非霍奇金淋巴瘤是位于免疫系统的包括淋巴结，骨髓，脾脏和消化道的淋巴样细胞恶性单克隆增殖。

非霍奇金淋巴瘤(NHL)病理学分类仍在研讨中，并不断反映出对本异质性疾病的细胞起源和生物学基础的新见解。病程长短不一，从无明显症状和早期可耐受到迅速死亡。在某些类型NHL，50%的患儿和约20%的成年患者出现白血病样的变化。

发病率和病因学

非霍奇金淋巴瘤较霍奇金病常见。美国每年新诊断约50000病例。各年龄组均可发生，发病率随年龄而增高。尽管像白血病一样已有可靠的实验证据提示某些淋巴瘤由病毒引起，但病因仍不明确。例如HTLV-1(逆转录人T细胞白血病-淋巴瘤病毒)已分离出来，而且似乎流行于日本南部，加勒比海，南美和美国东南地区。急性成人T细胞白血病-淋巴瘤，急性发作期临床表现为皮肤浸润，淋巴结肿大，肝脾肿大和白血病。白血病细胞是恶性T淋巴细胞，大多伴迂曲形核。常发生高血钙症，这是由于体液因素而非骨直接受侵犯所致。

在艾滋病中，NHL特别是免疫母细胞和小无裂(Burkitt淋巴瘤)型的发病率增高。已报告原发性侵犯中枢神经系统和弥散性的病变。约30%患者全身淋巴结肿大常先出现于淋巴瘤，提示B细胞多克隆刺激先于淋巴瘤的发生。某些艾滋病伴淋巴瘤可有C-myc基因重排。对化疗可能有效，然而毒性常见和条件性感染连续发生，这将造成生存期短暂。

病理学

工作分型法将NHL分为具有治疗意义的预后组如后述(注意：对预后的评估是以1980年以前的病例生存资料为依据的，因而不一定能确切反映出接受现代疗法的预后)。

低度恶性淋巴瘤(38%)　弥散性小淋巴细胞；滤泡性小裂细胞；滤泡性混合性小和大细胞。

中度恶性淋巴瘤(40%)　滤泡性大细胞；弥散性小裂细胞；弥散性混合性小和大细胞；弥散性大细胞。

高度恶性淋巴瘤(20%)　免疫母细胞淋巴瘤；淋巴母细胞淋巴瘤；小无裂细胞淋巴瘤(Burkitt或非Burkitt型)。

各种各样的淋巴瘤(2%)　混合淋巴瘤，蕈样真菌病，纯组织细胞型，其他型以及不能分类的淋巴瘤。

近年介绍一种新的病理分类，欧美修订的淋巴瘤分类法(REAL分类)，并逐渐被采纳。该法通过结合免疫表型，基因型和核型进行诊断分组，对工作分型法无法确定的病变有实际价值。最重要的新淋巴瘤是粘膜相关淋巴样肿瘤(MALT，参见第23节)；外套细胞淋巴瘤，这是一种预后差，以前被划分为弥散性小裂细胞淋巴瘤；以及间变型大细胞淋巴瘤(亦称Ki-1淋巴瘤)。

运用固定或新鲜肿瘤组织的免疫分型，表明80%～85%非霍奇金淋巴瘤源于B细胞，15%源于T细胞和＜5%来源于真正组织细胞(单核巨噬细胞)或未定型的裸细胞。免疫学研究已表明淋巴瘤由正常淋巴细胞激活和分化的不同阶段而发生，然而除某些T细胞淋巴瘤以外，免疫分型对治疗尚无重要意义。

症状和体征

虽然NHL患者有各种各样的临床表现，但大多存在无症状的外周淋巴结肿大，累及颈部，或在腹股沟，或两处都被波及。肿大的淋巴结呈橡胶状，分散，以后则连结在一起。有些病人表现局部病变，但在多数病人是多部位受侵犯。Waldeyer环(主要是扁桃体)是偶尔受侵部位。纵隔和腹膜后淋巴结肿大可造成各种器官的压迫症状。结外病变的临床症状主要由淋巴结病变所造成(如累及胃的症状似胃肠道癌症，肠淋巴瘤可引起吸收障碍综合征)。弥散性大细胞淋巴瘤的病人，最初侵犯皮肤和骨的占15%，而小淋巴细胞淋巴瘤的病人占7%，约有33%患者伴广泛的腹部或胸部病变。由于淋巴管阻塞可分别发生乳糜状腹水和胸腔积液(参见第80节)。体重减轻，发热，盗汗和乏力则表明病变是弥漫性的。

在NHL常见而霍奇金病却罕见的两个问题：(1)由于上腔静脉受压迫(上腔静脉或上纵隔综合征)造成面部和颈部充血和水肿；和(2)由于盆腔淋巴结压迫泌尿道影响尿流通畅导致继发性肾功能衰竭。

初诊时约33%的病人表现贫血，在大多数晚期病人都会发生贫血。贫血可能是由于胃肠道受侵或血小板减少引起的出血；脾功能亢进或抗球蛋白(Coombs)试验阳性的溶血性贫血所造成的溶血；淋巴瘤浸润骨髓，以及药物和放射疗法造成的骨髓抑制而引起。有20%～40%淋巴细胞淋巴瘤和极少数中度恶性淋巴瘤出现白血病期，而高度恶性淋巴瘤经常发生白血病。有15%的病人由于免疫球蛋白的生成进行性地降低，出现低丙球蛋白血症，因而易发生严重的细菌感染。

Ki-1间变型大细胞淋巴瘤是一种中度恶性(弥散性大细胞)淋巴瘤，累及儿童和成人。最近证实在恶性细胞上存在Ki-1(CD30)抗原。CD30亦可存在于R-S细胞上。而CD15只存在于霍奇金病患者。此种淋巴瘤是异质性的，免疫表型表明75%源自T细胞，15%源自B细胞，10%未定。患者可迅速发生进行性皮损损害，淋巴结肿大和内脏损害。本病可误诊为霍奇金病或转移性未分化癌。

在儿童中，NHL可能是小无裂细胞(Burkitt淋巴瘤)，弥散性大细胞，或淋巴母细胞型。儿童NHL的特点是胃肠道和脑膜侵犯，所需的治疗措施与成人患者也不一样。淋巴母细胞型NHL是急性淋巴细胞性白血病(T细胞型)的一种变异型，这是因为二者都易侵犯骨髓，外周血液，皮肤及中枢神经系统，病人常有纵隔淋巴结病及上腔静脉综合征。在儿童罕见滤泡型淋巴瘤。

诊断

NHL必须与霍奇金病，急性和慢性白血病，传染性单核细胞增多症，结核(特别是有肺门淋巴结肿大的原发性结核)，以及引起淋巴结肿大的其他疾病包括苯妥英钠所致的假性淋巴瘤相鉴别。只有通过被切除的组织进行组织学检查才能作出诊断。组织学上通常的诊断标准是正常淋巴结的结构受到破坏，以及包膜和邻近的脂肪被典型的肿瘤细胞侵犯。表型检查可确定细胞来源及其亚型，有助于判断预后，而且对确定治疗方案也可能有价值(见下文)。通过免疫过氧化酶检查(常用于未分化恶性肿瘤的鉴别诊断)确定白细胞公共抗原(CD45)存在，而排除转移性癌。本方法可在固定组织上使用来测定白细胞公共抗原。使用免疫过氧化酶方法也可在固定组织上对大多数表面标志进行检查，然而基因重排和细胞遗传学检查必需新鲜组织。

分期

当初次发现局部非霍奇金淋巴瘤(NHL)时，大约有90%滤泡性的和70%弥散性淋巴瘤已经播散了。临床分期，除了很少的需进行剖腹和脾切除外，可采用与霍奇金病相似的办法(见上文)。腹腔和盆腔CT扫描可显示主动脉旁和肠系膜的部位病变。决定性的NHL分期(表139-2)与霍奇金病相似，然而对临床和病理资料而言，该分期常较着重于临床表现。医学全在线www.med126.com

最初，全身症状往往要比霍奇金病少见，但这并不改变病人的预后。器官浸润较为广泛，骨髓和外周血都可受累。当要改变治疗方案(如对低度恶性淋巴瘤单用放疗，对中度恶性淋巴瘤考虑鞘内注射疗法，判断国际预后指标时，所有病人都应作骨髓活检以确定骨髓是否受侵犯)。

预后和治疗

疾病的组织病理变化，所处的病期，以及有些报道还提出了表面标志检查的结果，对预后及疗效有明显的影响。尽管现代的加强疗法已使T细胞淋巴瘤患者与B细胞淋巴瘤患者在预后上的差别缩小了，但前者的预后通常仍差于后者。其他对预后有不良影响的因素有：年龄＞60岁，乳酸脱氢酶(LDH)水平增高，肿块的直径＞10cm以及淋巴结外病变部位＞2处。

最近报告了弥散混合型，弥散大细胞型和免疫母细胞型淋巴瘤的预后指标。IPI考虑到患者的年龄，机体(全身)状况，LDH水平和结外病变部位以及分期等5个方面情况，可确定的4个预后组为低，低中，高中以及高危组(表139-3)。IPI对低度恶性和高度恶性淋巴瘤亦在进行这方面的研究。

局部性疾病(Ⅰ期和Ⅱ期)的治疗　低度和中度恶性淋巴瘤(预后良好型)的患者很少显示出局部性病变，如果出现，局部放射疗法可长期控制疾病，不过放疗后10年以上还可复发。

约1/2中度恶性淋巴瘤患者存在局部性病变，这些患者应接受联合化疗方案和局部性放疗。并常可治愈。

高度恶性淋巴瘤，淋巴母细胞淋巴瘤或小无裂细胞淋巴瘤(Burkitt淋巴瘤)，即使仅出现局部病变仍必须接受强烈联合化疗伴脑膜预防治疗，可能还需要维持化疗(淋巴母细胞型)，然而痊愈仍有希望。

晚期疾病(Ⅲ期和Ⅳ期)的治疗　低度恶性或无痛的淋巴瘤治疗方法很不一致。可使用观察与等待方法。使用单一烷化剂治疗，或用两种和三种药组成的方案。干扰素以及其他生物反应调节剂对某些病例可能有效。最近报告核素标记的抗体疗法有临床应用前景。虽然可以延长存活期，但后期由于复发，造成低质量的长期生存。

中度恶性淋巴瘤，标准方案是CHOP方案(环磷酰胺，长春新碱，强的松和阿霉素)，根据IPI分组，预期50%～70%可达到完全缓解(CR)。约70%CR者可痊愈，停药2年后复发罕见。

使用生长因子支持的新化疗方案在进行研究。初步资料提示这些大剂量的方案可能优于CHOP方案。一种交替使用的强化疗的方案CODOXM/IVAC(环磷酰胺，长春新碱，阿霉素，甲氨蝶呤，异环磷酰胺，鬼臼乙叉甙，阿糖胞苷)对儿童和成人小无裂细胞(Burkitt)淋巴瘤的治愈率超过90%。

T细胞型淋巴母细胞淋巴瘤的治疗方式，使用与急性儿童T细胞淋巴性白血病相似的强烈化疗方案，包括中枢神经系统的预防性治疗。结果令人鼓舞，治愈率至少为50%。

复发的处理　在初次治疗后第一次复发的患者，几乎总是进行干细胞移植治疗。患者年龄≤65岁，有易起效应的病变，良好的机能状态并能提供相当数量的CD34+ 干细胞。治疗肿瘤的疗效往往与二线抢救化疗方案有关。干细胞自外周血或骨髓中收集。干细胞收集后应经净化(体外方法清除肿瘤细胞)，或阳性选择(收集CD34+ 细胞)并且立即在体外扩增干细胞。骨髓消除处理方法可包含化疗伴或不伴全身照射。治疗后的免疫疗法(如用干扰素，白介素-2)正在研究中。

自体移植(干细胞来自自体)对所有化疗治疗后复发并符合适应证的患者推荐作为补救治疗。对那些高度恶性淋巴瘤，骨髓或血液受侵犯的或低度恶性淋巴瘤患者，若有HLA相配的供体，可考虑进行同种异基因干细胞移植。同种异基因干细胞移植，不存在肿瘤细胞掺杂的问题，并可能提供一个可能的移植物抗淋巴瘤的效应。然而这些效应必须与同种异基因移植过程所产生的严重的危险性相权衡。

经过骨髓清除处理，30%～50%符合适应证的中度和高度恶性淋巴瘤患者，经骨髓清除处理可期望痊愈。在低度恶性淋巴瘤通过骨髓移植虽然生存期优于第二次单用保守疗法，但能否痊愈仍不清楚。经过骨髓清除处理的移植的死亡率有明显降低，多数自身移植方案为2%～5%，多数同种异基因移植方案＜15%。

初诊时首先作自身移植的价值是一个新研究课题。运用IPI可识别出高危患者，并选用强烈治疗。初步研究资料提示可增加治愈率。

标准和大剂量化疗的后果是诱发第二肿瘤，特别是骨髓发育不良和急性髓细胞性白血病。尽管发生率仍然在3%左右，化疗联合放疗可增加这种风险。在患霍奇金病年轻女性患者，放疗后乳癌的发病率可增加。

伯基特淋巴瘤(小无裂细胞淋巴瘤)

伯基特(Burkitt)淋巴瘤在美国罕见，但在中非流行。可发生在儿童，表现为迅速增大的颌骨或卵巢肿块。较常表现为发生在回盲瓣区的腹部膨胀性疾病。成人患者可表现为局部膨隆和全身性的，常大量侵犯肝，脾和骨髓。脑脊液(CSF)和脑病变常在淋巴瘤诊断或复发时出现。

病理学表现为高度有丝分裂率和星空型的迅速增殖的恶性淋巴细胞。本病与流行性淋巴瘤的E-8病毒密切相关。然而E-8病毒是否是起了病因学作用尚不清楚。Burkitt淋巴瘤的细胞遗传学特征，常为t(8，14)，累及C-myc癌基因。分期方法包括CT躯干扫描，骨髓活检，脑脊液细胞学检查以及核素镓扫描。

由于肿瘤生长迅速治疗必须积极，并应加快分期检查。在治疗同时，细胞迅速死亡可发生肿瘤溶解综合征。LDH水平增高提示本综合征。患者应饮水，服用别嘌呤醇碱化尿液，并关注电解质分析结果(以防止和治疗高钾血症)，和可能发生的尿酸肾病，急性肾功能紊乱，低钙血症及高磷血症。大剂量短期联合化疗有很高的治愈率(＞75%)，脑膜预防是必需的。偶尔伯基特淋巴瘤可在化疗前完全截除，然而强烈治疗仍有指征。