株引起。
中医病因
季节 一年四季均可发病,但在1、2月及9、10月份有两个发病高峰。
地区
人群 男性发病率高,男女之比约2:1,以4—14岁儿童为多见。
强度与传播
发病率 小儿急性肾小球肾炎中约90%属此型。
发病机理 本病多数为免疫复合物型肾炎,抗原来自致肾炎菌株。极大多数患者在抗原刺激机体产生抗体之后,于肾小球基膜局部或在血循环中形成抗原、抗体复合物沉积于肾小球,而引起免疫复合物型肾炎,极少数患者可引成抗肾抗体型肾炎。免疫复合物激活补体,某些菌株(特别是由脓皮病引起者)可分泌毒素,直接由旁路激活补体C3,激活后的补体引起肾小球一系列免疫性损害及炎症。
中医病机 本病外因为感受风邪、水湿或疮毒入侵,内因则在于脏腑失调。其发病与肺、脾、肾三脏关系最为密切。肺主通调水道,脾主运化水湿,肾主水液排泄。肺、脾、肾三脏功能失调,水液的气化和排泄障碍,则发生水肿。
病理 病理改变为弥漫性毛细血管内皮细胞增殖伴系膜增殖,急性期还可见中性粒细胞浸润。免疫荧光可见颗粒状C3沉着于毛细血管袢及系膜区,多伴有lgG的沉积。电镜下可见上皮细胞下沉积物 (驼峰),这是本病的特征性改变。
病理生理 由于病理改变,使肾小球毛细血管腔变窄,滤过面积减少,肾小球滤过率下降。由于肾脏血液灌注不足,通过肾素—血管紧张素—醛固酮系统使水钠潴留,出现水肿和高血压。另外,肾小球滤过膜因免疫炎症受损,可发生血尿和蛋白蛋。
中医诊断标准
中医诊断 一、急性期
1.风水泛滥
主证:发病急,初起可有恶寒发热咳嗽,眼睑浮肿,继则全身浮肿,尿少,舌质淡,苔薄白,脉浮紧或浮数。
分析:本证由于风邪外袭,郁闭肺气,水道不通,水泛肌肤而成。风性浮越,风水相搏故眼睑浮肿。邪在肌表,故见发热恶寒等症。
2.疮毒侵yin
主证:肢体浮肿,小便短赤,色如浓茶,皮肤疮毒,口渴神烦或发热,舌质红,苔黄厚,脉滑数。
分析:本证由于疮毒内攻,肺脾气化失常所致。水湿溢于肌肤,而见水肿。湿热邪毒内侵,蓄结膀胱,热伤血络,而见溲赤如茶色。热毒郁蒸,则见发热,口渴,心烦等症。
3.水湿困脾
主证:周身浮肿,尿少,身重困倦,胃纳不佳,舌质淡,苔白腻,脉濡缓。
分析:本证由于气候环境潮湿或触冒水湿之邪所致。湿邪郁遏脾阳,阳气不能宣通,水液不得扩散故致浮肿、尿少。湿性重浊,故见身重困倦,胃纳不佳等症。
二、恢复期
1.脾气虚
主证:身倦乏力,纳少便溏,面色苍黄,自汗盗汗,舌淡苔薄白,脉缓弱。
分析:本证由于病后伤脾,脾虚气弱所致。脾虚运化失司,故见纳少便溏。脾虚气血生化乏源,故见面黄乏力。舌淡,脉弱为脾虚之象。
2.肾阴不足
主证:神倦头晕,腰腿酸软,手足心热,舌红少苔,脉细数。
分析:本证由于病久伤阴,肾阴不足所致。阴精不足,故见神倦腰酸。阴虚则生内热,故手足心热。舌红少苔,脉细数,亦为阴虚阳亢之象。
三、变证
1.水气凌心
主证:肢体面目浮肿,咳呛,气急,心悸,胸闷,烦躁不能平卧,口唇青紫,舌苔白,脉细数无力。
分析:本证多由于水邪猖獗,射肺凌心所致。心阳不能帅血贯脉周行于心,而见气急,心悸。气不帅血,可见口唇青紫。脉细数无力,为心阳虚衰之象。
2.邪陷心肝
主证:头痛眩晕,视物模糊,口苦,尿赤,甚成惊厥,昏迷,舌质红,苔黄,脉弦。
分析:本证多因热毒之邪郁于肝经,引动肝风所致。肝阳偏亢,循经上扰清窍,可见头痛,视物模糊。肝风内动,邪陷心包,神明受扰,可见惊厥、抽搐、昏迷。口苦及舌脉表现均为邪郁肝经之象。
3.水毒内闭
主证:全身浮肿,尿少或尿闭,头晕头痛,恶心呕吐,甚至昏迷,舌苔腻,脉沉弦。
分析:本证是由于肾的阴阳严重失调,分清泌浊功能丧失,水毒停留体内所致。浊邪壅塞,水湿泛滥,可见浮肿尿闭。浊阴阻滞,邪无出路,上逆于胃,可见恶心呕吐。水毒上蒙清窍,可见头痛头晕或昏迷。
西医诊断标准 小儿急性肾小球肾炎诊断标准:
1.发病前1~4周多有上呼吸道感染,扁体炎,猩红热或皮肤化脓等链球菌感染史。
2.浮肿。
3.少尿与血尿:尿量少于:婴幼儿期200ml/m2/日,学龄前期300ml/m2/日,学龄期400ml/m2/日。无尿:少于50ml/日。血尿可为肉眼血尿,持续1~2周,或为镜下血尿。
4.高血压多于起病1~2周内发生,学龄前>16.0/10.7kPa(120/90mmHg),学龄期>17.312.OkPa(130/80mmHg)。
5.循环充血及心力衰竭:多发生在病程的1~2周内,临床表现轻重不一,如尿少、浮肿、咳嗽、呼吸急促。体检时双肺底可闻水泡音,心界扩大,心率加快,心音变钝,有时出现奔马律,肝脏明显增大,伴压痛,颈静脉怒张,严重者可发生急性肺水肿
6.合并高血压脑病时血压急骤上升,可有剧烈头痛呕吐,出现视力障碍,意识模糊,嗜睡,或发生惊厥、昏迷。少数病儿可有短暂失语和轻度瘫痪,血压控制后,上述症状好转或消失。
7.急性肾功能衰竭:少尿及无尿,血尿素氮和肌酐增加,不同程度的高血钾和代谢性酸中毒
8.尿常规:以红细胞为主,可有轻度或中度的蛋白或颗粒管型。
9.血尿素氮及非蛋白氮,在少尿期可暂时升高。
10.血沉:急性期增快。抗“O”滴度增高,多数在1:400以上。
11.血清补体测定:发病2周以上补体明显下降。
12.Addis计数:尿常规正常后可作该计数。
13.急性肾炎,伴有严重循环充血和心力衰竭时,X线肺门阴影增宽、模糊,有时胸腔内有少量积液,心影可增大。肺部X线表现和浮肿的消长有密切的关系。对有浮肿、高血压,而尿镜检未见异常的不典型病例,X线有一定的辅助诊断肾炎合并心衰及循环充血的价值。医.学.全.在.线.网.站.提供

[附1]急性期主要并发症为高血压脑病、急性肾功能衰竭、循环充血症状。
高血压脑病:血压超过140/90mmHg,同时伴有视力障碍、惊厥、昏迷三项症状之一者,即可诊断。
急性肾功能衰竭:表现为少尿或无尿,血尿素氮增高,不同程度的高钾血症代谢性酸中毒
循环充血症状:轻者仅有轻度呼吸增快,颈静脉略充盈,心脏增大,肝脏肿大;严重者则出现明显气急,端坐呼吸、顿咳,吐泡沫痰甚至带粉红色。全身明显浮肿及颈静脉充盈,双肺可闻及哮鸣音及肺底水泡音。心界增大,心率增快,有时呈奔马律,肝脏肿大并坚实感,可有胸水及腹水征。X线检查可见心脏普遍性增大,肺纹理增粗,心电图示低电压、T波低平、倒置、ST段压低或伴心律失常

[附2]其他类型肾炎诊断依据
一、急进性肾炎
1.年长儿多见,发病急。
2.明显蛋白尿、血尿、红细胞管型尿、高血压、水肿,并有持续性少尿或无尿及进行性肾功能损害,或肾功能急剧损害而出现尿毒症。
3.C3、C4正常,血中可发现抗肾小球基底膜抗体。肾活检可见有广泛性上皮细胞增殖及新月体形成。
二、迁延性肾炎
1.有明确急性肾炎史,血尿及蛋白尿迁延达1年以上,不伴有肾功能不全及/或高血压。
2.无明确急性肾炎病史的持续性血尿和蛋白尿,临床观察已达半年以上,不伴有肾功能不全或高血压。
三、慢性肾炎
病程超过1年,有不同程度的肾功能不全及/或持续性高血压。
西医诊断依据 链球菌感染后1—3周内出现典型临床症状者,诊断多无困难。无症状病例需多次作尿常规检查,结合血清C3下降,抗“O”增高而作出诊断。
发病 急性起病。
病史 大部分病人起病前有急性咽喉炎、扁机体炎、猩红热或脓皮病史,于感染后7—21d发病。
症状
体征 1.典型病例:起病表现为水肿,初为晨起双睑微肿,重者可延及下肢、全身,水肿处指压后凹陷不明显。多数小儿尿量减少伴尿色加深,1/3~1/2病儿有肉眼血尿,尿色如洗肉水样或烟色。约2/3病例血压轻度至中度增高。此外可有乏力、头晕、头痛、恶心、呕吐、腹痛、低热等一般症状,年长儿可诉腰痛
2.严重病例:少数病儿起病1~2周内发生严重症状,如未能及时治疗可致死亡。主要表现为:
(1)严重的循环充血:因水钠潴留,血容量扩大所致。表现为严重循环充血,直至心力衰竭、肺水肿症状,如水肿、气急、呼吸困难、端坐呼吸、肺底湿罗音,有时肝大、压痛,心率快,偶有奔马律。
(2)高血压脑病:因血压急剧升高、脑血管痉挛、脑水肿所致。表现为剧烈头痛、呕吐、视力障碍,甚至惊厥、昏迷。
(3)急性肾功能衰竭:因肾实质严重损伤所致。表现为少尿、甚至无尿、严重的氮质血症、高血钾、代谢性酸中毒、水潴留等。
3.非典型病例:有以下几种。
(1)亚临床病例:无明显临床症状和体征,甚至尿常规亦无异常。但有链球菌感染史,血补体也可有动态变化,确诊依赖肾活检。此类较难诊断。
(2)肾外症状性肾炎:患儿尿检查改变不明显,或只有短暂轻微改变,但有水肿,血压增高,甚至发生高血压脑病、严重循环充血等严重症候。此类小儿血中补体呈规律性变化,急性期下降,6~8周恢复。
体检
电诊断
影像诊断
实验室诊断
血液 1、血常规:急性期外周血检查常见轻度贫血。 2.血补体:急性期起病6~8周内总补体及C3常明显下降,8周后可恢复正常。 3.血沉:血沉常轻度增快。 4.抗链球菌溶血素O滴度(ASO):常增高。一般于感染后1~3周开始上升,3~5周达高峰,可持续半年。
尿 呈肉眼血尿或镜下血尿,尿中红细胞形态呈肾小球性血尿改变,即多形、严重变形的红细胞。尿沉渣可见红细胞管型,还可见白细胞、肾小管上皮细胞、颗粒管型。尿蛋白轻度至中度增高,24小时尿蛋白一般小于1g。
粪便
脑脊液
其他诊断
免疫学
组织学检验
西医鉴别诊断 1.非链球菌感染后肾小球肾炎:临床表现可轻可重,前驱感染不典型,血补体不下降,ASO不升高。
2.急进性肾小球肾炎:病情进展迅速,常于病程2~4周出现进行性肾功能衰竭,多数病儿血补体不低。病理检查见50%以上的肾小球有新月体形成。
3.慢性肾炎急性发作:有或无慢性肾炎史,常于1周内有感染诱因。除血尿外,有较明显的蛋白尿,常伴程度较重的贫血。部分患儿可有持续性氮质血症,低蛋白血症,低比重尿。B超示双肾较小。
中医类证鉴别
疗效评定标准 1.痊愈:临床症状、体征、实验室检查完全正常。
2.迁延:经过1年以上,上述各项(主要是实验室检查)未完全恢复正常者。但此类患儿仍有完全恢复的可能,极少数可转为慢性。
3.慢性:肾炎临床表现和实验室检查所见在1年以后持续存在,且有肾功能改变。
4.急性期死亡。
预后 本症一般为自限性疾病,预后良好,儿童痊愈率80%—90%,。病程一般6月至1年。少数患者镜下少量红细胞及微量蛋白可持续1—2年。对起病时症状严重或高血压、镜下血尿、蛋白尿持续时间较久的患者应长期随访,少数患者可发展为肾小球硬化、肾功能不全。
并发症
西医治疗 急性期处理主要是对症,纠正病理生理及生化异常,防止严重合并症,保护肾功能,以利其自然恢复。
一、一般治疗
1.监测血压及尿量。
2.起病1~2周内应卧床休息,至血压下降,肉眼血尿消失后,可逐步恢复活动。
3.急性期应限制盐及蛋白质摄入,以减轻肾脏负担,食物中钠盐以每日1~2g为宜,有氮质血症者每日蛋白质应少于0.5g/kg。医学.全在线www.med126.com
二、抗生素治疗
为了彻底清除链球菌感染灶,一般首选青霉素,疗程7~10天。青霉素过敏者,可选用对链球菌有效的抗生素。避免肾毒性药物的使用。
三、对症治疗
1.利尿:可选用双氢克尿噻(氢氯噻嗪)每日2~3mg/kg分2次口服。少尿明显时,上药常无效,可选用速尿,每次1~2mg/kg口服或注射,每日1~2次。
2.降压:凡经休息、限盐、利尿而血压仍高者需用降压药。可选用心痛定 (硝苯吡啶)、络活喜(苯磺酸氨氯地平)等钙离子通道阻滞剂。心痛定每日0.25~0.5mg/kg每8小时1次舌下含服或口服,起效较快,但维持时间较短。或选用络活喜每次5mg,最大量<10mg,每日1次口服。另外,常选用血管紧张素转换酶抑制剂如巯甲丙脯酸,每日0.3mg/kg,8~12小时口服1次。如以上药物效果不好,可用利血平,首次剂量0.07mg/kg,一次最大量不超过2mg,肌肉注射,以后每日O.02~0.03mg/kg分3次口服。
四、合并症的治疗
1.高血压脑病
(1)降压:可选用二氯嗪,每次3~5mg/kg快速静脉注射,注射后1~2分钟即起作用。或选用硝普钠静脉滴注,每次5~10mg加入5%葡萄糖溶液100ml中(每ml含50~100μg),开始以每分钟1μg/kg速度滴注,视血压而调整速度,最快不大于每分钟8μg/kg。本剂作用迅速,半分钟即起作用,停用后作用迅速消失,故应严密观察血压变化。本剂应新鲜配制,滴注过程中注意避光。降压用药常辅以强利尿剂如速尿。
(2)止惊:对已有惊厥者,除降压外,应及时供氧,止惊,对症治疗。可选用安定每次0.3~0.5mg/kg静脉缓注。也可用苯巴比妥钠肌肉注射。惊厥控制后应予以适当脱水剂以防止脑水肿。
2.急性循环充血
(1)积极利尿:选用速尿或利尿酸静注。
(2)减轻心脏前后负荷:对伴有肺水肿和高血压者可选用硝普钠静点。一般不应用洋地黄类药物。
(3)透析:对保守治疗不见效的高血容量病例可采用透析治疗,以达到迅速脱水,恢复正常血容量的目的。
3.急性肾功能衰竭: 处理方法参“急性肾功能衰竭”。
中医治疗 在急性期,病位主要在肺、脾,治疗多以发汗、利水为主,以祛邪外出。恢复期则以虚证为主要表现,病位主要在脾、肾,治疗多采用健脾益肾,调补阴阳的方法,以扶正补虚。
一、辨证选方
(一)急性期
1.风水泛滥
治法:疏风清热,宣肺利水。
方药:麻黄连翘赤小豆汤加减。麻黄、炙甘草各3g,杏仁桔梗各6g,连翘、桑白皮各10g,赤小豆30g。风寒表证明显者去连翘加羌活、紫苏、防风;咽痛乳蛾红肿加银花山豆根牛蒡子;浮肿明显加浮萍
2.疮毒侵yin
治法:清热解毒,利湿消肿。
方药:五味消毒散加减。白茅根15g,银花、野菊花、紫花地丁、公英、大青叶、滑石各10g,玉米须木通白花蛇舌草各6g。血尿加小蓟生地丹皮;疮毒糜烂加苍术苦参
3.水湿困脾
治法:渗湿利水,健脾消肿。
方药:五苓散五皮饮加减。白术猪苓泽泻大腹皮茯苓各10g,生皮、桂枝各6g,甘草3g。上半身肿甚而喘者加麻黄、杏仁;下半身肿甚加厚朴防己、川椒目;腹胀便溏加砂仁、蔻仁、木香;血尿明显加茜草节炭。
(二)恢复期
1.脾气虚弱
治法:健脾益气,固肾补虚。
方药:四君子汤合补中益气汤加减。党参黄芪各15g,白术、茯苓、陈皮当归各10g,升麻炙甘草各6g。纳少加山药扁豆、砂仁;汗多加麻黄根小麦;便溏加薏苡仁,苍术。
2.肾阴不足
治法:补益肾阴。
方药:六味地黄丸加减。熟地、山药、茯苓各15g,山萸肉、丹皮、泽泻各10g,枸杞子、菟丝子各6g。手足心热加知母黄柏;腰酸膝软加狗脊牛膝
(三)变证
1.水气凌心
治法:泻肺逐水,宁心安神。
方药:己椒苈黄丸加减。川椒、防己各3g,大黄葶苈子各6g,泽泻、桑白皮人参白芍各10g,龙骨15g。四肢厥冷,汗出淋漓加肉桂五味子;唇青紫,脉微欲绝,急服独参汤或参附龙骨牡蛎汤;神志不清加服苏合香丸。
2.邪陷心肝
治法:平肝泻火,利湿开窍。
方药:龙胆泻肝汤加减。胆草黄芩栀子各12g,泽泻、车前子、生地各10g,木通、归尾柴胡、炙甘草各6g。胸闷呕恶加法半夏、胆南星;手足瘛苁加钩藤、石决明;惊厥、神志不清加服安宫牛黄丸。
3.水毒内闭
治法:温补脾肾,化湿降浊。
方药:温胆汤附子泻心汤加减。陈皮、半夏、黄芩各10g,枳实、大黄、附子各6g,干姜竹茹黄连各3g。恶心呕吐频繁加玉枢丹;痉厥加紫雪丹;尿少或尿闭,加泽泻、车前子。
二、专方验方
1.肾炎血尿方:生地20g,阿胶、生玉竹、丹皮、旱莲草各9g,汉三七末3g(分次冲服)。水煎服,每日1剂,分3次服。适用于本病属阴虚火旺者。
2.复方白茅根汤:白茅根30g,黄芩10g,黄连3g,黄柏6g,银花10g,连翘6g,蝉衣6g,浮萍15g。水煎服,每日1剂,分4次服。适用于本病急性期风水证。
3.急肾方:白花蛇舌草,白茅根,车前草珍珠草,玉米须各15~30g。水煎服,每日1剂。适用于本病急性期水肿血尿明显者。医学全在线www.med126.com
4.龙蝉解痉方:地龙9g,蝉衣24g,白术9g,茯苓9g,白茅根60g,车前子60g,泽泻12g,木通9g,夏枯草30g,水煎服。3岁以下每日1/3剂,3~6岁每日1/2剂,6~12岁每日1剂,分3次于饭后服。适用于本病早期,伴头晕目眩者。
5.商陆麻黄汤:麻黄3g,商陆6g,茯苓皮10g,泽泻6g,赤小豆10g,水煎服,每日1剂,分2次服。适用于本病急性期,浮肿甚者。
6.固涩补气汤:五味子10g,金樱子25g,杭白芍15g,炙黄芪10g,太子参25g,焦白术10g,黄芩7g。水煎服,每日1剂,分3次服。适用于本病恢复期,属脾气虚弱者。
中药 1.肾炎片:具有清热解毒,利水消肿的功效。适用于急、慢性肾炎。3~6岁每次2片,6~9岁每次4片,9~12岁每次6片,每日3次。
2.滋肾丸:具有滋肾清热,化气通天的功效。用于本病属热蕴膀胱者。3~6岁每次1/3丸,6~9岁每次2/3丸,9~12岁每次1丸,每日2次。
3.肾炎清热片:具有疏风清热,宣肺利水的功效。用于本病初期,外感风热并见水肿者。3~6岁每次2片,6~9岁每次3片,9~12岁每次4片,每日3次。
4.益欢散:具有理气消胀利水的功效。用于本病水肿明显者。3~6岁每次2g,6~9岁每次3g,9~12岁每次4g,每日2次。
5.肾宁散:具有清利湿热,辟秽解毒,行气开胃的功效。用于治疗急性肾小球肾炎。3~6岁每服4粒,6~9岁每服8粒,9~12岁每服12粒。每日早晚各服1次,以白茅根50克煎水400ml送服。
针灸 1.体针:取三焦俞、肾俞、水分、气海复溜穴。初起加用肺俞、列缺、偏历、合谷穴;恢复期加用脾俞、足三里、阴陵泉穴。每次选3~7穴,初起平补平泻,恢复期用补法,均可酌情施灸,隔日1次,10次为1疗程,休息7天,再作第二疗程。
2.耳针:取肺、脾、肾、脑、屏间、腹穴。毫针中等刺激。每日1次或隔日1次,两耳轮换使用。
推拿按摩 主穴为揉小天心穴、揉二扇门、推清板门、分阴阳。配穴为推补肾水穴、揉二人上马穴、推清天河水穴。每日1次,10次为1疗程。
中西医结合治疗 1.急性肾小球肾炎属中医“风水”范畴,常以宣肺疏风利水为治。临床上根据辨证与辨病相结合的原则,有鉴于上呼吸道感染及皮肤等其它部位的感染与肾炎的发生、复发、迁延不愈有密切的关系,所以常以清热解毒为主,结合发汗,利水等法,治疗效果可以显著提高。对感染比较严重的病例,需配合应用抗生素以提高疗效。
2.急性肾小球肾炎主要病理变化是肾小球基底膜及其邻近组织的炎症,肾小球局部血管内凝血和血小板凝集而形成微循环障碍。西医目前对本病主要是针对急性症状和并发症对症治疗,消炎、降压、利尿等,以缓解病情。在此同时,中药应在辨证的基础上注意活血化瘀法的应用,以扩张微血管,改善微循环,从而协同西药发挥治疗效应。
3.近年来自由基与肾小球肾炎的关系越来越引起人们的注意,许多抗氧化剂也应用于临床治疗肾脏疾病。有很多中药有较强的抗自由基作用,所以在西药治疗的同时配合中药治疗,可以提高疗效。
护理
康复
预防
历史考证 《丹溪心法·水肿》指出:“若遍身肿,烦渴,小便赤涩,大便闭,此属阳水。”
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