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金匮玉函经二注教程:呕吐哕下利病脉证
来源:呕吐哕下利病脉证 中医理论数据 字体:

呕吐哕下利病脉证第十七

(论一首脉证二十七条方二十三首)

夫呕家有脓。不可治呕。脓尽自愈。

〔衍义〕上卷肺痈证,必先咳而久久吐脓如米粥。桔梗汤白散皆主之,而此不言痈之所在。知其非肺痈可知。经曰:热聚于胃口而不行。胃脘为壅。胃脘属阳明经。阳明气逆则呕,故脓不自咳出。从呕而出。脓亦不似肺痈之如米粥者也。出胃脘。从湿化而聚结。若如结痰蛤肉者,谓不可治。不必治其呕。呕自脓之瘀。熏蒸谷气,故呕。若脓出则呕自愈。夫痈之在胃脘上口者则然。若过半中。在肺之下者,脓则不从呕出,而从大便出矣。

先呕却渴者,此为欲解。先渴却呕者,为水停心下。此属饮家。呕家本渴。今反不渴者,以心下有支饮故也。此属支饮。

〔衍义〕伤寒言呕多有因。因热因寒因水因饮。皆属胃家病。此独以水饮者,分三节言之。初一段先呕却渴者,为饮而呕。呕则饮去。饮去则阳气回。津液犹未布。故渴耳。虽渴。终以邪去正回而必解也。第二段先渴却呕者,即前痰饮条中。小半夏茯苓汤主之。第三段本渴。今反不渴。亦痰饮条中。小半夏茯苓汤主之。

问曰:病患脉数。数为热,当消谷引食,而反吐者何也?师曰:以发其汗。令阳微。膈气虚。脉乃数。数为客热。不能消谷。胃中虚冷故也。脉弦者虚也。胃气无余。朝食暮吐。变为胃反。寒在于上。医反下。今脉反弦,故名曰虚。

〔衍义〕凡脉以候病。阳盛则数。阴盛则迟。今言阳微而脉数。数而复胃中冷,其理安在。盖脉病不可以概论也。此数由药之遗热所客。胃中冷。由阳不足而致。何也。中焦者阴阳之界。汗剂必用辛温发散。不当汗而汗。损其中脘阳分。致令阳微。膈气虚。药之遗热。从阴分而变。遂成数脉。古云客热。非阳盛也。虽有客热。胃中之阳气不足,故曰胃中虚冷也。医反以寒剂泻之。复损阴分之阳,故脉变弦。上下之阳俱不足。虽当日暮行阴之时。阳亦不能入于下,则糟粕不能输。大小肠不能输将。亦不能安于中,必吐而复出也,故曰胃气无余。朝入而暮吐也。

寸口脉微而数。微则无气。无气则荣虚。荣虚则血不足。血不足则胸中冷。

〔衍义〕此条叙脉不叙证何也?上条以脉数为客热。此独言气血虚又何也?亦承上条而言也。上条以汗下之过而致病脉之若是。此条以上焦荣卫之不逮。亦致反胃之证,故不复叙。惟言脉之本象。阳脉动而健。阴脉静而翕。两者和合。不刚不柔。不疾不迟。今微而数。微乃失阳之象。数乃失阴之体。奚止客热而已。胸中。荣卫之海。荣卫虚而不充于中,故胸中冷矣。夫荣卫之气。出入脏腑。健运周身。本生于谷。复消其谷。荣卫非谷不实。谷非荣卫不化。所以胸中冷者,亦必致胃不纳谷也。王冰释内经曰:食入反出,是无火也。虽然谓之冷,当以正气不足论之。正气者,阴阳之精。非寒非热。冲和纯粹。不宜以之为冷。与寒邪同治。若以热治寒。不惟反助客热,且复耗其气。损其阳矣。所谓客热者,不独以上条药之所遗。若五脏厥阳之火。乘克于中土者,皆足以客之。况多得于七情郁发之所致欤。夫膏粱之变。皆足成客热。安可复投之以热乎。吁世人治是病。非丁、附则、桂。孰知正气果何如则复也哉。

趺阳脉浮而涩。浮则为虚。涩则伤脾。脾伤则不能磨。朝食暮吐。暮食朝吐。宿谷不化。名曰胃反。脉紧而涩,其病难治。

〔衍义〕趺阳者,胃脉之所过,故候胃脉必于是焉。脾与胃以膜相连。皆属于土。土有阴阳。胃为阳土。脾为阴土。阳主气。主动。阴主血。主静。今谓脾伤不能磨。何哉?此阴阳互为体用之义也。盖阳参于阴,则阴能动而不为凝结。阴参于阳,则阳能固而不为飞扬。斯脾动则脉不涩。胃固则脉不浮。若浮则胃家虚,而谷不能腐熟。涩则脾血伤,而谷不得消磨。所以在朝当阳时食入者,至暮行阴时反出。在暮当阴时食入者,至阳时亦出。以其两虚不能参www.med126.com合。莫得转输于大小肠也。河间云。趺阳脉紧为难治。胃之上脘血亡,则并膈间皆涩不利。食不下入。脾统血。血亡。并大小肠皆枯,而糟粕不化。食虽入,必反出也。病患欲吐者,不可下之。

〔衍义〕欲吐。以其邪在阳也。若下。不惟逆其治阳。又反伤其无过之阴。岂独反胃 而已,其为害可胜言哉。 哕而腹满。视其前后。知何部不利。利之则愈。

〔补注〕哕者,无物有声之谓也。腹满为实。实则气上逆而作哕,故必审其证。视其前后何部以利之,则满去而哕自止矣。

呕而胸满者,茱萸汤主之。

茱萸汤方
吴茱萸(一升洗) 人参(三两) 生姜(六两) 大枣(十二枚)
上四味以水五升,煮取三升。温服一升。日三服。

〔衍义〕伤寒以是方治食谷欲呕阳明证。以中焦反寒也。吴茱萸能治内寒降逆。人参补益阳气。大枣缓脾。生姜发越胃气,且散逆止呕。逆气降。胃之阳行,则腹痛消矣。此脾脏阴盛逆胃。与夫肾肝下焦之寒。上逆于中焦而致者,即用是方治之。若不于中焦,其脏久寒者,则以本脏药化之。如厥阴手足厥冷。脉细欲绝。内有久寒者,于当归四逆加吴茱萸、生姜是也。

干呕吐涎沫。头痛者茱萸汤主之。

〔衍义〕此证伤寒厥阴证中。成注干呕吐涎沫者,里寒是也。头痛者,寒气上攻也。 用是温里散寒。与上条呕而腹满者,病异药同。盖同是厥阴乘于土故也。

呕而肠鸣。心下痞者,半夏泻心汤主之。

半夏泻心汤
半夏(半升) 黄连(一两) 人参(三两) 干姜 甘草(各三两) 黄芩(三两) 大枣(十二枚)
上七味,以水六升,煮取三升。温服一升。日三服。

〔衍义〕伤寒论。呕而心下痞者,有属半表半里。亦有属里。半表半里者,泻心汤治属里者,则以十枣汤柴胡汤。如心下痞。腹中鸣。有水气不利,则以生姜泻心汤治。有下利完谷不化,则以甘草泻心汤治。治痞恶寒汗出者,用附子。关上脉浮者,用大黄。心下痞又不独泻心汤治。或用解表。或用和里。或吐或下。或调虚气。随所宜而施治。自今观之,是证由阴阳不分。塞而不通。留结心下为痞。于是胃中空虚。客气上逆为呕。下走则为肠鸣,故用是汤分阴阳。水升火降,而留者去。虚者实。成注,是方连、芩之苦寒入心。以降阳而升阴也。半夏、干姜之辛热。以走气而分阴行阳也。甘草、参、枣之甘温。补中而交阴阳。通上下也。

干呕而利者,黄芩加半夏生姜汤主之。

黄芩加半夏生姜汤方
黄芩(三两) 甘草 芍药(各二两) 半夏(半升) 生姜(三两) 大枣(十二枚)
上六味,水六升,煮取三升。温服一升。日三服。

〔衍义〕伤寒论。太阳与少阳合病自下利。若呕。有黄芩加半夏生姜汤主之。成注。

太阳阳明合病。自下利。为在表。与葛根汤发汗。阳明少阳合病自下利。为在里。可与承气汤下之。太阳少阳合病。为半表半里,则以是汤和解之。论方药主治,则曰黄芩之苦。芍药之酸。以敛肠胃之气。甘草、大枣之甘。以补肠胃之弱。半夏、生姜散逆也。

诸呕吐。谷不得下者,小半夏汤主之。

〔衍义〕呕吐谷不得下者,有寒有热不可概论也。属热者,王冰所谓谷不得入,是有火也。此则非寒非热。由中焦停饮气结而逆,故用小半夏汤。呕吐而病在膈上。后思水者解。急与之。思水者,猪苓散主之。

猪苓散方
猪苓 茯苓 白术(各等分)
上三味,杵为散。饮服方寸匕。日三服。

〔衍义〕伤寒论。太阳病。发汗后。胃中干。欲得水者,少少与之。令胃中和则愈。若小便不利。微热消渴者,不可与。以汗多胃中燥。猪苓汤复利其小便故也。盖呕吐犹汗之走津液。膈上犹表也。何用药不同。盖二方以邪内连下焦,故不用泽泻滑石阿胶、猪苓之味淡。从膈上肺部渗其积饮。又防水入停腹。白术和中益津。使水精四布。去故就新。奚必味多。但用之得其当尔。

呕而脉弱。小便复利。身有微热。见厥者难治。四逆汤主之。

四逆汤方
附子(一枚生用) 干姜(一两半) 甘草(二两炙)
上三味,以水三升,煮取一升二合。去滓。分温再服。强人可大附子一枚。干姜三两。

〔衍义〕谷入于胃。长养于阳。脉道乃行。今胃不安于谷。以致呕,故其气不充于脉,则脉弱。下焦虚,则小便自利。迫阳于表则微热。经脉虚则寒厥。夫阳者,一身之主。内外三焦虚寒如此。诚难治矣。苟有可回之意,必以四逆回阳却阴也。

呕而发热者,小柴胡汤主之。

〔衍义〕伤寒论。出太阳证。又出厥阴证。小柴胡汤。本少阳半表半里药也。何为太阳厥阴亦治之。盖太阳传里而未尽入。厥阴受传而未尽受。二者俱在半表半里之间,故呕而发热。病同方亦同也。自此而言。病之半表半里。岂独伤寒有哉。故更集要略。

胃反呕吐者,大半夏汤主之。

大半夏汤方
半夏(二升洗) 人参(三两) 白蜜(一升)
上三味。以水一斗二升。和蜜扬之二百四十遍。煮取二升半。分温再服。

〔衍义〕阳明燥金也。与太阴湿土为合。腑脏不和,则湿自内聚。为痰为饮。燥自外款。为胃脘痈。玄府干涸,而胃之上脘尤燥,故食难入。虽食亦反出也。半夏解湿饮之聚结。分阴阳。散气逆。人参补正。蜜润燥。以扬水之者,内经云。清上补下。治之以缓。水性走下,故扬以缓之。佐蜜以润上脘之燥也。

食已即吐者,大黄甘草汤主之。

大黄甘草汤方
大黄(四两) 甘草(一两)
上二味,以水三升,煮取一升。分温再服。

论曰:胃气生热,其阳则绝。盖胃强则与脾阴相绝。绝则无转运之机,故食入即吐也。用大黄泻大热。甘草和中耳。

王宇泰先生曰:病患欲吐者,不可下之。又用大黄、甘草。治食已即吐何也?曰欲吐者,其病在上。因而越之可也,而逆之使下,则必抑塞愤乱而益以甚,故禁之。 若既已吐矣。吐而不已。有升无降,则当逆而折之。引令下行。无速于大黄,故取之也。

胃反吐而渴欲饮水者,茯苓泽泻汤主之。

茯苓泽泻汤方
茯苓(半斤) 泽泻(四两) 白术(三两) 甘草(二两) 桂枝(二两) 生姜(四两)
上六味,以水一斗,煮取三升。内泽泻再煮。去滓。二升半。温服八合。日三服。

〔衍义〕胃反吐。津液竭而渴矣。斯欲饮水以润之。更无小便不利,而用此汤何哉?盖阳绝者,水虽入而不散于脉。何以滋润表寒解其燥郁乎。惟茯苓之淡行其上。泽泻之咸行其下。白术、甘草之甘和其中。桂枝、生姜之辛通其气。用布水精于诸经。开阳存阴,而洽荣卫也。

吐后渴欲得水而贪饮者,文蛤汤主之。兼主微风脉紧头痛。

文蛤汤方
文蛤(五两) 麻黄 甘草 生姜(各三两) 石膏(五两) 杏仁(五十枚) 大枣(十二枚)
上七味,以水六升,煮取二升。温服一升。汗出即愈。

〔衍义〕是汤即大青龙去桂枝盖文蛤也。大青龙主发散风寒两受。此证初无外邪而用之何哉。夫天地之气。人之饮食之气。分之虽殊。合之总属风寒湿热之气化耳。足太阳膀胱。本寒水之经也。先因胃热而吐。用竭其津。遂渴欲饮水。饮多则水气内凝,其寒外应,而腠理闭矣,故将文蛤散水寒。麻黄、杏仁开腠理。利肺气。甘草、姜、枣发荣卫。石膏解肌表内外之郁热也,而又谓主微风脉紧头痛者何?盖风热循膀胱。上入巅。覆其清阳,则为头痛,而肾邪亦从而泛溢,故同一主治也。

干呕吐逆。吐涎沫。半夏干姜散主之。

半夏干姜散方
半夏 干姜(等分)
上二味杵为散。取方寸匕。浆水一升半。煮取七合。顿服之。

〔衍义〕干呕吐涎沫者,由客邪逆于肺。肺主收引。津液不布。遂聚为涎沫也。用半夏干姜之辛热。温中燥湿。浆水之寒。收而行之。以下其逆,则其病自愈矣。 病患胸中似喘不喘。似呕不呕。似哕不哕。彻心中愦愦然无奈者,生姜半夏汤主之。

生姜半夏汤方
生姜汁(一升) 半夏(半升)
上二味,以水三升,煮半夏取二升。内生姜。煮取一升半。小冷。分四服。日三夜一。呕止停后服。

〔衍义〕夫阳受气于胸中。布气息为呼吸。胸中心肺之分。清气之道也。阴邪闭之,则阻其呼吸往来。令气或促或搏或逆。有似喘呕与哕也,且心舍神者也。聚饮停痰,则神不宁,故彻心愦愦然无奈也。用半夏之辛温燥其湿饮。生姜之辛热散寒折逆,则阳得以布。气得以调。斯病可愈耳。○按此方与小半夏汤相同,而取意少别。小半夏汤宣阳明之气上达,故用半夏为君。生姜为佐。半夏汤通阳明之经,故用姜汁为君。半夏为佐。取其行于经络,故用汁也。

干呕哕。若手足厥者,橘皮汤主之。

橘皮汤方
橘皮(四两) 生姜(半斤)
上二味,以水七升,煮取三升。温服一升。下咽即愈。

哕逆者,橘皮竹茹汤主之。

橘皮竹茹汤
橘皮(二升) 竹茹(二升) 大枣(三十枚) 生姜(半斤) 甘草(五两) 人参(一两)
上六味,以水一斗,煮取三升。温服一升。日三服。

〔衍义〕中焦者,脾胃也。土虚则在下之木得以乘之,而谷气因之不宣。变为哕逆。用橘皮理中气而升降之。人参、甘草。补土之不足。生姜、大枣。宣发谷气。更散其逆。竹茹性凉。得金之正。用之以降胆木之风热耳。

夫六腑气绝于外者,手足寒。上气脚缩。五脏气绝于内者,利不禁。下甚者,手足不仁。

〔衍义〕六腑主表为阳。五脏主里为阴。阳为卫。阴为荣。六腑绝。卫先不行于外,故手足寒。阳主升、在息为呼。外绝则气上出。出而不返,则下绝。下绝则筋急,故脚蜷缩也。五脏绝。荣先不行于内,则阴气去。大便属阴,故下利不禁。甚则血离于外,故手足不仁。

下利脉沉弦者下重。脉大者为未止。脉微弱数者,为欲自止。虽发热不死。

〔衍义〕仲景伤寒论厥阴证中注云。沉为在里。弦为拘急。里气不足主下重。脉大则病进。为利未止。脉弱数者,邪气微而阳气复。为欲自止。虽发热。正由阳胜。非邪逆也。成注如此。然弱阴不敌所回之阳。发热甚者,亦必治之。但不死而已。恐亦不宜大热。内经曰:下利发热者死。虽然。不惟厥阴。少阴下利亦然。伤寒论谓脉紧下利。脉暴微。手足温。利自愈。又谓下利手足不逆冷。反发热者不死,是皆少阴下利者说也。非滞下之利。滞下则多热。若更发热,必难治。

下利手足厥冷。无脉者,灸之不温。若脉不还。反微喘者死。少阴负趺阳者为顺也。

〔衍义〕手足诸阳之本。十二经脉之所由起也。论曰:脉者血之府。气主煦之。血主濡之,是气司脉之动息。血充脉之形体也。血不自至,必气以运之。气即阳也。火也。若阴寒之气盛,则阳火之气衰。不能布散通于经脉。津液亦不行。聚而下利。所以脉无而手足冷矣。若残阳尚根于中。未竭于脏者,则以艾灸接引孤宿之火。布散经脉。手足温则生,其阳已绝于脏。止息呼吸之息。用艾灸之。无根之阳。反从艾火上炎。奔迫为喘而脱矣,故死。夫趺阳胃脉。土也。少阴肾脉。水也。负者,克也。若少阴受负于趺阳,是后天之阳尚存。阴寒犹可回也。仲景谓下利脉不出者属少阴。灸少阴穴。此虽不言所灸之处。系厥阴证中,则必当灸厥阴之穴也。

下利有微热而渴。脉弱者令自愈。

〔衍义〕此条亦在厥阴证中。以上条发热下利观之。若同而异。以脉弱数为阳复而阳胜。惟言不死耳。此脉独弱。乃阴退阳复。在表作微热。在里作渴。终不与热甚更胜者同,故曰自愈。虽然。病在乎审察毫厘。不惟热有微甚。渴亦不可一途论也。如少阴伤寒五六日。自利而渴。小便白者,则为肾虚。引水自救。病之变端。岂一言可尽乎。

下利脉数。有微热汗出。令自愈。设脉紧。为未解。

〔衍义〕厥阴证中。注谓下利阴证也。脉数阳病也。阴病见阳脉者生。微热汗出。阴气得通也。虽然。本经亦自有阴阳退复之义,何也?内经曰:厥阴之下。中见少阴厥阴者,两阴交尽而阳乃复。阴是其本。阳是其标。从本则寒。从标则热。所以厥阴不治标本。从乎中治。此下利者,是其本之阴寒过也。微热是其标之阳火复也。复则内之阴邪。从而之表。发热汗出而散。散则标本和。不治自愈。设脉紧。为寒胜,故未解。下利脉数而渴者,令自愈。设不瘥,必圊脓血。以有热故也。

〔衍义〕仲景少阴证中下利便脓血者,悉属虚寒。以花汤主治。留聚者刺之。此厥阴圊脓血者何?盖为脉数而有热也。少阴桃花主者,脉必不数也。此数非先有热。初因阴盛而后阳复胜之,故数。脉数而渴。令自愈。以阳复而可退其阴寒也。更不瘥,则是复之过。更胜其阴。逐阳热而圊脓血也。非若上条微热而渴。脉弱者,脉弱则热不甚。不甚则不能更胜。惟与阴和而已。脉数下利又不止,故成协热也。

下利脉反弦。发热身汗者自愈。

〔衍义〕此脉初不弦。后乃弦,故曰脉反弦。弦者,必轻虚。春脉也。见少阳之气升发矣。阳气久为阴寒所覆。下陷聚液成利。一旦得升发之。攻其阴邪。从而之表。发汗而散,故利自愈。与上条脉数微热汗出不同,其自表而解之义则同也。

下利气者,当利其小便。

〔衍义〕下利气者,气与邪俱下也。由气不化。以致水谷不分。并于下焦而成利。然阴前通则阳气行。气行则水谷分而利止矣。

下利寸脉反浮数。尺中自涩者,必圊脓血。

〔衍义〕此证伤寒厥阴篇中云。寸以候阳。尺以候阴。阳为气。阴为血。下利本属阴寒之病,当脉沉。今反寸脉浮数,则是阳盛于上,而下不与阴和。阴血也。血不得与气和,则不荣经。不藏于肝,则散入肠胃,故尺脉涩。血积为脓也。须用利而出之。

下利清谷。不可攻其表。汗出必胀满。

〔衍义〕成注下利者,属胃虚也。胃为津液之府。发汗亡液,故胃愈虚,必胀满。固也。何仲景不叙阳明太阳病中,而叙于厥阴证。盖有说焉。清谷非飧泄欤。内经曰:清气在下,则生飧泄。清阳之气。即苍天之气。自肝木而生。少阳主生气者也,其气当升发于上。若反入于下,则谷气升转不得举矣,故食入则完出。清阳下陷。即少阳伏于厥阴之中。今不从厥阴起其少阳。乃反攻无辜之表。强发胃中谷气之津液,故虚其胃而作胀满也。

〔补辩〕厥阴下利。与竟下利有别。何以名厥阴。以邪传是经耳。经何以下利。以厥阴经虽非藏。由里行,故厥阴必下利也。厥阴下利。有本经现证。何谓不叙于太阳阳明病中。如二阳经亦有下利。此为协热。乃先救里之说在。何先生亦昧此。

下利脉沉而迟,其人面少赤。身有微热。下利清谷者,必郁冒汗出而解。病患必微厥。所以然者,其面戴阳。下虚故也。

〔衍义〕成注。下利清谷。脉沉而迟。里有寒也。面少赤。身有微热。表未解也。病患以下虚渐厥。表邪欲解。临汗之时。以里气先虚,必郁冒然后汗出而解。以余观之。仲景叙六经形证。未尝不由表而入里。岂可便以身微热为表邪未解乎。宁知不因邪入厥阴也。厥阴气化为里寒。格阳于外而然也。里寒则下利清谷,必微厥。阳格于外,则身微热。格于上则面赤,故曰面戴阳而下虚。下虚者,为下无阳也。然阳欲复,必深入与阴争。阴虽不得拒格。然犹散走发其阳,而阳不得宣通。怫热神昏,故为郁冒。郁冒然后阳胜,而阴出为汗矣。

下利后脉绝。手足厥冷。 时脉还。手足温者生。脉不还者死。

〔衍义〕亦在厥阴证中。脉者气血之候。下利脉绝。不惟无阳。亦且无阴。气血养神者也。气血亡,其脉亦绝。 时复还。手足温。此可见气血暂息耳,故生。脉不还,则亡矣,故死。所谓生者非不治自生。救其气血。止其利也。如前条无脉而厥。灸之者,亦是治之而生。又少阴下利清谷。手足厥逆。脉微欲绝者,以通脉四逆治。利止脉不出。加人参补正。以救其亡血。病有二经之异。然厥而无脉则一。此证利止。手足温。脉还。始可治。

下利腹胀满。身体疼痛者,先温其里。乃攻其表。温里宜四逆汤。攻表宜桂枝汤

〔衍义〕出厥阴证中。盖内有虚寒,故下利腹胀满。表邪未解,故身体疼痛。以下利为重。先治其里。后治其表者,若伤寒论。太阳证。以医下之。续得下利清谷身疼痛者,当先以四逆治其里。清便自调。然后以桂枝救其表。即此意。

下利三部脉皆平。按之心下坚者,急下之。宜大承气汤

〔衍义〕伤寒论。坚作硬。注曰:下利脉当微。今反和者,此为内实也。下利三部脉平。此非和平之平。气下泄矣。或有宿食寒热结于中焦,故硬则邪甚也。宜大承气下之。

下利脉迟而滑者,实也。利未欲止。急下之。宜大承气汤。

〔行义〕成注。脉迟者,食干物得之。滑者谷气实。脾胃不消水谷。以致下利者,与大承气去宿食。利自止矣。

下利脉反滑者,当有所去。下乃愈。宜大承气汤。

〔衍义〕下利、虚证也。脉滑、实证也。以下利而反见滑脉者,当有所去也。上章以内实而阻经气,故兼迟。此乃滑动而欲去,故惟见滑。然皆有形之实证,故并用大承气。

下利已瘥。至其年月日时复发者,以病不尽故也,当下之。宜大承气汤。

〔衍义〕因四时之气所感而为积者,必有所合之脏蓄之。病下利已。去不尽。非其时,则所感之脏气不旺,故积伏而不动。再遇其时,则乘旺而动。动则下利自作。肠胃病积聚不尽,故当下之。

下利谵语者,有燥屎也。小承气汤主之。

〔衍义〕伤寒论。凡谵语燥屎。悉在阳明。此独出厥阴病。成注谵语燥屎为胃实。下利为肠虚。不言厥阴之由何也?尝考阳明证无下利论。惟与少阳合病者有之。少阳木克土而下利也。若自利,则为阳陷下,必死。然则伤寒以阳明无下利者,阳明乃两阳合明属热,其手经更属之燥金。经主合。于是燥热易于闭结。津液易于耗竭。更遇邪热入腑。热甚为谵语。燥甚为屎结,故阳明无下利病也。今下利多出厥阴者,乃两阴交尽之极而复升。如邪热传入于阴。屈而未得伸者,遂从其阴降而为下利矣,故下利证多少阴厥阴也。盖阳明燥金屈其木。不得升。遂为厥阴下利之证。厥阴尽而变升者,又是苍天之气清净。清气贵乎发越。内经清气在下,则飧泄也。在伤寒邪热所传言之。阳明无下利证。若经气可属者言之,则阳明病下利亦多矣。阳明与太阴为表里。尽属于湿。经曰:湿胜则濡泄。阳明又属燥金。一脏一腑。亦常更胜。太阴胜则内外俱湿,故身重而泻。阳明胜则燥热郁甚。亦宜有燥屎焉。不必外之传热而后有也,故宜下。岂独伤寒已哉。

下利便脓血者,桃花汤主之。

桃花汤方
赤石脂(一斤半筛半锉) 干姜(一两) 粳米(一升)
上三味,以水七升,煮米熟去渣。内方寸匕。日三服。一服愈。止后服。

〔衍义〕此少阴证。少阴肾水也。肾寒则水盛。与血相搏。渗入肠间。积久化腐。遂成便脓。成注。下焦不约而里寒。用赤石脂寸匕。日三服。一服愈。即止。涩以固肠胃虚脱。干姜散寒。粳米补胃。然赤石脂在血理血。在水理水。在脱则固。在涩则行。所以知其行泣也。本草用治难产胎衣不下。干姜非惟散寒,且能益寒止血。欲诸药入肠胃,必粳米引之也。虽然。有不可固者,如云便脓血者可利。利非行气血乎。然气血欲行者不可温。温者不可行。二者实相反。仲景两出之。后人不可不审也。若成注阳明下利便脓血者,协热也。岂阴经病尽属脏寒,而不有其邪热蓄之者乎。病邪相乘。不可一言穷矣。仲景不过互相举例。以俟后人之消息处治耳。

热利下重者,白头翁汤主之。

白头翁汤方
白头翁(二两) 黄连 黄柏 秦皮(各三两)
上四味,以水七升,煮取三升。去滓。温服一升。不愈再服。

〔衍义〕此亦厥阴证中。成注。热伤气。气虚不利,则后重。下焦虚。以绝苦之味坚之。虽然。后重不可概论。前条有下利沉弦者,下重。为气虚寒不能升举也。然亦有热伤为气滞闭塞者,有血虚者,有血泣者,大孔痛亦然。不独气虚不能升也。大率皆固燥气外郁束敛所致。刘河间谓下利。由燥郁肠胃之外。湿聚肠胃之内。又谓血行则粪自止。气行则后重除。解燥郁必分寒热之微甚。热微用辛温以行气。热甚用苦寒以治热。张子和歌曰:休治风。休治燥。治得火时风燥了。血虚补之。泣者行之。血调则气和。气和则郁解。用苦寒以治燥。宁独坚其下焦之虚乎。要略。于下利一证。独引伤寒少阴厥阴二论为多。然其论中又先指何经。今则去其经与各部所病之原。将谓伤寒有传变之故。杂病则不问其传否。随所病处而云故耳。产后下利虚极。亦用白头翁汤者,可概见矣。

下利后更烦。按之心下濡者,为虚烦也。栀子豉汤主之。

栀子豉汤方

栀子(十四枚炒) 香豉(四合绵裹)
上二味,以水四升。先煮栀子汤二升半。内豉。煮取一升半。去滓。分二服。进一服。得吐则止。

〔衍义〕伤寒论。太阳病。用药下后而虚烦者,仍叙太阳证中。此必自下利虚烦。不由他故。注故叙厥阴证中。虽有二经之异。然热乘虚入客。病烦则一。皆用栀豉 汤之苦。吐其客热也。

下利清谷。里寒外热。汗出而厥者,通脉四逆汤主之。

通脉四逆汤方甘草(二两) 干姜(三两) 附子(一枚生用) 葱白(四茎)
上四味,以水三升,煮取一升二合。去滓。分温再服。

〔衍义〕里寒外热。格阳于外也。阳不得内和,故下利清谷。阴不得外和,故发身热。凡汗出于阴。阳气和则热解。此出于相格,故热不去而阳气反虚。不能布于手足,而厥不止者死。发热汗不止者亦死。此二证兼之。犹可治者,为其厥未至阳绝。汗未至阴脱也。方见解明理论矣。然尚有可言者,附子之热。走而不止。通行经脉。自里达表。以至手足。汗止治厥也。干姜之热。止而不走。内守腑脏。消谷养正。温补中气。以和阴阳。解其拒格。更调二药之走止。合适其用也。

下利肺痛。紫参汤主之。

紫参汤方
紫参(半斤) 甘草(三两)
上二味,以水五升。先煮紫参取二升。内甘草。煮取一升半。分温三服。

〔衍义〕下利。肠胃病也。乃云肺病何哉。此大肠与肺合故也。大抵肠中积聚,则肺气不行。肺有所积。大肠亦不固。二害互为病。大肠病,而气塞于肺者痛。肺有积者亦痛。痛必通用。紫参。本草谓主心腹积聚。疗肠胃中热积。九窍可通。大小肠可利。逐其陈。开其道。佐以甘草。和其中外。气通则愈。积去则利止。注云非仲景方。以紫参非仲景常用也。

气利。诃黎勒散主之。

诃黎勒方

诃黎勒(十枚煨国家医学考试网)
上一味为散。粥饮和,顿服。

〔衍义〕治病有轻重。前言气利。惟通小便。此乃通大便。盖气结处。阴阳不同。举此二者为例。六经皆得结而为利。各有阴阳也。诃黎勒有通有涩。通以下涎。消宿食。破结气。涩以固肠脱。佐以粥饮引肠胃。更补虚也。

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