|
|
家族史:高血压病 冠心病 中风 糖尿病 肿瘤病 结肠癌 癫痫 精神病 传染病 遗传病 其它 无
备注:母亲因高血压,脑出血,父亲因结肠癌去世
1.2 生活状况及自理程度
(说明:日常规律用“U”=usual表示,目前状况用“A”=actual表示,没有差别的打“√”)
1. 饮食型态:
基本膳食:普食U 软饭 半流食 天 流食2天A 禁食 天 餐/日
膳食搭配:平衡膳食U 高蛋白 高碳水化合物 高脂肪 素食
治疗饮食 忌食 其它
食 欲:正常 增加 亢进 天/周/月 A下降/厌食3 天/周/月
近期体重变化:无 增加/下降 kg/ 月
咀嚼困难:无 有(原因 ,持续时间 )
其 它:
2. 睡眠/休息型态:
休息后体力是否容易恢复:是 否(原因 )
睡 眠:正常 入睡困难 易醒 多梦 恶梦 失眠
辅助睡眠:无 药物 催眠术 准备睡眠环境 其它
其 它:偶而用舒乐安定助眠
3. 排泄型态:
排 便:U次数 0--1次/天 性状 软黄 正常/便秘/腹泻A(量 )其它 便失禁 造瘘口(类型 ,能否自理 )
应用缓泻剂:无 口服 灌肠 栓剂 其它
排 尿:4~6次/天 颜色 浅黄 性状 清亮 量500-800ml/日
尿失禁 尿潴留 夜尿症( 次/夜 ml/夜)排尿时间延长
尿路中断 尿路感染 尿频 尿急 留置尿管 膀胱造数
其 它:发病来大便增多,每天4~5次,稀、无粘液,量不太多,小便量减少。
4. 健康感知/健康管理型态:
吸 烟:无 偶尔吸烟 经常吸烟( 年 支/日 已戒 年)
饮酒/酗酒:无 偶尔饮酒 经常饮酒( 年 两(ml)/日 度 已戒 年)
药物依赖/药瘾/吸毒:无 有(名称 年 剂量/日)
参与危险的活动项目:无 有(项目 )
遵循医嘱/健康指导:是 否(原因希望能早日恢复健康,不知怎么得的病)
寻求促进健康的信息:无 有(阅读有关书籍,多看报上的有关健康的内容)
生活方式:
5. 活动/运动型态:
自 理:全部U 障碍A(进食 沐浴/卫生 穿着/修饰 如厕)
活动能力:下床活动U 坐椅子 卧床(自行翻身/协助翻身)
活动耐力:正常 容易疲劳(描述 )
步 态:稳 不稳(原因 )
医疗/疾病限制:医嘱卧床 持续静点 石膏 牵引 瘫痪(偏/单/截/交叉瘫)
辅助工具:无U 轮椅 拐杖 手杖 助行器 假肢 其它
其 它:
1.3 体格检查
T39.5℃ P92次/分 R21次/分 BP15/8KP 身高165cm 体重55kg
1. 神经系统:
意识状态:清醒 意识模糊 嗜睡 昏睡 瞻妄 昏迷
定向力:准确 障碍 (自我 时间 地点 人物)
语言表达:清楚 含糊 不流利 语言困难 失语
其 它:
2. 皮肤粘膜
皮肤颜色:正常 潮红 苍白 发绀 黄染 花斑 其它
皮肤温度:温 凉 热 冷
皮肤干燥程度:正常 干燥 潮湿 多汗 其它
皮肤弹性:正常 松弛 紧张
完整性:完整 皮疹 出血点 破溃 脓疱 疖肿 皮下结节 环形红斑 瘢痕
褥疮(Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ度)(部位/范围 )
伤口外观:敷料清洁干燥 渗出物 分泌物 红/肿 缝线反应(部位/范围 )
眼 睛:清澈 流泪 发红 分泌物多 干燥
口腔粘膜:正常 充血 出血点 溃疡 糜烂 破损 干燥 白斑
其 它: