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郝万山教授讲伤寒论教程:57
来源:57 中医理论数据 字体:

少阴寒化证(1)

上次课给少阴病开了头,少阴病变牵涉到手足少阴,心肾和肾经。由于少阴心是主火的,肾是主水的,而少阴肾又是人体元阴元阳之根本,所以病变牵涉到心肾的时候,常常牵涉到人体的根本之气的动摇。所以少阴病从总体来说,它是一组心肾阴阳俱衰,而又以肾阳虚衰为主的,具有全身性正气衰弱为主的证候。

少阴病的分类:少阴病主要证候是少阴脏证,当素体少阴阳虚阴盛时,邪气从阴化寒,就容易出现少阴寒化证,当素体少阴阴虚阳亢时,邪气从阳化热,就容易出现少阴热化证。少阴病主要证候,就有寒化与热化两类不同。上次课谈到少阴病,以“脉微细,但欲寐”为其提纲,脉微主阳虚,脉细主阴虚,这样的脉象,体现了少阴病阴阳俱虚,而又以肾阳虚衰为主,这样一个病变的本质。所谓“但欲寐”,就是精神萎靡不振,严重的病人精神不振,意识朦胧,对周围的反应能力下降,似睡非睡,似醒非醒。这样一个精神状态,正提示了人体阴精阳气不足,精神失养。

少阴病寒化证,它的主要临床特征是“ 自利而渴,小便清长”。这个自利,强调大便的特 征是下利清谷,完谷不化。它的病机是肾阳虚衰,火不暖土,腐熟无权。口渴,提示少阴阳虚,气化失司,津液不化。小便白就是小便清长,提示少阴阳虚,阳不制水,阳不摄阴。这是以真阳虚衰为主的少阴寒化证。

也有不是以正虚为主,而以邪盛、寒盛为主少阴寒化证。原文283条,“病人脉阴阳俱紧,反汗出者,亡阳也,此属少阴,法当咽痛而复吐利。” 少阴病应当脉微细,这里出现阴阳俱紧。我们说对于少阴阳衰阴盛来说,有的以正虚为主,正虚为主的证候,它应当是脉微细,但欲寐,自利而渴,小便白。还有一种情况是以寒盛为主,这叫寒盛伤阳,尽管你身体较强,强壮的小伙子在-20℃,-30℃,-40℃的地区,又遇到雪崩,把你埋了半截,你琢磨琢磨,你少阴阳气再旺,这阴寒邪气也太盛了,造成你手脚冰凉,全身僵硬,这是寒盛伤阳的证候,是以邪气盛为主。所以它的脉像不是脉微细,而是脉阴阳俱紧。阴阳俱紧的脉象见于太阳病和少阴病,当寒邪伤表的时候,因为寒是阴邪,寒是主收引的,寒邪伤表就容易使肌肤的筋脉拘挛,这时候脉摸上去,寸关尺三部脉都紧,寒伤太阳之表,脉阴阳俱紧,是阴阳俱浮紧,寒伤少阴之里,脉阴阳俱紧,是阴阳俱沉紧。所以太阳病和少阴病都有阴阳俱紧的脉象,浮紧的属太阳,沉紧的属少阴。为什么不是脉微细?因为这是寒盛伤阳,而不是真阳衰微。

寒盛伤阳,阳不摄阴,就出现了“反汗出”,为什么用反字?这是和太阳寒伤表阳相比较而言的,寒盛伤阳气,如果是伤表阳的话,就会寒邪闭表,不汗出,反汗出是寒邪伤里阳,阳不摄阴,所以汗出,由此判断亡阳也,亡者,伤也。《伤寒论》中的亡阳和后世所说的亡阳概念是不一样的。这里的亡阳,亡者,伤也,失也。亡阳就是伤阳,这是寒盛伤了阳气,不是正虚为主。此属少阴,这个也属于少阴,当然属少阴,因为是寒邪伤了少阴的阳气;法当咽痛而复吐利,理应当会出现咽痛,这是寒伤少阴之经,少阴的经脉循行喉咙加舌本。当寒邪伤少阴经脉时,经脉拘挛,就出现咽喉的疼痛。

寒邪伤太阳经脉时,就出现头项强痛。
寒邪伤阳明经脉时,就出现额头疼痛。
寒邪伤少阳经脉时,就出现偏头痛
寒邪伤少阴经脉时,就出现咽喉疼痛。

而复吐利,这是寒伤少阴之脏,少阴肾阳被寒邪所伤,不能温暖脾胃,导致脾胃升降失调,于是出现寒邪上逆之呕吐,寒邪下迫的下利。

这种寒盛伤阳,和真正少阴阳衰阴盛,有什么本质上的不同?寒盛伤阳是以邪盛为主,一旦通过治疗,阳气恢复,祛除寒邪外出,预后很好。就像我们在-30℃的环境下,出现四肢冰凉,肢体僵硬,只要心跳没有停止,放到温暖的房间,经过紧急救治,人一样可以活得很好。所以寒盛伤阳病情,预后比较好。而对真阳衰微的少阴病,病情就比较重了,因为人体的阳气,真阳大衰,生机已经接近泯灭,所以对真阳衰微的证候,我们不可等闲视之。对于寒盛伤阳的证候,它的预后,相对来说,是比较好的。

我们在讲太阴病的时候,“太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚”,那是以脾阳虚脾气虚为主,运化失司,升降紊乱,寒湿内盛,寒湿下注的一个证候。那是以正虚为主。我们在讲太阴病的时候,还提到一个“伤寒脉浮而缓,手足自温者,系在太阴;太阴者当发身黄,若小便自利者,不能发黄;至七八日,虽暴烦不利,日十余行,必自止,以脾家实,腐秽当去故也。(278)”。这个太阴病为什么它可以自愈呢?那是以邪盛为主,不是以正虚为主。而太阴提纲症,273条太阴病,太阴脏虚寒证,以正虚为主,它就自利益甚,如果不去治疗,它就会发展到脾肾两虚,最后发展到真正的少阴病。所以在《伤寒论》三阴病中,要注意判断它的预后的话,看它是正虚为主,还是邪盛为主?正虚为主的预后较差,邪盛为主的预后较好。甚至邪盛为主的,还可以自愈。[10:32]

下面我们看少阴病的治疗禁忌。285条,286条,这两条不是我们学习的重点,我们大体解释一下。285条,“少阴病,脉细沉数,病为在里,不可发汗。285条,这是寒化证还是热化证?脉细一般主阴伤,脉沉主病在里,脉数主有热,那完全可以把它看成是一个阴虚有热的少阴热化证,少阴热化病在里,当然不可以发汗,发汗是治疗表证的。也有的注家说,脉沉主阳虚,阳气虚鼓动无力,脉就沉伏不出,脉细主阴虚,阴阳两虚了,脉数是正虚之后,一个虚性的代偿,这个数不主热。像我们在太阳病篇所学的,“太阳病,下之后,脉促,胸满者,桂枝芍药汤主之。(21)",这个脉促,就是脉快,它是胸阳不振,心阳不足,奋力祛邪的一种虚性的兴奋代偿。如果照这样解释,那这病人又可是一个少阴寒化证,少阴寒化证也是病在里,那也不可以发汗。这两个观点,我觉得都可以并存,无论是热化还是寒化,都应当禁汗。

286条,“少阴病,脉微”,这没什么争议,绝对是真阳衰微,鼓动无力的脉像。“不可发汗,亡阳故也;尺脉弱涩者,复不可下之。”仲景也说,亡阳故也,因为脉微提示了人体的阳气已伤,阳已虚,尺脉弱涩者,这是在阳虚的基础上,伴有阴虚,弱是阳虚,涩是阴血不足,阴阳两虚,复不可下,又不可以泻下,那当然啦,阴阳两虚,你还泻下,那这大夫你应该拆掉他执业医师的资格。阴阳两虚,当然不能泻下。

前面学的这五条,可以看成是张仲景为少阴病所写的概说,下面我们就具体的来谈,少阴病的证治。我们刚才说,心是火脏,肾是水脏,肾又内藏元阴元阳,当病人素体阳虚而阴盛的时候,外邪就容易从阴化寒,而出现少阴的寒化证。我们先谈少阴寒化证的证治。少阴寒化证,证候比较多,首先是阳衰阴盛证,讲义收录的阳衰阴盛证的原文太少,所以我这里把伤寒论中,涉及到少阴阳衰阴盛证的全部症状,给大家做一个归纳,然后我们再看原文。

全身表现 畏寒,踡卧,你一走进病房,你就看见病人钻在背窝里,盖很多的被子,手脚都踡卧在北被窝里,当你走到病床前,你发现他脑门上冒冷汗,冷汗自出,随后你摸脉,一摸手脚冰凉,手足厥冷,你说:你的手怎么这样凉?他说:我不仅手脚凉,我还四肢疼呢!这是第一组症状。造成这组症状的病机是什么.?肾阳虚衰,肌肤四末失温,为什么有冷汗自出?阳不摄阴,肾阳虚衰,肌肤四末失温,就会出现畏寒,踡卧,四肢厥冷;肾阳虚衰,阳不摄阴,就会出现冷汗自出。
消化系统 下利清谷,完谷不化”泻下不消化的食物,它的病机是什么?肾阳虚衰,火不暖土,腐熟无权。
泌尿系统 小便清长″,这是阳不摄阴的表现,或者小便少,小便不利,这是肾阳虚衰,气化失司的表现;因为人体的水液代谢,要靠阳气的温煦和推动,当肾阳虚衰的时候,温煦和推动的功能失调,于是人体的水液代谢失调,废水不能及时的通过代谢排出体外,就出现小便不利,小便少。同样都是肾阳虚衰,在临床症状上,发生了相反的两种变化,一种情况,小便清长,小便白,一种情况,小便不利,小便少。
精神症状 但欲寐。它的病机,是阴经阳气虚衰,精神失养。你不是说肾阳虚衰吗?怎么又涉及到阴精呢?因为阴阳是互根的,当真阳衰微的时候,人体的阴精有不能化生,所以我们才说少阴病是阴阳俱衰,而又以肾阳虚衰为主。我们所说的阴阳俱衰的阴,不是指阴寒邪气,而是指人体的真阴,人体的阴精。阳气虚衰以后,它不能化生真阴,不能化生阴精,于是乎也就导致了阴阳两衰,阴精阳气虚衰,精神失养,就出现了精神萎靡不振,这个人对周围的反应能力低下,这样一个精神状态。
脉象 少阴阳虚,最轻的是脉沉,阳气虚,不能够温通四周,阳气郁在体内,所以最轻的是脉沉。其次是脉微细,再重的是脉微欲绝,最重的是脉沉伏不出,或者说脉不出,摸不到脉。这是阳气虚,鼓动无力的表现。

通过上述的全身的症状,消化系统的症状,泌尿系统的症状,精神症状和这样的特殊的脉象,我们就把它叫做少阴阳衰阴盛证。这种证候怎么治疗?治用四逆汤,回阳救逆。不是阳气衰吗?我用四逆汤来回阳,就是让阳气回来。手脚发凉,在《伤寒论》中叫厥逆。你不是有手脚发凉吗?我就用四逆汤来温阳,祛寒,救就是治的意思,来治疗这种厥逆,所以把它叫回阳救逆。四逆汤,因为它有干附子甘草,它可以治疗四肢厥逆,因此就把它叫四逆汤。这是少阴寒化中的第一个证候,叫阳衰阴盛证。

第二个证候,是阴盛格阳证。阴盛格阳证的临床表现,是在少阴阳衰阴盛证的基础上,加上身热,反不恶寒。上述的症状全具备,那个症状没有了呢?畏寒蜷卧没有了。因为他身热反不恶寒,所以畏寒蜷卧没有了。其他的,“冷汗自出,四肢厥冷,下利清谷,完谷不化,或者小便清长,或者小便不利,但欲寐,脉微欲绝,这些证候都存在。这个身热,是阴盛于内,格阳于外的表现。阳气是什么?阳气是有热能的,能放出热量的细微的物质,当阴寒邪气盛于内,而把人体的阳气格于体表时候,相对来说,在体表的阳气密度就比较大,既然体表的阳气密度比较大,所以就会出现身热,这种身热,甚至有时候可以用体温表测得到体温。大家也许还记得,我们在讲太阳病篇的时候,曾经提过,“病人身大热,反欲得衣者,热在皮肤,寒在骨髓也; (11) ”这句话讲的就是阴盛格阳证。在治疗上,用通脉四逆汤。破阴回阳,交通内外,阴还太盛,所以要破阴,阳气衰亡,所以要回阳。阴盛于内,格阳于外,阴阳不协调,阴阳相阻隔,所以要交通内外。通脉四逆汤的药物组成,和四逆汤的药物组成是一样的,也是干姜,生附子,和甘草,只不过它把干姜,生附子的量加大了。

少阴寒化的第三个证候,是阴盛戴阳证。 临床表现是在阳衰阴盛这一类的基础上,加一个“其人面色赤。这是阴盛于内,戴阳于上的表现。这种面色赤,他是两个颧骨,人体面部的至高点,(不算鼻子),主要是在两个颧骨出现一种浮红,就像喝醉酒的样子。面红如妆,就像抹了一层化妆用的颜料一样,它和阳明经脉受邪,阳明经气被郁的缘缘面赤相比较,那种缘缘面赤从里到外都红,而这种阴盛戴阳的面赤是一种浮红。你再结合全身的症状,这是阳明经热的缘缘面赤,还是阴盛戴阳的其人面赤,那就容易区别了。这种证候,用白通汤治疗。破阴回阳,交通上下。

关于少阴寒化证中的三个证候,阳衰阴盛证阴盛格阳证阴盛戴阳证,它的主要临床表现,病机,治法和用方就谈完了。

现在看《伤寒论》中少阴病篇的原文。喊我们刚才讲的结合起来,砍我们讲的能不能够包括原文里所讲的内容。

讲义 164页,原文323条,“少阴病,脉沉者,急温之,宜四逆汤。” (323) 这个少阴证,讲到了脉沉,就是少阴肾阳轻度的虚衰,还没有发展到脉微细,脉微欲绝,或脉沉伏不出的严重程度,这只是少阴阳虚的一个苗头,也没有发展到手足逆冷,下利清谷,畏寒蜷卧的严重程度。尽管如此,仲景还是要急温之。要积极的救治。这叫见微知着,防患于未然。为什么呢?少阴病是心肾阴阳俱衰,而又以肾阳虚衰为主的,具有全身性正气衰弱的证候,这个病见到苗头就要积极的救治,如果等它少阴证的全部症状都出现了,人体的正气已经衰亡了,再救治就要困难得多。所以只要见到少阴肾阳虚的苗头,脉沉,这叫见微知着,防患于未然。那就急温之,所以后世医家总结,少阴病要急温,阳明病要急下的时候,有这样一句话,“少阴急温如救溺然,阳明急下如救焚然”。少阴病,见到阳虚的苗头,就要积极主动的救治,及时的去用温法,就好像救被水淹的人一样。你看到一个人掉到水里,他不会游泳,你不能等回去拿游泳衣再救人。古人用这句话,非常形象的比喻,阳明燥热内盛,容易下灼肝肾之阴,清泻阳明就像救火一样,要迅速、果断、要积极、要超前。而少阴阳衰,真阳www.med126.com/yaoshi/衰微,治疗少阴阳虚的证候,也要积极的,及时的去治疗。

四逆汤,甘草二两、干姜一两半、附子一枚,生用,去皮,破八片,上三味,以水三升,煮取一升二合,去滓,分温再服。这方子是两次治疗量,那一次甘草用了15克,干姜12克,附子一枚自然环境下生长的,是20克左右,一次量也就是才10克,用的是生附子。

在《伤寒论》中凡是干姜和附子同用的方子,都是用生附子。什么情况用生附子?什么情况用炮附子?在回阳救逆的情况下用生附子,在温里散寒的情况下用炮 附子,这是我们讲它的适应证,在药物配伍上,凡是干姜和附子同用的方子,这个附子一定是用生附子。有附子而没有干姜的方子,那用的附子就是炮附子。比方说太阳病篇的真武汤真武汤芍姜苓术附,它用的是生姜,非干姜,所以它附子用的是炮附子。不过只有一个例外,大家要记住,厥阴病篇的乌梅丸,乌梅丸内既有干姜又有附子,但是附子是炮附子 ,这是例外。

再说一次,《伤寒论》中凡是干姜+附子,附子用的都是生附子,只有乌梅丸例外, 它是干姜+炮附子。

324条,是四逆汤的另一适应证,“少阴病,饮食入口则吐,心中温温欲吐,复不能吐,始得之,手足寒,脉弦迟者,此胸中实,不可下也,当吐之。若膈上有寒饮,干呕者,不可吐也,当温之,宜四逆汤。” 这里所说的证候,不是真正的少阴病,而是少阴病的类似证。《伤寒论》中把某些病之类似证也用该病来命名。为什么说是少阴病的类似证?因为它有手脚发凉,有欲吐不吐。上次课谈的282条,“少阴病,欲吐不吐,心烦,但欲寐,五六日,自利而渴者,属少阴也,虚故引水自救;若小便色白者,少阴病形悉具,小便白者,以下焦虚有寒,不能制水,故令色白也。” 有欲吐不吐。现在324条也有欲吐不吐,还有手足寒,手脚发凉,所以说是类似于少阴病之一个证候。 有时候一个类证,仲景也用这个证候来命名, 类似于少阴病,他也用少阴病来命名。

现在分析原文“ 饮食入口则吐”,让我们想到两种情况:
(1)胃热。前面说过,”随吃随吐谓 之热朝食暮吐,暮食朝吐谓之寒”,所以饮食入口则吐可能是胃热。
(2)有形邪气之阻滞:因为胃里堵着东西,所以吃下去,它不能受纳,马上吐出来。
现在告诉结论是胃热或有形邪气之阻滞?下面的症状提示为有形邪气之阻滞,而且仲景也说,此“胸中实”。这是第一组症状,“饮食入口则吐”。

平常“心中温温欲吐,复不能吐”,这是指平常,温温就是愠愠,讲义上注得很好,温同愠,音运,心中自己觉得郁闷不舒服。这是有形邪气阻滞胸中气机的表现。因为有气机的郁闷,正气就想祛邪外出,就想吐;但是实邪阻遏,气机不畅,正气又无力祛邪外出,所以他吐不出来。这就是平常总觉得心口,心下郁闷,想吐又吐不出来。

"始得之,手足寒",刚开始得的时候,就有手脚发凉,这个手脚发凉,不是阳虚四末失温,而是痰阻胸阳,阳气不能外达。脉弦主饮、主痰,后世的弦脉就有主痰主饮一说。脉迟主阳虚有寒,《伤寒论》中脉迟,可以主阴血虚,也可以主阳虚,在这里主阳虚有寒。仲景怎么认为这个证候的病机呢?“胸中有实”。我们在讲阳明病的胃家实的时候,讲到这个实的概念,从《伤寒论》中用“实”字的词例来看,凡是有有形病理产物的,仲景都用实,结胸热实,寒实结胸,三承气汤的适应证,提到“此为实”,热入血室提到“刺期门,随其实而取之”等等。这里用了实字,那就提示了这是胸中膈上有有形邪气的阻滞,什么邪气呢?痰浊邪气。有痰浊邪气的阻滞。因为这是痰浊阻在胸中膈上,在治疗时应当因势利导,所以不能下,胸中膈上用吐的方法,这敬叫因势利导,当吐之。在这没说用什么方子,应当是“当吐之,宜瓜蒂”。用瓜蒂散来催吐。关于瓜蒂散,我们在太阳病的类证时谈到过,在这里就不多提了。这一条主要想描述的是下面的一段话。讲四逆汤的另外一个适应证。

"若膈上有寒饮",因为我们前面讲的瓜蒂散证,是治疗膈上有痰浊,后面讲的是有寒饮,这个寒饮犯胃,可以见到干呕,这个寒饮,它和有形的痰浊邪气不同,它这是饮气,也就是水气是饮气,这是少阴阳虚,气化失司,寒饮之气上逆的一种表现,少阴阳虚,气化失司www.med126.com/kuaiji/,没有温化的机能,所以寒饮内生,寒饮之气上逆,就出现了干呕。这种情况你用温通的方法就可以了,“干呕者,不可吐也,当温之"用温的方法,"宜四逆汤。"胸中膈上有寒饮的时候,可以用四逆汤来温,也可以用理中汤来温,也可以用吴茱萸汤来温,后面我们会陆陆续续的提到。那主要看,造成胸中膈上有寒饮内留的,是脾阳虚?还是肾阳虚呢?还是胃中阳气不足呢?因为无论是胃阳,还是脾阳,还是肾阳的不足,都可以导致水饮邪气的内留,也都可以导致胸中膈上有寒饮之气的上逆,那你结合其他症状,然后决定判断是胃阳的问题,还是脾阳的问题,还是肾阳的问题,然后分别选取吴茱萸汤、四逆汤、理中汤来治疗。关于理中汤治疗寒饮的问题,吴茱萸汤治疗寒饮的问题,我们在后面将会提到。那时候再和这324条四逆汤的适应汤之一(温化胸中膈上寒饮)来进行鉴别。

学了这两条,我们知道四逆汤的适应证之一,是少阴寒化的阳衰阴盛证之二,它可以温化由肾阳虚所造成的胸中膈上寒饮。但对于少阴阳衰阴盛证的总体的表现,这两条不能解决,所以我才在黑板上给大家作了归纳和总结。

下面我们看通脉四逆汤证。也就是阴盛戴阳证。 讲义165页最后一行,“少阴病,下利清谷,里寒外热,手足厥逆,脉微欲绝,身反不恶寒。其人面色赤,或腹痛,或干呕,或咽痛,或利止脉不出者,通脉四逆汤主之。(317)

少阴病,下利清谷,里寒外热",这里寒外热是这一条的病机所在,里有真寒,外有假热,也就是阴盛格阳,里有真寒的表现是什么?下利清谷是一个,手足厥逆是一个,脉微欲绝是一个。这不是我们刚才都谈到过了吗?这是阳衰阴盛证的基本临床表现,它们的病机我们就不用再谈了。“身反不恶寒”,这就我们刚才所说的阴盛格阳以后,出现了身热反不恶寒,这里没说身热呀,你怎么给它加了个身热,只说身反不恶寒,因为前面有一个里寒外热,把这个外热和身反不恶寒结合起来,这就是身热反不恶寒。因阴寒盛于内,把虚阳格于体表的表现,“其人面色赤”,是在阴盛戴阳证中,经常伴有戴阳。阴盛戴阳证中,经常伴有戴阳。或腹痛,或干呕,或咽痛,这个腹痛和咽痛,腹部和咽喉部都是足少阳肾经所通过的部位,足少阳肾经从足走腹,足少阳肾经循喉咙,挟舌本,这是由于肾阳虚衰,阴寒凝滞于经脉,于是出现腹痛和咽痛。肾阳虚衰,寒邪上逆犯胃,所以出现了干呕。“或利止脉不出者”,这样一个下利清谷的证候,下利停止了,如果脉由脉微欲绝恢复到了正常脉象,那我们知道,这是阳气恢复,下利自止,现在下利停止了,脉却摸不到了,这是怎么回事?这是下利伤阴,利无可利。真阴的耗竭。到最后,真阴耗竭,没有东西可拉了,肠道没内容物了。死人是不拉肚子的吧?所以利止脉不出,不是病好了,而是利无可利,下利没东西可拉了,他当然不拉了。通脉四逆汤主之。用通脉四逆汤来治疗。

通脉四逆汤是破阴回阳、通达内外的一张方子。你看药物组成,甘草二两,附子大者一枚,刚才我们谈的四逆汤,附子一枚,没说大,干姜三两,(四逆汤是干姜一两半),因此通脉四逆汤就是四逆汤加重生附子和干姜的用量。干姜三两后面有强人可四两,强人我们以前解释过了,是指身高比较高,体重比较重的人。你不能解释为正气强盛的人。正气强盛的人怎么还得少阴病呀!更不能解释成绿林强盗,上三味,以水三升,煮取一升二合,去滓,分温再服。上述的量,也是两次的治疗量,其脉即出者愈,吃完药以后,脉恢复了,病就好了。面色赤者,加葱九茎,这就是说,兼有戴阳的,那要加葱白九根。我想汉代的葱白,不像我们今天山东大葱,山东大葱一棵就有二三斤重,加上九根的话,那人是受不了的。我们应当是比较细一点的葱白。用大葱在这里干什么? 通达阳气,交通上下。腹中痛者,去葱,加芍药二两腹中痛,那是寒凝,肾经经脉拘孪,所以要加芍药养血柔筋,缓急止痛;呕者,加生姜二两。这不明显的是温胃散寒,降逆止呕吗?咽痛者,去芍药,加桔梗一两,我们说咽痛是寒伤少阴经脉,少阴经循喉咙,挟舌本,所以这时候加一个桔梗,来开喉痹、治咽痛;利止,脉不出者,去桔梗,加人参二两,利止脉不出是真阴耗伤,我们在前面说,汉代的人参和今天的人参是不同的,它养阴的作法很好,既然是真阴耗伤,在者里加人参,就和白虎加人参汤中加人参的目的是一样,是养真阴的。病皆与方相应者,乃服之。使方药的加减,和临床的实际证候一一对应,这才给他用。

《伤寒论》中有七个方子后面附有加减:小青龙汤、小柴胡汤、通脉四逆汤、四逆散、真武汤、理中汤,再加枳实栀子豉汤。其中前六个方子的加减比较重要,能够看到仲景在什么情况下加什么药,在什么情况下去什么药,这样的用药规律。如果有时间,我们下去自己学一学,这些方子后面的加减。

这节课,我们谈了阳衰阴盛证和阴盛格阳证。下堂课,具体的来谈阴盛格阳证的原文。

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