授课题目

第八章  生命体征的评估与护理

授课形式

讲授

授课时间

2006、10、20-23-25

授课学时

5学时

教学目的

与 要 求

1、解释出以下概念：稽留热、弛张热、间歇热、不规则热、间歇脉、脉搏短绌、

潮式呼吸、呼吸困难（3种)

2、准确说出体温、脉搏、呼吸、血压的正常值及异常值

3、阐述病人体温过高时的临床护理措施

4、掌握为病人实施体温、脉搏、呼吸、血压测量的操作方法

5、阐述各种操作的注意事项

基本内容

第一节  体温的评估与护理

第二节  脉搏的评估与护理

第三节  血压的评估与护理

第四节  呼吸的评估与护理

重 点

难 点

重点： 1.体温、脉搏、呼吸、血压的正常值及异常值

2.体温、脉搏、呼吸、血压测量的操作方法

3. 体温过高时的临床护理措施

难点：血压测量的操作方法.

主要教学

媒 体

PPT

主 要 外

语 词 汇

有关本内容的新进展

1、  各种电子体温计的出现，使体温测量方便快捷。

2、  各种电子血压计的出现，使家庭或患者自行测量血压成为现实。

3、  临床降温仪的发明，使高热治疗与护理有了更好的方法。

主要参考资料或相关网站

殷磊.《护理学基础》[M].第3版，北京：人民卫生出版社，2002.245—266.

1、路雪芹，忘蕊，梁红霞.不同体位四肢血压测量结果观察[J].实用全科医学，2004，2（4)：352—354

2、范传玲.体温、脉搏、呼吸、血压组合板的设计与应用[J].实用护理杂志，2003，19（6)：58

3、刘德铭，杨秋平，刘锋.袖带式血压测量若干问题探讨[J].中国实验诊断学，2003，7（2)，157—160

网站：www.chinainfo。gov。cn/data/200411/1_20041108_94839.html

系、教研室

审查意见

课后体会

1.  在生理学、健康评估已讲述了本章有关的内容，所以对一些内容可能以复习或讨论方式进行，效果好些。

2.  体温、脉搏、呼吸、血压测量的操作方法健康评估已学，采用让学生来演示，并在旁讲解规范、准确的操作方法。

3.  介绍一些临床高热物理降温的护理方法，启发学生思维，能引起兴趣。

教学内容

时间分配和

媒体选择

第八章   生命体征的评估和护理

第一次课：体温、脉搏

展示教学目标：

1、解释出以下概念：稽留热、弛张热、间歇热、不规则热、间歇脉、脉搏短绌、

潮式呼吸、呼吸困难（3种)

2、准确说出体温、脉搏、呼吸、血压的正常值及异常值

3、阐述病人体温过高时的临床护理措施

4、掌握为病人实施体温、脉搏、呼吸、血压测量的操作方法

5、阐述各种操作的注意事项

第一学时：体温

开场白：

阐述生命体征的概念及生命体征评估的意义

第一节   体 温（body temperature)

一、正常体温的生理变化

（一)体温的形成

复习体温的生理（重点复习正常体温)----提问以和设问的形式

提问：人体体温是怎样形成的？

（二)产热与散热

提问：人体体温为什么是恒定的？

1． 产热过程 

2． 散热过程 

辐射（radiatbo)

传导（conduction)和对流（convection)

蒸发（evaporatio)

（三)体温调节。

1．温度感受器

2. 体温调节中枢

（四)正常体温及其生理波动

1．正常体温的范围为：

口温 37℃  （36．3～37．0℃  97．3～99.0℃)

  肛温37．5℃   （36．5～37．5℃  97．7～99．9”F)

  腋温36．5℃   （36．0～37．℃   96．8～98．6“F) 

2．生理变动

（1)昼夜差异

（2 )年龄差异

（3)性别差异

（4)肌肉活动

（5)药物影响

  二、体 温 评 估

（－)体温过高

体温过高（hyperthermia。)又称发热（fever，pyrexia)。

重点讲不同发热程度的范围

1．发热的判断  以口腔温度为例，发热可划分为：

  低热  37．3～38℃

  中等热   38．1 0～39.0℃

  高热  39．1～41.0℃

  超高热   41℃以上

2．发热过程及症状一般发热包括三期：

重点阐述发热的过程特点

（1)体温上升期；此期特点是产热大于散热。体温上升可有两种方式：骤升

和渐升。

骤升是：体温突然升高，在数小时内升至高峰，见于肺炎球菌肺炎、疟疾等。

渐升是；体温逐渐上升，见于伤寒等。此期主要表现有：皮肤苍白、畏寒、寒战、皮肤干燥。

（2)高热持续期；此期特点是产热和散热趋于平衡。体温维持在较高水平。主要表现有：皮肤潮红、灼热；口唇、皮肤干燥；呼吸深而快；心率加快；头痛、头晕、食欲振、全身不适、软弱无力。

（3)退热期；此期特点是散热大于产热，体温恢复至正常水平。退热方式可有骤退、渐退两种。骤退时病人由于大量出汗，体液大量丧失，易出现血压下降、脉搏细速、肢厥冷等虚脱或休克现象。护理中应加强观察。退热期主要表现有：皮肤潮湿、大量出汗。

3．热型

重点阐述各种热型的特征

（1)稽留热：体温持续在 3 9～40℃，达数天或数月24 小时波动范围不超过1℃。

（2)弛张热：体温持续在39℃以上，24小时内温差达1℃以上，体温最低时仍高于正常水平。见于败血症、风湿热、化脓性疾病等。

（3)间歇热：体温骤然升高至 39℃以上，持续数小时或更长，然后下降至正常或正常以下，经过一个间歇，又反复发作。即高热期和无热期交替出现，见于疟疾等。

（4)不规则热：发热无～定规律，。且持续时间不定。见于流行性感冒，癌性发热等。

结合病例讲述伴随症状

4．伴随症状

（1) 寒战

（2) 淋巴结肿大

（3)出血现象

（4)肝、脾肿大 

（5)结膜充血  

（6)单纯疱疹  

（7)关节肿痛  

（8)意识障碍 

简要讲解体温过低的内容

（二)体温过低（hpopothermia)

体温低于正常称为体温过低。

  1．原因

  2．分期

  轻度： 32～35℃

  中度： 30～32℃

  重度： ＜ 30℃（。

  致死温度：23～25℃

  3．症状发抖、血压降低、心跳、呼吸频率减慢、皮肤苍白冰冷、躁动不安、嗜睡、意识紊乱、晚期可能出现昏迷。

三、护 理 措 施

（一)测量体温

简要介绍体温测量用具、检测及消毒方法

  1、体温计种类与构造

（1)水银体温计

分口表、肛表、腋下表三种。

（2)电子体温计

（3)可弃式体温计

  2、体温计检查法

3、体温测量

重点讲解并示教体温测量方法（教学方法：先请学生根据自己的生活经验模拟操作；然后指出正确与错误之处；示教正确操作方法)

用物准备

病人准备

环境准备

[实施]

（1)腋温法  擦干汗液，体温计水银端放在腋窝处，紧贴皮肤，屈臂过胸夹紧。10min后取出、擦净、读数。洗澡或腋下冲洗后应待30min再测腋温。

（2)口温法  将口表水银端放入舌下，嘱患者闭口用鼻呼吸，勿用牙咬体温计，3min后取出，擦净，读数，记录。进食、饮水或面颊部冷热敷、吸烟等情况应间隔30min再测量口温。

（3)直肠温法  医学全.在线暴露臀部，润滑肛表水银端，插入肛门3～4cm。3min取出，擦净，读数。坐浴、灌肠后应间隔30分钟方可测直肠温。

第二学时：高热护理；脉搏评估

重点阐述高热护理措施（以病例为基础讲解高热护理共同点和各案病例护理要点)

（二)体温过高的护理措施

  1．降低体温

  2．加强病情观察

  3．补充营养和水分

  4．使病人舒适

（1)休息  

（2)口腔护理 

（3)皮肤护理  

  5．心理护理  

（三)体温过低的护理

第二节  脉 搏

一、正常脉搏的生理变化

复习脉搏的生理

（一)脉搏的形成

（二)正常脉搏及其生理变动

1．脉率

2．脉律

3．脉搏的强弱

4．动脉壁的情况

二、脉搏评估

重点阐述脉搏异常

（一)脉率异常

1、频率异常

（1)速脉  成人脉率每分钟超过100次。见于发热、大出血等患者。  

（2)缓脉  成人脉率每分钟低于60次。见于颅内压增高、房室传导阻滞等患者。

2、节律异常

（1) 间歇脉 在一系列正常规则的脉搏中，出现一次提前而较弱搏动，其后有一较

正常延长的代偿间隙。常见于各种器质性心脏病。

（2) 脉搏短绌 在单位时间内脉率少于心率。特点是心率快慢不一，强弱不等，极

不规则。常见于心房纤颤的患者。

3、强弱异常

（1)洪脉 当心输出量增加，周围动脉阻力较小，动脉充盈度和脉压较大时，则脉搏强而大，称洪脉。常见于高热、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全等。

（2)细脉 当心输出量减少，动脉充盈度降低，则脉搏弱无力，称细脉。常见于心功能不全、大出血、休克等。

（3)交替脉  当心室的收缩强弱交替出现而引起的一种节律正常，强弱交替出现的脉搏，称交替脉。为心肌损害的一种表现，常见于高血压心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病等。

（4)水冲脉  当收缩压偏高，舒张压偏低使脉压增大，脉搏骤起骤降；急促而有力，称水冲脉。常见于主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进等。

（5)奇脉  当吸气时脉搏明显减弱或消失称为奇脉。常见于心包积液和缩窄性心包炎。是心包填塞的重要体征之一。

4、动脉壁异常  动脉壁变硬，失去弹性，呈条索状，见于早期动脉硬化。

二、 护理措施

  （一)脉搏测量部位

（二)脉搏测量（以挠动脉为例)

重点讲解并示教脉搏测量方法（教学方法：先请学生根据自己的生活经验模拟操作；然后指出正确与错误之处；示教正确操作方法)

1、操作步骤-

(1)测桡动脉：测量时患者手臂放于舒适位置，腕部伸展。将食指、中指、无名指的指端按在桡动脉表面，压力大小以能清楚触到脉搏为宜，计数30s分钟，对心脏病患者应测1min，必要时听心率。

(2)如有脉搏短绌，应由两人同时测量，一人听心率，另一人测脉率，计数分钟，记录方式：心率／脉率。

2、注意事项  患者应处于安静状态，剧烈运动者应休息20min后再测脉搏。勿用拇指诊脉，因拇指小动脉搏动较强，易与患者的脉搏相混淆。如为偏瘫患者测脉搏，应选择健侧肢体。

本次小结：

1、  点明本次课所讲内容，重申重点掌握的知识点。

2、  掌握体温、脉搏的正常值，异常变化。

3、  掌握体温、脉搏的测量方法及注意事项。

4、  掌握高热护理要点。

课堂练习

1、腋温及脉搏的正常值是------。

2、弛张热的特点是什么。

3、什么是短绌脉？

课后作业：

查阅资料了解最新的体温计；和临床高热护理方法（降温方法)

第二次课：血压的评估；呼吸的评估

第一学时：血压的评估 

第三节   血压的评估与护理

一、正常血压的生理变化

（一)血压的形成

   以提问形式复习并说明对血压评估的影响

（二)影响血压的因素。 

（三)正常值及其生理变化

重点复习正常血压

1．正常血压  正常成人安静状态下的血压范围为

收缩压90～140mmHg（12～18．6kPa)，

舒张压60～90mmHg（8一12kPa)，   

脉压30～40mmHg（4～5．3kPa)。

2．生理变化

说明生理变化应作为评估时考虑的因素

（1) 年龄  

（2) 性别．

（3) 昼夜和睡眠

（4) 环境

（1) 体型  

（2) 体位  

（7)身体不同部位

 二、血压评估

重点讲解高血压的诊断依据（高血压值)

（一)高血压

高血压是指体循环动脉收缩压和（或)舒张压的持续升高。成人当收缩压＞140mmHg和（或)舒张压＞90mmHg时，称为高血压。根据血压增高的水平，可进一步分为高血压的第1，2，3级。高血压是常见的心血管疾病，95%的患者为原因不明的原发性高血压；仅5%病例的血压升高是某些疾病的一种表现，如肾小球肾炎、颅内压增高等，称继发性高血压。

（二)低血压

血压低于90/60 mmHg且有明显的血容量不足的表现如脉搏细速、心悸、头晕等称为www.med126.com/yishi/低血压。常见于大量失血、休克、急性心力衰竭等。

（三)脉压差的变化

1．  脉压增大 

2．  脉压减小

三、护理措施

简要介绍血压计种类与构造（实物展示)

（一) 血压计种类与构造

1．  血压计的种类  

2．  血压计的构造

（二)血压测量

重点讲解并示教血压测量方法（教学方法：先请学生根据自己的生活经验模拟操作；然后指出正确与错误之处；示教正确操作方法)

1、  操作步骤

(1) 协助患者取体位，使手臂位置与右心房同一水平。坐位：平第四肋；卧位：平腋中线。

(2)卷袖，露臂，手掌向上，肘部伸直。

(3)打开血压计，放妥，开启水银槽开关。

(4)驱尽袖带内空气，平整地缠于上臂中部，下线距肘窝2～3cm，松紧以能插入一指为宜。

(5)听诊器置于肱动脉搏动最明显处，关气门，输气至肱动脉搏动消失后，水银柱再升高20～30mmHg。

(6)缓慢放气，速度为水银柱每秒下降4mmHg，注意水银柱刻度和肱动脉声音的变化；眼睛视线保持和水银面同一高度。

(7)当听诊器中出现第一声搏动声，此时水银柱所指的刻度，即为收缩压；随后搏动声逐渐增大，直到声音突然变弱或消失，此时水银柱所指的刻度即为舒张压。

(8)排尽袖带内余气。放入盒，关紧压力活门，关闭水银槽开关。

(9)协助患者恢复体位。记录血压值。

2．注意事项

(1)患者有运动、情绪变化等情况应休息15～30min再测量。

(2)需长期观察血压者为确保血压值的可靠性，应做到四定：定时间、定部位、定体位、定血压计。

(3)正确选择测量肢体。上肢偏瘫者，应选择健侧手臂或下肢测量。一侧肢体正在输液或施行过手术，应选择对侧肢体测量。避免因血液循环障碍影响血压测量值。

(4)发现血压听不清或异常，应重测。重测时，应将水银柱降至“0”点，稍等片刻后再测量。必要时，双侧对照。

第二学时：呼吸的评估

第四节 呼   吸

一、正常呼吸的生理变化

以提问形式复习并说明对呼吸评估的影响

（一)呼吸过程

（一)   呼吸调节

1、呼吸中枢

2、呼吸反射性调节  

（1)肺牵张反射  

（2)吸肌本体感受性反射 

（3)防御性呼吸反射

3、呼吸化学性调节

（三)正常呼吸及其生理变化

1．  正常呼吸  正常成人安静状态下呼吸频率为16～20次／分，

2．  生理变化 

二、呼吸评估

重点阐述各种呼吸情况

（1)频率异常

  ①呼吸过速  成人呼吸呼吸频率超过每分钟24次称为呼吸过速，也称气促。见于高热、缺氧等患者。  

 ②呼吸减慢  成人呼吸频率低于每分钟10次，称为呼吸减慢。见于颅内疾病、安眠药中毒等患者。  

（2)深浅度异常

①深度呼吸  又称库斯莫氏呼吸，是一种深而规则的大呼吸。多见于代谢性酸中毒患者。

②浮浅性呼吸  浅表不规则的呼吸，是一种呈叹息样的呼吸。见于濒死患者。

（3)节律异常

①潮式呼吸  又称陈—施呼吸，是一种周期性呼吸异常，呼吸由浅慢逐渐加快加深，达高潮后又逐渐变浅变慢，然后暂停数秒又出现上述状态的呼吸，如此周而复始，如潮水涨落，故称潮式呼吸。潮式呼吸是呼吸中枢兴奋性降低的表现，见于呼吸中枢衰竭的患者。

②间断呼吸  又称毕奥氏呼吸，为呼吸和呼吸暂停交替出现。间断呼吸是呼吸中枢兴奋性显著降低的表现，见于呼吸中枢衰竭的患者。

（4)呼吸音响的异常

①蝉鸣样呼吸  吸气时有一种高音调的音响。多见于喉头水肿、痉挛、喉头异物时。 

②鼾声呼吸  呼气时发出粗糙的鼾声，由于气管或支气管内有较多的分泌物蓄积所致。见于昏迷患者。

（5)呼吸困难  呼吸频率、节律、深浅度均发生改变。患者自感空气不足，呼吸费力，胸闷；烦躁，不能平卧，并出现口唇和指(趾)甲发绀、鼻翼煽动。根据临床表现可分为：  

①吸气性呼吸困难  吸气时间延长，出现三凹征(胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙)。见于喉头水肿、喉头异物时。  

②呼气性呼吸困难  呼气时间延长。多见于哮喘等患者。

③混合性呼吸困难  吸气和呼气均感费力，呼吸快而表浅。多见于重症肺炎等。

三、护理措施

（一)呼吸测量

重点讲解测量方法

操作步骤

(1)患者应处于安静状态，为转移其注意力，护士在测脉搏后手不离开诊脉部位，观察患者胸或腹部的起伏，一起一伏为一次呼吸，并注意节律及深度变化。一般患者计数30s，对呼吸不规则的患者及婴儿，要计数lmin。

(2)呼吸微弱不易观察时，可用少许棉花置于患者鼻孔前，观察棉花被吹动次数，计数lmin。

（二)清除呼吸道分泌物的护理措施

重点阐述清除呼吸道分泌物的意义，并示教操作方法

1．有效咳嗽

2．叩击

3．体位引流

（1) 体位

（2) 间歇深呼吸并尽力咳痰

（3) 痰液粘稠不易引流时，可给予蒸汽吸入、超声雾化吸入、法痰药，有利排出痰液。

（3) 时间与次数每日2～4次，

（4) 监测

本次课小结：

1．点明本次课所讲内容，重申重点掌握的知识点。

2．掌握血压、呼吸的正常值，异常变化。

3．掌握血压、呼吸的测量方法及注意事项。

4．熟悉清除呼吸道分泌物的护理措施

课堂练习

1、正常人精神紧张时可引起

A. 收缩压、舒张压升高

B. 收缩压、舒张压均无变化

C. 收缩压升高，舒张压无明显变化

D. 收缩压降低，舒张压升高

E. 收缩压无明显变化，舒张压升高

2．测血压时袖带缠得过紧可使

  A. 收缩压偏低

  B. 收缩压偏高

  C. 无影响

  D. 舒张压偏高

  E. 舒张压偏低

课后作业：

预习体温单的记录方法。

第三次课：体温单记录法

一学时安排：

1、利用20分钟讲解体温单；

2、15分钟示教体温、脉搏、呼吸、血压的测量方法全程，设计病例情景，学生参与。

体温单

   T、P、R、BP的测量是一个连续的过程，因此将每次所测结果按一定的要求记录于体温单上，从一系列的结果进行分析来了解病情。

   体温单除记录T、P、R、BP以外，还记录病人出入量、体重、出入院、转科、手术、死亡等资料。

体温单是病历的首页，填写时要以认真、仔细的态度，做到及时、准确、清晰、无涂改。

 展示体温单表，以表格为基础按照以下内容顺序讲解

体温单各项目录记录法

一、楣栏部分 记录患者的姓名、年龄、性别、科别、病室、床号、住院号、入院日期、住院日数、手术（分娩)后日数等项目。

二、表格部分

1、40～42℃横线之间：在体温单40～42℃之间的相应时间栏内用红钢笔纵行填写入院、转入、手术、分娩、出院、死亡时间。如“入院-九时二十分”。转入时间由转入病房填写。

2、体温、脉搏、呼吸曲线：

体温曲线的绘制

①体温符号：口温用蓝色“· ”表示，腋温用蓝色“×”表示，肛温用蓝色“○”表示，相临的温度用蓝线相连，相同的两次体温可不连线。

②高热患者应用药物或物理降温半小时后，应重测体温，所测温度用红色“○”表示，划在降温前温度的同一纵格内，以红色虚线与降温前体温连接，下次测得的温度用蓝线与降温前温度相连。如降温后体温高于降温前体温可用红色虚线向上相连。若所测温度与上次温度差异较大或与病情不符时，应重新测量。

③体温低于35℃时，于35℃线处用蓝笔划“· ”，在蓝点处向下划箭头“↓”，长度不超过两小格，再与相临温度相连。

④体温与脉搏重叠时，先划体温符号，脉搏用红笔在体温符号外划红圈表示。

⑤测温时患者暂时不在,应补测，记录在相应时间内。

⑥住院患者每日测二次温，新入院患者连续测三天四次温，对腋温在3 7.5℃以上或35℃以下的患者持续测四次温，至体温恢复正常三日后改测二次温。

脉搏曲线的绘制

脉搏以红色“· ”表示，相临两次脉搏以红线相连。心率以红色“○”表示，相临的心率以红线连接，相同两次脉率或心率之间可不连线，患者出现脉搏短绌时相临脉率、心率用红线相连，在脉率与心率之间用红笔划线填充。

呼吸曲线的绘制

呼吸以蓝色“· ”表示，相临两次呼吸以蓝线相连，呼吸与脉搏重叠时，先划呼吸符号，再用红笔在外划红圈。

三、底栏部分 内容包括大便次数、小便次数、尿量、引流量、饮水量、输入量、体重、血压、备注等内容。数据用阿拉伯数字，均用蓝黑钢笔填写在相应栏内。

1．大便次数 每日下午记录前一日24小时大便次数。无大便用“0”表示，大便失禁用“※”表示，灌肠用“E”表示，例如，3/2 E表示灌肠二次排便三次，“1²/E”表示自行排便1次，灌肠后又排便2次。

2．小便次数 每日下午记录前一日24小时小便次数，导尿以“C”表示，留置导尿以“C/D”表示，尿失禁用“※”表示，其尿总量以毫升计算填写在尿量栏内。

3．出入量 遵医嘱将尿量、引流量、饮水量、输入量记录在当日栏内。

4．体重 新入院患者应测量体重，住院患者每周测量一次体重或遵医嘱，以kg为单位记录在当日相应栏内。因故不能测量者，须在体重栏内注明原因，如“卧床”。

5．血压 新入院患者应记录血压，住院患者每周至少测量血压一次，特殊情况遵医嘱，一日内连续测量血压时，上午血压写在前半格内，下午血压写在后半格内，术前血压写在前面，术后血压写在后面。

6．“备注”栏作为机动，依病情需要填写。如特殊用药、药物过敏试验等。

7．页码 用蓝黑钢笔逐页填写。

示教体温、脉搏、呼吸、血压的测量方法全程

本次课小结：

1．点明体温单的绘制的方法

2．掌握体温、脉搏、血压、呼吸的连贯测量方法

课后作业：

绘制体温单

复习5’

power point

异常体温20’

power point

测量：15’

power point

实物

高热护理15’

power point

复习3’

power point

异常脉搏12’

power point

测量5’

小结：5’

复习10’

power point

l

异常血压10’

power point

l

测量20’

power point

复习5’

power point

异常：15’

power point

测量：5’

护理措施10’

power point

小结5’

power point

体温单20’

示教15’

总结5’