神经系统疾病患儿的护理

化脓性脑膜炎

化脓性脑膜炎：间称化脑，是小儿时期常见的神经系统急性感染性疾病，可由各种化脓性细菌引起，婴幼儿多见。病死率较高，神经系统后遗症较多。

病因和发病机制

约80％以上的化脓性脑膜炎是由肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、脑膜炎球菌引起。 其致病原因与年龄、季节、地区、机体免疫功能、头颅外伤以及是否有先天性的神经或皮肤缺陷有关。其中以年龄为最主要的因素。新生儿及2个月的婴儿以革兰阴性细菌、B组溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌为主；2个月至儿童时期以流感嗜血杆菌，脑膜炎球菌、肺炎链球菌为主；12岁以后以脑膜炎球菌、肺炎链球菌为主。肺炎链球菌及脑膜炎球菌性脑膜炎好发于晚冬及早春，流感嗜血杆菌性脑膜炎好发于晚秋及早冬。

细菌大多从呼吸道侵入，也可由皮肤、粘膜或新生儿脐部侵入，经血循环到达脑膜。少数化脓性脑膜炎可因患中耳炎、乳突炎、脑脊膜膨出或头颅骨折时，细菌直接蔓延到脑膜所致。主要病变为脑膜表面血管极度充血、蛛网膜及软脑膜发炎，大量的脓性渗出物覆盖在大脑顶部、颅底及脊髓，并可发生脑室膜炎，导致硬脑膜下积液或／和积脓，脑积水。炎症还可损害脑实质、颅神经、运动神经和感觉神经而产生相应的临床神经系统体征。

    临床表现

脑膜炎球菌引起的流行性脑脊髓膜炎在内科护理学传染病一章中介绍。其他化脓菌引起者，大多呈亚急性起病，于发病前数日常有上呼吸道炎症或胃肠道症状，继之高热、头痛、精神萎靡，小婴儿表现易激惹、不安、双目凝视等。神经系统表现有脑膜刺激征(颈强直、克匿格征、布鲁金斯基征阳性)、颅内压增高征(剧烈头痛、喷射性呕吐、囟门饱满、重者昏迷，发生脑疝，出现双瞳不等大、对光反应迟钝、呼吸衰竭)、惊厥、部分患儿出现Ⅱ、Ⅲ、Ⅵ、Ⅶ，Ⅷ对颅神经受损。

新生儿脑膜炎表现与败血症相似，体温可高可低、拒食、吐奶、尖叫、凝视、惊厥，由于颅缝及囟门未闭，对颅内压增高有一定缓冲作用，使颅内压增高征及脑膜刺激征不典型。

部分患儿在病程中可并发硬脑膜下积液、脑性低钠血症、脑室管膜炎、脑积水、癫痫等。

实验室检查

周围血白细胞数增高、分类中性增高。脑脊液压力增高、外观混浊、白细胞数多达1 000X10⁶/L以上，分类以中性粒细胞为主，糖降低，蛋白质增多。脑脊液常规涂片检查和培养可进一步明确病因(表13—1)。还可采用对流免疫电泳法、乳胶颗粒凝集法对脑脊液进行病原学检测。

各种情况的脑脊液改变

治疗要点

除对症治疗、并发症治疗卫生资格考试网及支持疗法外，主要采取抗生素进行病原学治疗。

1．病原治疗   及早采用时代气易于透过血脑屏障的抗生素，抗生素量要足。必须静脉注射。在病原菌未明确时，目前主张选用头孢曲松钠每日100mg/kg ，或头孢噻肟钠，每日200mg/kg, 治疗10—14天。病原菌明确后，根据不同的致病选用敏感的抗生素。

   治疗化脑的抗生素选择

2．对症和支持治疗

①维持水、电平衡

②处理高热，控制惊厥和感染性休克

③降低颅内压

④处理并发症：硬膜下积液多时行穿刺放液，硬膜下积脓，还需根据病原菌注入相应抗生素，必要时外科处理；脑室管膜炎可作侧脑室控制性引流，并注入抗生素；脑性低钠血症需适当限制液体入量，补充钠盐

护理评估

1．健康史   评估患儿病前有无呼吸道、消化道或皮肤感染史

2．身体状况  测量体温、脉搏、呼吸，监测患儿有无发热、头痛、呕吐、惊厥、嗜睡及昏迷，注意肾门是否隆起或紧张，有无脑膜刺激症

 分析血液、脑脊液结果

3．心理社会状况 病死率高，后遗症多。

 护理诊断

1．体温过高  与细菌感染有关。

2．潜在并发症 颅内高压症。

3．营养失调   低于机体需要量：与摄入不足，机体消耗增多有关。

4．有受伤的危险  与抽搐有关。

5．恐惧(家长的)  与预后不良有关。

预期目标

1．患儿体温维持正常。

2．患儿的颅内压能维持正常水平。

3．患儿的营养供给能满足机体的需要。

4．患儿没有受伤的情况发生。

5．患儿家长能用正确的态度对待疾病，主动配合各项治疗和护理。

护理措施

1．维持正常的体温  保持病室安静、空气新鲜。绝对卧床休息。每4小时测体温1次，并观察热型及伴随症状。鼓励患儿多饮水，必要时静脉补液。出汗后及时更衣，注意保暖。体温超过38.5℃时，及时给予物理降温或药物降温，以减少大脑氧的消耗，防止惊厥，并记录降温效果。遵医嘱给予抗生素治疗。

2．病情观察、防治并发症

(1)监测生命体征：若患儿出现意识障碍、囟门及瞳孔改变、躁动不安、频繁呕吐、肢体发紧等惊厥先兆，说明有脑水肿。若呼吸节律不规则、瞳孔忽大忽小或两侧不等大、对光反应迟钝、血压升高，说明有脑疝及呼吸衰竭。应经常巡视、密切观察、详细记录，以便及早发现给予急救处理。

    (2)做好并发症的观察：如患儿在治疗中发热不退或退而复升，前囟饱满、颅缝裂开、呕吐不止、频繁惊厥、应考虑有并发症存在。可作颅骨透照、头颅CT扫描检查等，以期早确诊并及时处理。

(3)做好抢救药品及器械的准备：做好氧气、吸引器、人工呼吸机、脱水剂、呼吸兴奋剂、硬脑膜下穿刺包及侧脑室引流包的准备。

(4)药物治疗的护理：了解各种药的使用要求及副作用。如静脉用药的配伍禁忌；青霉素稀释后应在1小时内输完，防止破坏，影响疗效；高浓度的青霉素须避免渗出血管外，防止组织坏死；注意观察氯霉素的骨髓抑制作用，定期作血象检查；静脉输液速度不宜太快，以免加重脑水肿；保护好静脉血管，保证静脉输液通畅；记录24小时出入水量。

3．保证营养供应  保证足够热量摄人，根据患儿热量需要制定饮食计划，给予高热量、清淡、易消化的流质或半流质饮食。少量多餐，以减轻胃的饱胀感，并防止呕吐发生。注意食物的调配，增加患儿食欲。频吐不能进食者，应注意观测呕吐情况并静脉输液，维持水电解质平衡。监测患儿每日热能摄人量，及时给予适当调整。

4．防止外伤  协助患儿洗漱、进食、大小便及个人卫生等生活护理。做好口腔护理，呕吐后帮助患儿漱口，保持口腔清洁，及时清除呕吐物，减少不良刺激。做好皮肤护理，及时清除大小便，保持臀部干燥，适当使用气垫等抗压力器材，预防褥疮的发生。注意患儿安全，躁动不安或惊厥时防坠床发生，防舌咬伤。

5．健康教育

(1)必须加强卫生知识的大力宣传，预防化脓性脑膜炎。凡与流感嗜血杆菌性脑膜炎和流行性脑脊髓膜炎接触的易感儿均应服用利福平，每日20mg/kg，共4天。还可采用脑膜炎双球菌荚膜多糖疫苗在流行地区实施预防接种。

(2)对患儿及家长给予安慰、关心和爱护，使其接受疾病的事实，鼓励战胜疾病的信心。根据患儿及家长的接受程度，介绍病情，讲清治疗护理方法，使其主动配合。及时解除患儿不适，取得患儿及家长的信任。

(3)对恢复期和有神经系统后遗症的患儿，应进行功能训练，指导家长根据不同情况给予相应护理，促使病情尽可能的康复。

病毒性脑膜炎、脑炎

病毒性脑膜炎、脑炎：简称病脑，是由各种病毒引起的一组以精神和意识障碍为突出表现的中枢神经系统感染性疾病。轻者能自行缓解，危重者可导致后遗症及死亡。

  病因和发病机制

80％以上的病毒性脑膜炎、脑炎是由肠道病毒引起(如柯萨奇病毒、埃可病毒)，其次为虫媒病毒(如乙脑病毒)、腮腺炎病毒和疱疹病毒等。

病毒自呼吸道、胃肠道或经昆虫叮咬侵人人体，在淋巴系统内繁殖后经血循环（此时为病毒血症期)到达各脏器，在入侵中枢神经系统前Bp．可有发热等全身症状。但在神经系统症状出现时，病毒血症就消失。此外病毒亦可经嗅神经或其它周围神经到达中枢神经系统。中枢神经系统的病变可是病毒直接损伤的结果，也可是感染后的过敏性脑炎改变，导致神经脱髓鞘病变、血管及血管用围的损伤。

  临床表现

病前1～3周多有上呼吸道及胃肠道感染史、接触动物或昆虫叮咬史。多呈急性或亚急性起病。病毒性脑膜炎患儿可有发热、头痛、颈背疼痛、颈强直，但意识多不受累，也无局限性神经系统体征。病毒性脑炎患儿首发症状多有不同程度的发热，后随体温增高出现不同程度的意识障碍，轻者出现表情淡漠、嗜睡，重者神志不清、谵妄、昏迷，或出现精神障碍。颅内高压表现为头痛、呕吐、局限性或全身性抽搐，严重者引起脑疝，甚至呼吸、循环衰竭死亡。由于中枢神经系统受损部位不同而出现不同的局限性神经系统体征，如类似急性横贯性脊髓炎，多发性神经根炎，急性小儿偏瘫，颅神经核受累或急性小脑共济失调等。全部临床表现在起病3天至1周内出现，可持续1周至数月不等。

  实验室检查

脑脊液压力增高，细胞数大多在10X10⁶～500X10⁶／L，早期以中性粒细胞为主，后期以淋巴细胞为主，蛋白质轻度增高，糖和氯化物+般在正常范围。血清学检查双份滴定度呈4倍增高有诊断价值。此外尚可作脑脊液病原学检查+但仍有部分病例无法肯定致病病毒。

治疗要点

主要是对症治疗，如降温、止惊、降低颅内压、改善脑微循环、抢救呼吸和循环衰竭。在急性期可采用地塞米松静脉滴人，疗程不超过分周(但作用尚有争议)。抗病毒治疗常选用三氮唑核苷，疱疹病毒性脑炎可选用阿昔洛韦等。

护理诊断

1．体温过高  与病毒血症有关。

2．急性意识障碍  与脑实质炎症有关。

3．躯体移动障碍  与昏迷、瘫痪有关。

4．营养失调  低于机体需要量：与摄人不足有关。

5．潜在并发症  颅内压增高。

护理措施

1．维持正常体温  监测体温，观察热型及伴随症状。出汗后及时更换衣物。体温>38．5℃时给予物理降温或遵医嘱药物降温、静脉补液。

2．促进脑功能的恢复  向患儿介绍环境，以减轻其不安与焦虑。明确环境中可引起患儿坐立不安的刺激因紊，可能的话，使患儿离开刺激源。纠正患儿的错误概念和定向力错误。如患儿有幻觉，讨论幻觉的内容，以便采取适当的措施。为患儿提供保护性的看护和日常生活的细心护理。

3．促进肢体功能的恢复

(1)做好心理护理，增强患儿自我照顾能力和信心。

(2)卧床期间协助患儿洗漱、进食、大小便及个人卫生等。

(3)教给家长协助患儿翻身及皮肤护理的方法。适当使用气圈、气垫等，预防褥

  疮。

(4)保持瘫痪肢体于功能位置。病情稳定后，及早督促患儿进行肢体的被动或主动功能锻炼，活动时要循序渐进，加强保护措施，防碰伤。在每次改变锻炼方式时给予指导、帮助和正面鼓励。

4．注意病情观察、保证营养供应

(1)患儿取平卧位，一侧背部稍垫高，头偏向一侧，以便让分泌物排出；上半身可抬高20'～30℃，利于静脉回流，降低脑静脉窦压力。利于降颅压。

(2)每2小时翻身一次，轻拍背促痰排出，减少坠积性肺炎。

(3)密切观察瞳孔及呼吸，以防因移动体位致脑疝形成和呼吸骤停。

(4)保持呼吸道通畅、给氧，如有痰液堵塞，立即气管插管吸痰，必要时作气管切开或使用人工呼吸机。

(5)对昏迷或吞咽困难的患儿，应尽早给予鼻饲，保证热卡供应；做好口腔护理。

(6)输注能量合剂营养脑细胞，促进脑功能恢复。

(7)控制惊厥，保持镇静，因任何躁动不安均能加重脑缺氧。执业医师遵嘱使用镇静药、抗

  病毒药、激素、促进苏醒的药物等。

5．健康教育  向患儿及家长介绍病情，做好心理护理，增强战胜疾病的信心。向家长提供保护性看护和日常生活护理的有关知识。指导家长做好智力训练和瘫痪肢体功能训练。有继发癫痫者应指导长期正规服用抗癫痫药物。出院的患儿应定期随访。