全科主治医师考试：《答疑周刊》2018年第6期
问题索引：
一、【问题】心悸的病理性因素有什么？
二、【问题】水肿的诊断要点是什么？
具体解答：
一、【问题】心悸的病理性因素有什么？
【解答】1.心血管系统疾病 是引起心悸的最常见原因，主要是由于心脏搏动增强或心律失常所致。各种能造成心室肥大的疾病均可引起心悸，如高血压性心脏病、风湿性心瓣膜病（如主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全)、扩张型心肌病、肺心病、冠状动脉硬化性心脏病等，这些心脏疾病可使心肌的收缩力增强而致心悸。心率或心律的改变亦可引起心悸，其中最常见的为期前收缩（早搏)。发生期前收缩时，由于收缩后间歇期较长，患者可感到心脏突然跳动一下，继之有暂停感。除期前收缩外，各种心动过速如窦性心动过速、阵发性室上性心动过速、阵发性房颤、室性心动过速等均可引起心悸；各种缓慢性心律失常如高度房室传导阻滞、病窦综合征等有时也可引起心悸。
2.内分泌系统疾病 如甲状腺功能亢进时，其交感神经活性增强，引起心动过速、心肌收缩力增强而致心悸，有时也可并发期前收缩及心房颤动。嗜铬细胞瘤及胰岛细胞瘤时，儿茶酚胺分泌增加，交感神经兴奋性增强，心率增快而感到心悸。
3.心脏神经官能症 多见于青年女性，常于焦虑、情绪激动、精神紧张下发生心悸、心前区疼痛、胸闷、憋气等不适，同时伴有全身麻木、四肢无力等表现。与自主神经功能紊乱有关，一般无器质性心脏病变。
4.其他 各种感染性疾病致发热，引起心率加快，心搏量增加，导致心悸；各种血液系统疾病引起的重度贫血或急性失血所致的贫血时，心率及心搏量均增加，引起患者心悸；更年期妇女由于内分泌改变可出现心悸或心前区不适感，并常伴有头痛、失眠和阵发性颜面出汗等症状。
二、【问题】水肿的诊断要点是什么？
【解答】（一)全身性水肿
1.凹陷性水肿
（1)肾性水肿:发生水肿最常见疾病是肾脏疾病。小儿多为急性肾炎，成人多见慢性肾炎。除水肿外，还伴有血尿、蛋白尿和高血压等；尿镜检有蛋白、红细胞及管型，肾功能及脂质代谢测定可显示异常。
（2)心源性水肿：以老年人多见，患者有高血压性心脏病、肺源性心脏病及冠心病史，并伴有心功能不全的表现如心悸、气急、发绀、肝大、腹水及高血压等。可通过心电图及超声心动图帮助诊断。
（3)肝源性水肿：多见于慢性肝炎及肝硬化患者。除水肿外，还有黄疸、蜘蛛痣、肝掌、肝脾肿大及腹壁静脉曲张等体征；肝功能多有异常，胃肠道钡餐检查可见食管-胃底静脉曲张。
（4)营养不良性水肿:此类患者多有摄入少，消耗多，吸收不良及脂肪泻等病史。临床表现有水肿、消痩、疲乏、肌肉无力及皮下脂肪少等，血清白蛋白降低。
（5)妊娠性水肿：因妊娠后期胎儿增大压迫腹腔内静脉所致的两下肢水肿属生理性，休息或平卧后可缓解。如水肿合并有高血压、蛋白尿，且水肿并不随休息后减轻，相反逐渐加重，此类水肿为病理性水肿，为妊娠高血压综合征的部分表现。
（6)药物性水肿:往往在水肿前有服药史，且伴荨麻疹、瘙痒及关节痛等，停药后水肿即能消退。
2.非凹陷性水肿
（1)黏液性水肿:常见于甲状腺功能减退，一般表现为水肿伴皮肤苍白而粗糙、表情淡漠、语言不清、毛发稀疏和唇厚舌大等。甲状腺功能测定可明确诊断。
（2)系统性红斑狼疮性水肿:患者可有持续性发热、面部蝶形红斑、水肿、关节痛和蛋白尿等。血清自身抗体测定可呈阳性。
（二)局限性水肿
1.凹陷性局部水肿 炎症性水肿:常见于痈、丹毒及蜂窝织炎等。局部有水肿伴红、热及疼痛，相邻浅表淋巴结可肿大及触痛；重症者可高热、局部水肿及充血区域扩大。周围血中白细胞及中性粒细胞增高，血培养常可找到致病菌。
2.非凹陷性局部水肿
（1)淋巴性水肿:如丝虫病等因淋巴回流受阻产生水肿。水肿局限于淋巴管梗阻以下区域，呈无痛性、渐进性肿胀，易反复感染，因此使皮肤变厚而僵硬；有时导致肢体畸形。
（2)血管神经性水肿:患者多因服用食物、药物或接触过敏原而致皮肤荨麻疹、瘙痒及疼痛；重者因咽喉部水肿可致窒息而危及生命。血象示嗜酸性粒细胞增多。
