一、概述
结核性腹膜炎（tuberculous peritonitis)是结核杆菌引起的慢性、弥漫性性腹膜感染。在我国，本病患病率虽比解放初期明显减少，但仍不少见。本病可见于任何年龄，以青壮年最多见，多数在40岁以下，但60岁以上者也非罕见。本病以女性为多，男女之比为1：2。
二、病因和发病机制
本病由结核杆菌感染腹膜引起，主要继发于肺结核或体内其他部位结核病，相当部分本病患者可同时发现结核原发病灶。结核菌感染腹腔的途径以腹腔内的结核病灶直接蔓延为主，肠系膜淋巴结结核、输卵管结核、肠结核等为常见的直接原发病灶。有时，腹腔内干酪样坏死病灶破溃，可引起急性弥漫性腹膜炎。少数病例由血行播散引起，常可发现活动性肺结核（原发感染或粟粒型肺结核)、关节、骨、睾丸结核，并可伴结核性多浆膜炎、结核性脑膜炎等。
三、病理
根据本病的病理解剖特点，可分为渗出、粘连、干酪三型，以前两型为多见。在本病发展过程中，上述二种或三种类型的病变可并存，称为混合型。
1. 渗出型：腹膜充血、水肿，表面覆有纤维蛋白渗出物，有许多黄白色或灰白色细小结节，可融合成较大的结节或斑块。 腹腔内有浆液纤维蛋白渗出物积聚，腹水少量至中等量，呈草黄色，有时可为淡血性，偶见乳糜性腹水。
2. 粘连型：本型常由渗出性结核性腹膜炎在腹水吸收后逐渐形成，腹膜、肠系膜大量纤维组织增生后明显增厚，引起腹膜、肠系膜、大网膜相互粘连肠曲常因受到压迫与束缚而发生肠梗阻。大网膜也增厚变硬，卷缩成团块。严重者腹腔完全闭塞。但也可因起病隐袭，病变发展缓慢，病理变化始终以粘连为主。
3. 干酪型：较少见，多由渗出型或粘连型演变而来，是本病的重型，并发症常见，预后差。以干酪样坏死为主，肠曲、大网膜、肠系膜或腹腔内其他脏器之间相互粘连，分隔成许多小房，干酪样坏死物质液化后聚集在小房内，形成结核性脓肿。干酪样坏死物质可侵犯周围组织并穿破而形成窦道或瘘管。
四、临床表现
结核性腹膜炎随原发病灶、感染途径、病理类型和机体反应性的不同，临床表现各异。一般起病缓慢，症状较轻，常在发病后数周以至数月才就医诊治；少数起病急骤，以急性腹痛或骤起高热为主要表现；有时起病隐匿，无明显症状，仅从本病无关的腹部疾病在手术进入腹腔时，才被意外地发现。
1. 全身症状：结核病毒血症常见，主要是发热与盗汗。以低热与中等热为最多，约1/3患者有弛张热，少数可呈稽留热。高热伴有明显毒血症者，主要见于渗出型、干酪型，或见于伴有粟粒型结核、干酪样肺炎等严重结核病的患者。后期有营养不良、消瘦、浮肿、苍白、舌炎、口角炎、维生素A缺乏症等。
2. 腹痛：腹痛是结核性腹膜炎常见症状之一。早期腹痛不明显，以后可出现持续性隐痛或钝痛，当并发不完全性肠梗阻时，有阵发性腹痛。或可始终没有腹痛。疼痛多位于脐周、下腹，有时在全腹。偶可因肠系膜淋巴结结核或腹腔内其他结核病灶发生干酪样坏死，破溃后引起急腹症表现，也可由肠结核急性穿孔所致。
3. 腹部触诊：一般认为腹壁柔韧感是结核性腹膜炎的临床特征。多见于粘连型结核性腹膜炎，但不可仅凭腹壁柔韧感来诊断结核性腹膜炎。
腹壁柔韧感系腹膜遭受轻度刺激或慢性炎症所引起，血腹或腹膜癌患者也可出现。腹部压痛一般轻微；少数压痛严重，且有反跳痛，常见于干酪型结核性腹膜炎。
4. 腹水：患者常有腹胀感，可由结核毒血症或腹膜炎伴有肠功能紊乱引起，不一定有腹水。结核性腹膜炎的腹水以少量至中量者为多。
5. 腹部肿块：多见于粘连型或干酪型，常位于脐周，也可见于其他部位。肿块多由增厚的大网膜、肿大的肠系膜淋巴结、粘连成团的肠曲或干酪样坏死脓性物积聚而成，其大小不一，边缘不整，表面不平，有时呈结节感，不易推动，容易误诊为肿瘤或肿大的腹部脏器。
6. 其他：腹泻常见，一般每日不超过3～4次，粪便多呈糊样。有时腹泻与便秘交替出现。腹泻有多种原因，除腹膜炎所致的肠功能紊乱外，可能由伴有的溃疡型肠结核导致的吸收不良、不完全性肠梗阻、干酪样坏死病变引起的肠管内瘘等引起。 肝大并不少见，可由营养不良所致脂肪肝或肝结核引起。
7. 并发症以肠梗阻为常见，多发生在粘连型结核型腹膜炎。肠瘘多见于干酪型，往往同时有腹腔脓肿形成。
五、实验室和其他检查
1. 血象、血沉与结核菌素试验
2. 腹水检查 对鉴别腹水的性质有重要价值。腹水为草黄色渗出液，静置后有自然凝固块，少数为淡血色，偶见乳糜性，比重一般超过1.016，蛋白质含量在30g/L以上，白细胞计数超过500×106/L，以淋巴细胞为主。为判断腹水性质可增加腹水检查项目，如果腹水葡萄糖<3.4mmol/L、pH<7.35，提示细菌感染；腹水腺苷脱氨酶活性增高时，可能是结核性腹膜炎。腹水细胞学检查目的是排除癌性腹水，宜作为常规检查。
3. 腹部B型超声显像
4. X线检查
5. 腹腔镜检查 对诊断有困难者有确诊价值。
六、诊断
诊断依据：
1.青壮年患者，有结核病史，伴有其他器官结核病证据；
2.发热原因不明2周以上，伴有腹痛、腹胀、腹水（少量腹水需借助B超检查)或（和)腹部肿块、腹部压痛或（和)腹壁柔韧感；
3.腹腔穿刺获得腹水，为渗出液性质，以淋巴细胞为主，一般细菌培养阴性，腹水细胞学检查未找到癌细胞；
4.X线胃肠钡餐检查发现肠粘连等现象；
5.结核菌素试验呈强阳性。
七、鉴别诊医.学全在线断
1. 以腹水为主要表现者
1.1 腹腔恶性肿瘤 包括腹膜转移癌、恶性淋巴瘤、腹膜间皮瘤等。
1.2 肝硬化腹水
1.3 其他疾病引起的腹水 如结缔组织病、Meigs综合症、Budd-Chiari综合症、缩窄性心包炎等。
2. 以腹部肿块为主要表现者 以腹部肿瘤、Crohn病等鉴别。
3. 以发热为主要表现者
4. 以急性腹痛为主要表现者
八、治疗
本病治疗的关键是及早给予规则、全程抗结核化学药物治疗，以达到早日康复、避免复发和防止并发症的目的。
1. 休息与营养
2. 抗结核化学药物治疗
十字方针：早期、规律、适量、联合和全程。
渗出型病例，由于腹水及症状消失常不需太长时间，患者可能会自行停药，而导致复发，故必须强调全程规则治疗；
对粘连型或干酪型病例，由于大量纤维增生，药物不易进入病灶达到应有浓度，病变不易控制，故应加强抗结核化疗的联合应用，并适当延长抗结核的全疗程。
3. 手术治疗 适应证：
3.1 并发完全性、急性肠梗阻，或有不完全性、慢性肠梗阻经内科治疗而未见好转者；
3.2 肠穿孔引起急性腹膜炎，或局限性化脓性腹膜炎经抗生素治疗而未见好转者；
3.3 肠瘘经加强营养与抗结核化疗而未能闭合者；
3.4 当本病诊断有困难，和腹内肿瘤或某些原因引起的急腹症不能鉴别时，可考虑剖腹探查。
九、预防
肠外结核特别是肺结核的早期诊断和积极治疗。
