【概述】　返回

　　散发性克汀病（sporadic cretinism)或呆小病是由于先天因素使甲状腺激素分泌减少引起生长发育减慢、智力迟钝的疾病，见于非甲状腺肿流行地区。世界上不少国家已将新生儿甲低筛查定为法律，各国发病率不一，美国1987年报告为1/6179，欧洲12国1978年报告为1/3000～1/7900；澳大利亚1981年报告为1/4678；日本同年报告为1/7900；我国上海于1984年报告为1/6873；天津1987年报告为1/7900。

【诊断】　返回

　　典型克汀病依靠临床表现就可确诊，经过治疗后面改变可与原来面目全非，因此治疗前应摄取外观像以作临床佐证。应争取早期诊断早期治疗，不典型病例应结合化验、X线检查，必要时进行诊断性治疗用以确诊。

　　1.产前诊断　羊水测定TSH及rT₃，同时测母血TSH，如果母血TSH正常而羊水TSH增高，rT₃降低则可拟诊。rT₃(羊水)正常值：＜20周330±31ng/dl；20～30周323±91ng/dl；～35周91±3ng/dl；～42周93±5ng/dl。

　　2.新生儿筛查　新生儿出生后血TSH于20～60分钟达高峰，1～4天逐渐下降，故应查出生后30分钟内脐血TSH或4～7天足跟血T₄及TSH，可用滤纸干血滴标本，采血后邮寄至化验中心检查，阳性者再以静脉血复查T₄、TSH，必要时查血TBG、FT4I及RT3U等。

　　早期应与巨结肠、营养不良、Beckwith Wiedemann（巨舌-凸脐-内脏巨大-低血糖综合征)综合征相区别。巨肠虽有便秘，多伴呕吐、腹胀可见肠型，大便量多有恶臭，BMR不低，钡汉肠可见结肠痉挛段与扩张段，血T₄与TSH正常。营养不良常合并腹泻、腹胀，伴有消瘦、低钾等，哭声细尖高调，舌薄且尖，血T₄、TSH均正常。B-W综合征血清T₄正常。尚应与TSH暂时增高症、早产儿暂时性血T₄降低，及低T₃综合征相区别，必要时观察或治疗一段时间，结合化验诊断之。

　　3.不典型病例之诊断　 如曾经不规则治疗而化验、临床不典型者，可停药观察3～3周，观察甲低症状、体征之再现，及化验异常之出现，然后再投药治疗，观察临床与化验之好转以便确诊。

　　4.家族性甲状腺激素合成及功能障碍克汀病之诊断。

　　(1)摄取碘缺陷　 可能由于使碘化物进入细胞的“碘泵”发生了故障。可查吸¹³¹I率24小时＜12%，尚可查唾液碘/血浆碘＜10（正常应＞10)。

　　(2)碘有机化缺陷（过氧化酶缺陷)　 最常见。服过氯酸盐后碘被迅速排挤出。方法是：给予¹³¹I1微居里后1.5～2小时测定甲状腺放射性碘浓度，同时给过氯酸钾10mg/kg，2小时后复查甲状腺¹³¹I浓度，若下降＞10%为阳性。应与Pendred综合征相鉴别（详见单纯性甲状腺肿鉴诊断节)。

　　(3)碘化酪氨酸偶联缺陷（络合酶缺陷)

　　当尿排泄¹³¹I超过口服量1%持续5天时，及给甲亢平一过氯酸盐后，尿中排¹³¹I增高二倍时，应疑为此病。

　　(4)脱碘酶缺陷　给予¹³¹I标记的DIT，6小时后测定尿中放射性物质的化学性质，正常人尿中90%为放射性无机碘，而患儿为¹³¹I-DIT。

　　(5)甲状腺球蛋白代谢异常　 甲状腺球蛋白合成障碍，患儿血中不正常的碘化蛋白。它们不能进行脱碘，因而大量由尿排出，查尿中碘化组氨酸增多应疑及此病。或可用血浆层析判断异常蛋白。

　　(6)甲状腺对TSH不起反应　曾报告1例男孩，父母系近亲结婚，患儿为先天性非甲状腺肿性克汀病，吸¹³¹I试验正常，血TSH增高且生物活性，但患儿体内对TSH无反应，甲状腺组织代谢试验（在体外)对TSH亦无反应。

　　(7)甲状腺激素分泌困难　 巨噬细胞胞浆的蛋白水解酶缺陷，不能将甲状腺球蛋白消化后释放T₃与T₄入血。

　　(8)周围组织对甲状腺激素不起反应　 缺陷在于细胞核受体异常，甲状腺激素不能发挥它的生理作用，临床可有聋哑、甲状腺肿、甲状腺功能可正常或降低，但TSH正常或稍高，T₃与T₄亦正常或稍高，RT3U正常。亦有报告部分周围组织对甲状腺激素不起反应者。

　　以上1～7均为常染色体隐性遗传，8为常染色体显性遗传。

【治疗措施】　返回

　　1.一般治疗　 应树立信心坚持终身治疗，不能中断，否则前功尽弃；尚应加强辅导，经常教育患儿，使智力有所进步。饮食中应富于热卡、蛋白质、维生素及矿物质如钙、铁等。

　　2.药物治疗

　　(1)甲状腺片　 开始量应由小至大，尤其病久基础代谢率低下者，以防心力衰竭出现。干甲状腺片所含T₃及T₄量不稳定，各地产品所含之量亦不统一，故应定期查血T₄、TSH及临床观察疗效以确定剂量足够与否，一般用量可参考下列之表：

表　治疗克汀病甲状腺片剂量表

　　每人需要量略不同，可间隔5～7天渐加量一次。药量过小会影响智力与体格发育，药量过大又会造成人为甲亢，消耗过多成岁氮平衡也会影响发育，用药量可根据血THS浓度正常，血T₄在正常偏高值，以备部分T₄转变为T₃。还可以根据临床表现：每日一次正常大使，食欲好转，心率维持在：儿童110/min、婴儿140/min左右，腹胀消失，智力进步。长期服药过程中，还应随年龄增长不断抚养加剂量以满足机体需要。反应：过量可致腹泻、心悸、吐泻、多汗、烦躁不安，发热等。长期用药过大量可致消瘦，个别可有过敏反应，出现频繁期外收缩，宜将药量分多次口服。

　　合资心包积液者如无心包填塞症状出现可不泌作心包穿刺，经甲状腺片口服治疗后，心包积液可行吸收消失。

　　早产儿及低体重儿暂时性甲低亦宜治疗以免影响脑发育，可观察治疗至确诊后为止。

　　(2)三碘甲腺原氨酸（T₃)作用快，消失快，适用于小婴儿或甲状腺肿有压迫症状者。剂量20μg相当于干甲状腺片40mg。

　　(3)维生素类　 甲、乙、丙、丁种维生素应长期按临床需要补充，尤其易有口角炎者应供应核黄素。剂量可根据具体情况决定。

　　(4)矿物质　 钙片亦应长期服用以供给生长发育之用，贫血者应加服铁剂。

　　(5)碘　 在家族怀酶缺陷甲状腺肿克汀病中，由于摄取碘与脱碘酶缺陷者，应供应碘以补充丢失，以便合成激素。脱碘酶缺陷者补碘后甲状腺肿可消失。

【病因学】　返回

　　其中90%为甲状腺发育不全或异位，其余为先天酶缺乏以致甲状腺激素合成不足、下视丘-垂体性甲低及暂时性甲代。

　　1.甲状腺组织未发育、发育不良或异位

　　(1)母体接受放射¹³¹I治疗后（孕妇、乳母应禁忌)。(2)自身免疫性疾病（母患甲状腺疾病，使甲状腺组织某些成分进入血中，产生抗体，破坏了胎儿甲状腺)。(3)胎内受有毒物质影响造成发育缺陷。(4)胎儿早期TSH分泌减少，致使甲状腺发育不良。(5)胚胎期甲状腺停留在舌根部，或异位在喉头前、胸腔内或气管内，以舌根部异位甲状腺最多见。

　　2.母体孕期摄入致甲状腺肿药物　 如丙基硫脲嘧啶、甲巯咪唑（他巴唑)、碘化物等。

　　3.甲状腺激素合成及功能障碍　 呈家族性甲状腺肿型，见于非地方性甲状腺肿流行区，常见有八种缺陷：(1)甲状腺摄取或转运碘障碍；(2)过氧化酶缺陷致酪氨酸碘化缺陷；(3)碘化酪氨酸偶联缺陷；(4)脱碘酶缺陷；(5)产生异常的含碘蛋白质；(6)甲状腺对TSH不起反应；(7)甲状腺激素分泌困难；(8)周围组织对甲状腺激素不起反应。

【临床表现】　返回

　　主要特点有三；智力迟钝、生长发育迟缓及基础代谢率低下。

　　1.新生儿及婴儿期　胎动少，约20%宫内生存＞42周，出生体重常大于第90百分位，前囱大可达4×4cm，后囱可大于0.5×0.5，身长与头围可正常，胎便排出迟缓，经常便秘、嗜睡、嗵奶差、生理黄疸延长，哭声嘶哑低直、腹胀、呆滞、体温不升，常在35℃以下，皮肤呈花斑状、凉且湿，额部皱纹多似老人状，舌在宽且厚，呼吸道有粘液性水肿可引起鼻塞及分泌物增多，面容臃肿状，鼻根低平，眼距宽，高血脂者面部可见白色皮脂腺疹，前后发际低，心率慢，脐凸出等。由于母奶中含有甲状腺激素，因此可掩盖某些症状使晚出现。

　　2.幼儿及儿童期　 生长发衣迟缓，智力低下，表情呆滞，安静、出牙、坐、站、走均落后于同龄儿。上/下身比例落后（正常出生时1.7/1；5岁时1.3/1；10岁时1/1)说话晚，前囱闭合晚，纳呆，便秘、腹胀，怕冷，皮肤与手掌、足底发黄是由于胡萝卜素血症（胡萝卜素转变为甲种维生素需要甲状腺激素参与)，但巩膜不黄。四肢伸侧及躯干可见毛囊角化。全身臃肿状，是为粘液性水肿，非指凹性，多在面部、眼睑、锁骨上凹、颈背、手背、腹部等处明显。毛发稀疏、粗、脆，无光泽，前发际低，眼距宽，眼睑裂小，鼻根低平，唇厚，舌大宽常伸出在唇间形成典型面容。某些可合并甲状腺肿，心脏可扩大，可有心包积液，多者可出现憋气、心率慢，血压低，脐疝，手足宽、厚、指趾短，手背皮肤多皱褶。某些面呈贫血貌。少数腓肠肌及前臂肌肉呈假性肥大，似大力士状，称为Kocher-Debré-sémélaìgne综合征，其原因尚不详，肌肉活检未发现特殊组织化学及超微结构改变，经甲状腺片治疗后，约10天左右开始变软缩小。

【辅助检查】　返回

　　1.血清T₄　正常值45～130μg/L(4.5～13μg/dl)。新生儿期＜60μg/L(6μg/dl)即为减低，应除外由于TBG减少而使血T4降低者。在治疗过程中应定期测定。

　　2.血清T₃　正常值800～200ng/L(80～200ng/dl)，轻症甲低T₃往往正常，严重甲低时才减低，地方性克汀病血T₃可增高，某些慢性病、肝病时血T₃减低，但是rT₃增高，甲状腺功能正常，故应配合血T₃、血TSH等共同判定甲状腺功能。

　　3.血清TSH　正常值＜10mu/L(10μu/ml)。本病常＞20mu/L(20μu/ml)，如至10～20mu/L(10～20μu/ml)之间，表示甲状腺储备功能降低。如血TSH、T₄均低，为继发于下丘脑、垂体的甲低，应做TRH兴奋试验以区别之。治疗甲低过程中应定期TSH以调整剂量。

　　4.血清甲状腺球蛋白　 如为阴性说明无甲状腺组织，或甲状腺球蛋白合成异常；如为阳性而血T₄、T₃下降，TSH上升说明有残余甲状腺组织。

　　5.吸¹³¹I率　甲低时24小时吸¹³¹I率＜12%，（正常应45%)，如＜2%是为先天无甲状腺。

　　6.其他　血糖降低，血胆固醇及甘油三酯增高，血CPK、LDH增高，基础代谢率低等。

【鉴别诊断】　返回

　　常需与下列相鉴别：

　　1.先天愚型　 面容特殊，外眼角上吊，眼内眦皮，舌尖外伸，皮肤细，毛发软少，关节松弛，趾与余四趾分开较明显，小指中节短，X线可见钙化不全，可有通常掌纹，常合并先天性心脏病，染色体核型多为21三倍体，血T₄多数正常。

　　2.脑发育不全　 眼神呆滞，常有外斜视，全身比例正常，皮肤细，无粘液水肿，BMR不降低，血T₄正常。

　　3.垂体性侏儒　 智力正常，全身比例正常，面容正常，皮肤细，很少粘液性水肿与便秘，血中生长激素减少，TSH低。

　　4.软骨营养障碍　 智力正常，全身不成比例，四肢粗短，上身长于下岙，X线长骨象可见特征性骨干变短，干骺端扩大，边缘不规则，血T₄正常。

　　5.肾性佝偻病　 智力正常，有佝偻病体征，血钙低，血磷增高，X线长骨象有佝偻病改变，某些病例可有尿与肾功能改变。

　　6.粘多糖病Ⅰ型　 智力低下，多毛，好动，毛发浓密，浓眉大眼，鼻根低平，鼻翼宽大，角膜云翳，肝、脾大，爪状手，X线头颅蝶鞍象可呈小提琴状或鞋底状，胸片可见飘带肋，指骨远端及掌骨近端变尖，胸椎12、腰椎1-2前缘呈鱼嘴或鸟嘴状改变。尿酸性粘多糖阳性。

　　7.苯丙酮尿症　 智力低下，尿有鼠尿霉臭味，毛发黄，皮肤白晰，湿疹，可有抽风，血苯丙氨酸常＞1.22mmol/L(20mg/dl)，正常0.06～0.18mmol/L(1～3mg/dl)，尿FeCI_３试验可呈阳性。

　　8.家族性TBG缺乏　为伴性遗传疾病，血T₄降低，RT₃U增高，TSH、FT₄正常，甲状腺功能亦正常，不须治疗。男患者为纯合子，TBG近完全缺乏，女性为杂合子，TBG中等缺乏，男∶女=9∶1。占新生儿1/10，000～1/14，000。

【预后】　返回

　　胎儿后半期及出生后头半年正值脑细胞发育阶段，故该时期发病者影响智力较重，应争取早期诊治，生后3个月内治疗者，90%智力可达正常。3岁以后发病者智力多正常。预后尚发病原因有关：无甲状腺者41%智商（I、Q)＞85，激素合成障碍者44%IQ＞85，异位甲状腺者78%IQ＞85。