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医患杂谈:胸痹心痛诊治经验
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胸痹心痛诊治经验胸痹心痛是以胸痛短气为主症的疾病,发病以中老年居多,多由脏腑虚损、气滞、血瘀、痰浊痹阻心脉所致。常由情志不遂、劳累太过、饮食不节、气候变化而诱发;病位在心,病性属本虚标实,与肺、肝、肾、脾、胃脏腑相关。本病临床表现与现代医学之冠心病心绞痛极相似,可以互参。
  1.病因病机:阳虚为本、痰瘀为标汉‘张仲景《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治篇》首先提出“夫脉当取太过不及,阳微阴弦,即胸痹而痛,所以然者,责其极虚也。”原文开宗明义提出“阳微阴弦”、“责其极虚”为本病的病因病机。历代医家将“阳微阴弦”理解为上焦阳虚,下焦阴寒上乘之义,并不全面。究其原文,是以脉论证,叙述其病因病机,阳微者指上焦阳气之虚,为病之本;阴弦者泛指痰浊、血瘀、寒凝等阴实之邪,为病之标。
  “责其极虚”者,一语道破,虚是本病的病机根本。但虚在何处,何者为虚,应予深究。有人指出,此处之虚,应是上焦宗气之虚。所言极是,盖胸痹心痛证,病位在胸,心肺所主,气为阳,气虚则阳虚,故上焦阳虚当含胸中宗气亏虚而言。宗气不足则呼吸不畅而见胸闷短气,宗气亏虚无力运行营血则气虚血滞而病胸痹心痛。可见宗气亏虚是胸痹心痛发病之本始。宗气久虚则上焦阳虚,进一步发展必损及下焦肾气元阳,反过来肾气元阳,又会加重上焦宗气心阳之虚,如此恶性循环必然使阳虚之病情缠绵加剧,故日阳虚为本病之本。另一方面,上焦宗气亏虚,则肺气之肃降输布功能减弱,影响津液营血之生成与敷布,故气阴两虚为本病临床最常见之证。同时,阳虚久而不复,亦是阴阳两虚的必然结果,是以无虚则不成胸痹心痛证。
  胸痹心痛虽为上焦之病,却是与中焦、下焦之脏腑密切相关。如平素脾胃虚弱,或由饮食不节、膏粱厚味伤其中气,以致纳化失常,升降失司,水反为湿,谷反成滞,水湿内困,痰浊由生,上乘心肺,既可影响肺之肃降输布,又可内入血脉,阻滞心血之运行,以致气滞、血瘀、痰浊相互壅滞而病。故日痰瘀为本病之标。心肺气阴两虚,进一步发展又可损伤肾阴肾阳,故胸痹心痛久延不愈者,必见肾虚之候。此外,心肺阴虚又可导致肝肾之阴虚,出现肝阳上亢之症。由此可见,胸痹心痛病位在心,常累及肺、肝、肾、脾、胃等诸脏腑。由于本虚标实,相互作用,气血阴阳相关,脏腑相累,因而临床上辨证施治需要从整体着眼。
  2.治则治法:燮理脏腑,补通兼施心脏有病,可影响其他脏腑,其他脏腑有病亦可干犯心脏,在临床上,胸痹心痛往往伴有其他脏腑的病变。《难经·六十难》有“其五脏相干,名厥心痛”,《内经·灵枢·厥论》
  载有肝心痛、肾心痛、肺心痛、脾心痛等病名,其中包含着胸痹心痛证,反映了其病因病机与各脏腑有密切的关系。临床诊治本病,当从整体观念出发,燮理诸脏,予以补通兼施之法。
  (1)心肺同调、益气养阴、宣痹通阳法
心肺同居胸中


  肺主气而心主血,气血贯通,心肺相关,上焦宗气亏虚,常见气阴两虚之证,气虚无力行血而血滞,阴虚营血不足而心失所养;或由中气素虚,痰浊内生,上犯心肺,使胸中气机壅滞,痹阻胸阳,肺气不畅,心血瘀阻,发为胸痹心痛。症见胸闷短气,隐隐心痛,口干不多饮,心悸怔忡,舌淡红少津,或见腻苔,脉细或弦,治以益气养阴,宣痹通阳,心肺同调。拟益气通痹汤加减(黄芪太子参党参黄精麦冬五味子瓜蒌薤白、法半夏、桑白皮丹参);偏阳虚者,背寒怕冷加仙灵脾桂枝细辛;兼心动悸脉结代者,加炙甘草、桂枝、生地;兼痰浊者,胸脘痞满、纳呆、苔腻加橘皮枳实、川贝母
  病案举例:胸痹心痛(冠心病、心绞痛)证范某,男,55岁。1986年10月7日初诊,病志号。
  病史与主症:患冠心病心绞痛6年余。近因过劳而加重,每日心前区刺痛3~5次。含硝酸甘油片可缓解,止而再发。伴有胸闷短气,口干不多饮,纳呆食少,倦怠乏力,面色不华,舌淡红少津,胖嫩有齿痕,苔薄腻,舌下络脉暗红细长,脉沉细而缓。心电图提示:慢性冠状动脉供血不足,T波改变。
  辨证:年近花甲,气阴自亏,素患胸痹心痛,因劳倦伤气而加剧,察舌脉证一派气阴两虚、痰瘀阻滞心脉之候,病为胸痹心痛证。
  治则:益气养阴,宣痹通阳,心肺同调。
  处方:益气通痹汤加减:黄芪30克、太子参20克、麦冬15克、黄精20克、桑白皮15克、橘皮15克、清半夏克、丹参20克、瓜蒌20克、薤白15克。水煎服,日进剂。
  10月14日复诊,进药6剂,心痛缓解,胸脘宽舒,短气减轻,口和不干,舌脉同前,效不更方,继进6剂。
  lO月21日3诊,药后心痛未发,诸症再减。舌转淡红无苔,舌下络脉淡红细短,脉象弱滑,原方增减,继服余剂,诸症消失,舌脉同前。多次复查心电图,T波较前增高,Tvl倒置转双向,Tv4~6由倒置转直立,m4~6回升到基线。病已稳定,停汤剂,予生脉散加丹参、三七研粉,每剂5克,早、午、晚各1剂。治约2个月,停药调养,恢复工作,随访半年,一切良好。
  按语:本案胸痹心痛多年,因劳倦而加剧。年近花甲,气阴两虚明显。舌红少津,苔薄腻,舌下络脉暗红细长,胸闷短气,心痛频发,口干不多饮,为痰瘀阻滞心脉而见气阴亏虚之候。凡胸痹心痛证,舌诊极关重要,尤其舌下络脉形色变化,对血瘀之辨证是为关键。本案胸闷短气,心前区刺痛,见舌红少津、齿痕、苔腻、舌下络脉暗红细长,是气阴两虚、痰瘀阻滞心脉之特征。治后痰化瘀去,气阴渐复,而舌脉证亦随之好转,是其明证。本案运用心肺同调法,予益气通痹汤,方本《金匮要略》治胸痹心痛效方瓜蒌薤白半夏汤加益气养阴之品。合橘枳汤以助中焦之运化,化痰降逆;伍丹参养血活血化瘀,为治心血瘀滞之要药;桑白皮伍瓜蒌,宽胸利膈,宣降肺气以助化痰祛瘀之力,增加益气养阴之功。诸药合凑,心肺同调,益气养阴,宣痹通阳,故收到满意疗效。
  (2)心胃(脾)同治。健运中气,化痰降浊法胃为水谷之海,其大络名日虚里,贯膈人心,心与脾胃气血贯通,相互为用。脾与胃同主中焦,中气素虚,或肥甘不节,饮食内伤损伤脾胃中气,脾失健运,胃失和降。清升浊降失调,水反为湿,谷反成滞,内生痰浊,上犯心肺而病胸痹心痛。症见胸脘痞满,心前区闷痛,短气倦怠,纳呆便溏,面浮肢肿,面黄不华,舌淡苔腻,脉濡而滑,治以健运中气、化痰降浊,心胃同治,拟建中通痹汤加减(党参、白术、橘皮、枳实、茯苓、瓜蒌、薤白、丹参、清半夏)。偏阳虚者,畏寒肢肿加桂枝、仙灵脾;有瘀者舌有紫气、心前区刺痛加川芎香附;痰热盛者苔黄腻、口苦烦热加黄连菖蒲竹茹,或用黄连温胆汤加减。
  病案举例:胸痹心痛(冠心病、心绞痛)证张某,男,50岁,1986年7月15日初诊,病志号。
  病史与主症:患者平素体胖,胃中冷而便溏,患冠心病心绞痛2年多。近由饮食不节,心前区闷痛加重。伴心悸短气,胸脘痞满,纳呆食少,饭后饱胀,恶心干呕,倦怠身重,下肢浮肿,大便溏薄,面色萎黄,舌质淡暗,苔白腻,舌下络脉淡紫细长,脉濡缓而结。心电图提示:心肌缺血,趼一T波变异,伴不完全右柬支传导阻滞。
  辨证:病人年已半百,阳气已虚。中阳不振,脾虚不运,痰湿内生,故见痞满,纳呆便溏,面浮肢肿,舌淡苔腻。痰湿阻滞心脉而见心前区闷痛、短气、心悸、脉结等症。证属中气亏虚,痰滞心脉之胸痹心痛。
  治则:建运中气,化痰降浊,心胃同治。
  处方:建中通痹汤加减:党参20克、苍白术各10克、茯苓15克、桂枝10克、橘皮10克、枳壳10克、清半夏克、瓜萎20克、薤白15克、丹参20克、生姜10克,水煎服,日进1剂。
  7月22日复诊,进药6剂,胸脘痞塞已舒,心前区闷痛缓解,呕恶已平。效不更方,继进6剂。
  7月29日三诊,病情继续好转,脘痞心痛已除,心悸未作,浮肿亦消,舌红苔白薄,舌下络脉淡红细短,脉弱滑。未见结代。原方加减治疗30余日,诸症消除而稳定,遂停药,嘱饮食调摄,注意养生。随访半年,一切良好。
  按语:本案所服建中通痹汤,系由瓜蒌薤白半夏汤合橘枳姜汤、苓桂术甘汤化裁而成。重在建运中气,化痰降浊,心胃同调。方中党参、二术、桂枝、生姜益气建中,鼓舞中阳;橘皮、茯苓、半夏化痰理气降浊;瓜蒌、薤白宽胸理气;佐以丹参养血活血;枳壳行气以化痰祛瘀,是胸痹心痛常用有效之品。由于药证相符,故有良好疗效。可见心胃同治是胸痹心痛有效治则之一。
  (3)补肝养血。疏肝解郁。安神宁心法心主血脉而藏神,肝藏血而条达气机,心肝二脏相互为用,同主营血,和则气畅血运,阴濡而阳潜,病则气滞血瘀,阴不制阳,故前人有“肝气通则心气和,肝气滞则心气乏”之说。胸痹心痛证,常由情志内伤,气郁化火,火郁伤阴,阴不制阳,上扰心神,郁滞心脉,症见头晕目眩,心悸烦热,失眠多梦,胸胁苦满,心前区隐痛,舌红少津,苔薄黄,脉弦或数。治以柔肝疏肝、养阴清热、安神宁心,佐以化瘀通脉,拟养肝益心汤加减(何首乌、生地、枸杞子、柏子仁、炒枣仁知母、茯苓、川芎、丹参、生白芍、甘草)。
  偏阴虚火旺者,口苦头痛加炒栀子、白蒺,去川芎;偏阳亢者,眩甚肢麻加石决明牛膝、生龙牡;兼气滞血瘀者,舌有紫气,心前区刺痛加香附、郁金、瓜蒌。
  病案举例:胸痹心痛(冠心病心绞痛伴植物神经功能紊乱张某,女,54岁,1987年3月21日初诊,病志号。
  病史与主症:患者49岁绝经后,经常烦热面烘而汗出。
  近来时发心悸怔忡,胸胁苦满,心前区隐痛或刺痛,口干舌燥,烦躁易怒,失眠多梦,血压有时偏高。心电图提示:心肌供血不足伴室性早搏。西医诊为冠心病心绞痛、植物神经紊乱j屡用中西药治疗无显效而来诊。诊脉弦细而结,舌偏红少津,舌下络脉紫红怒张。
  辨证:病人已绝经,肾气亏虚,天癸将竭,脏腑阴阳失调,易见阴虚阳亢之征,故有面烘汗出,烦躁多怒,失眠多梦,口干舌燥等症。更由脏腑失调,心肝阴虚,阳亢火旺,心脉失养而致心悸怔忡、胸痹心痛。
  治则:养阴清热,柔肝疏肝,安神宁心,心肝同治。
  处方:养肝益心汤加减:何首乌25克、生地25克、生白芍15克、柏子仁15克、丹参15克、知母15克、茯苓克、炒枣仁25克、香附10克、郁金10克、生龙牡各克。水煎服,日进1剂。
  3月28日复诊,服药6剂,心悸烦热、心前区痛减轻,头眩、失眠诸症大见好转。偶有心悸、心痛小作,但极轻微。血压似有波动偏高,舌红少津,脉弦偶见结象,此阴虚阳亢之势未平。原方加石决明25克、钩藤25克,随证加减,病情日渐好转。先后治疗2月有余,诸症消失,舌转红润,脉弦滑无结脉。多次复查心电图,提示T波低平,室早未见。嘱将汤剂改膏剂,继续治疗3个月,诸症稳定,心悸心痛未复发,复查心电图,提示T波已经正常。停药观察半年,一切良好。
  按语:本案由于妇人经绝期,心肝阴虚,阳亢火旺,心脉失养而病心悸心痛。拟养肝益心汤,方中何首乌、生地、柏子仁滋阴柔肝,安神宁心;生白芍合知母益阴清热,缓急平肝;丹参伍炒枣仁养血活血,安神益心;香附配郁金疏肝理气,活血定痛;生龙牡与茯苓同用专于收敛浮越之阳而宁心定悸。诸药合凑,养肝益心,清热安神而治胸痹心痛、心悸不寐等。
  (4)温补肾阳、交通心肾、回阳复脉法胸痹心痛病延日久,由宗气亏虚渐致心阳虚微,进一步发展损及肾之元阳。或年老肾虚,阳气不足,心阳失助,导致心肾阳气虚衰,此为胸痹心痛重证,症见心痛彻背,背痛彻心,短气不续,四肢不温,甚则汗出肢冷,唇青舌紫。脉微细欲绝,或见结代,治当急温肾阳,交通心肾,回阳复脉,以防亡阳厥脱,拟回阳复脉汤加减(红参、炮附子、桂枝、丹参、炙甘草)。见厥逆肢冷汗出者,加干姜、煅龙牡:
  心痛甚者加檀香元胡,或失笑散,含服速效救心丸
  病案举例:真心痛(冠心病,心梗陈某,男,55岁,1985年10月7日初诊,病志号病史与主症:患冠心病,心前区闷痛,反复发作3年余,曾服中、西药治疗,时缓时急,病未稳定。1个月前在夜睡中突然左胸剧痛而醒,痛彻左肩背,伴有汗出短气。头眩乏力,当即去医院,诊为“心肌梗塞”而住院。经抢救。
  病情渐缓解,仍有胸闷短气,心前区时有刺痛如锥。心电图提示:前间壁心肌梗塞,ST段抬高。谷草转氨酶单位),血压12,/SkPa(90/60mrnI妇)。入院后经中西药治疗配合吸氧,病情仍未稳定而邀诊。视病人精神萎靡不振,语言无力,面色觥白不华,舌质暗赤有紫气,苔白腻,舌下络脉淡紫细长,脉沉弦细。
  辨证:病人素有胸痹心痛史。今突然心前区剧痛如刺如锥,心痛彻背,背痛彻心,且伴有心痛短气,汗出乏力,舌暗赤有紫气,苔白腻,舌下络脉淡紫细长,脉沉弦细。属真心痛急发渐缓,胸阳不振,痰瘀痹阻之证。
  治则:益气活血,通阳宣痹。
  处方:①先舌下含服速效救心丸6粒,日3次。②继服汤剂:红参15克、黄芪30克、清半夏10克、当归15克、川芎10克、瓜蒌20克、薤白15克,水煎服。日进2剂,昼夜服之。
  10月15日复诊,按上法治之,当即心痛缓解,心前区舒畅,进汤剂后,病情逐渐好转而稳定。昨日复查心电图,汀段已转低平,谷草转氨酶及血压均转正常。舌质红润,苔白薄,脉象沉细。原方加麦冬15克、黄精20克、丹参克、桂枝10克,水煎服,日进1剂,并停用其他一切药物。
  10月22日三诊,病情逐渐稳定,心前区已无不适之感,饮食二便正常,病人已能下床活动,生活完全自理。舌淡红润,舌下络脉暗红细短,脉来弱滑。
  同年12月25日,病情稳定而出院。嘱服生脉散加丹参、三七约2个月,多次复查心电图已转正常,并已恢复工作。随访半年,一切良好。  ’。
  按语:本案系冠心病、急性前间壁心肌梗塞。属真心痛急发渐缓阶段,发病已过两候。临床经验所见,冠心病急性心肌梗塞者,常见舌质紫暗,舌苔白腻或黄腻,舌下络脉淡紫细长。其见黄腻苔应注意痰热浊邪与血瘀互阻心脉。症见恶心、呕逆、腹胀、便秘者,当用清化痰热、化瘀宣痹之法,如橘枳姜汤合丹参饮加减。本案苔白而腻,舌下络脉淡紫细长,脉沉弦细,证非热痰所致,乃痰瘀互阻,气血亏虚,胸阳不振之候。故用益气活血、通阳宣痹之法。方中红参、黄芪旨在益气,使气壮血行;当归、川芎、丹参养血活血,以通血脉;瓜蒌、薤白、半夏、桂枝等,温通心阳,宣痹行气,化痰降逆;更加麦冬、黄精滋补阴液,鼓动心脉,以助气血生化之源;末用生脉散合丹参、三七益气养阴,活血化瘀,巩固疗效,以收全功。诸药合用,变通加减,故收桴鼓之效。


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