第十七章 特发性血小板减少性紫癜
授课对象 临床医学专业
授课内容 第六篇 血液系统疾病 第十七章特发性血小板减少性紫癜
授课时数 1学时
一、目的要求
(一) 详细讲解特发性血小板减少性紫癜的临床表现、实验室检查及治疗
(二) 重点讲解特发性血小板减少性紫癜的诊断和鉴别诊断。
(三) 一般介绍特发性血小板减少性紫癜病因和发病机制。
二、教学重点
特发性血小板减少性紫癜的诊断、鉴别诊断及治疗
三、教学难点
特发性血小板减少性紫癜的诊断、鉴别诊断
四、教学方法
(一)利用临床病例图像进行讲授
(二)利用动画及多媒体课件显示特发性血小板减少性紫癜实验室检查原理
(三)利用图表讲授疾病诊断的临床思维过程
五、教具
多媒体课件、激光笔一支
六、教学内容和步骤及时间分配(40分钟)
特发性血小板减少性紫癜的定义 5
特发性血小板减少性紫癜的病因及发病机制： 5
特发性血小板减少性紫癜的临床表现： 10
特发性血小板减少性紫癜的实验室检查： 5
特发性血小板减少性紫癜的诊断和鉴别诊断： 10
特发性血小板减少性紫癜的治疗： 5
七、板书提纲
第六章 特发性血小板减少性紫癜
定义：
特发性血小板减少性紫癜（idiopathic thrombocytopenia purpura, ITP)系血小板免疫性破坏，外周血中血小板减少的出血性疾病。以广泛皮肤、粘膜或内脏出血，血小板减少，骨髓巨核细胞发育、成熟障碍，血小板生存时间缩短及抗血小板自身抗体出现为特征。
临床可分为急性型和慢性型，前者多见于儿童，后者好发于40岁以下之女性，女：男约为4：1。
一、病因和发病机制
（一)感染：
① 约80%的急性ITP患者，在发病前2周左右有上呼吸道感染史；
② 慢性ITP患者，常因感染而致病情加重；
③ 病毒感染后发生的ITP患者，血中可发现抗病毒抗体或免疫复合物，并证实抗体滴度及IC水平与血小板计数及寿命呈负相关。
（二)免疫因素
① 正常血小板输入ITP患者体内，其生存期明显缩短（12～24小时)，而ITP患者血小板在正常血清或血浆中，存活时间正常（8～10日)，提示患者血浆中可能存在破坏血小板的抗体；
② 80%以上ITP患者血小板表面可检测到抗体，称为血小板相关抗体（PAIg)，多为IgG；
③ 糖皮质激素及近年开展的血浆置换、静注内种球蛋白等治疗对ITP有肯定疗效，亦提示本病发病与免疫因素有密切关系。
（三)肝、脾的作用
① 体外培养证实，脾是ITP患者PAIg的产生部位；
② 与PAIg或IC结合之血小板，其表面性状发生改变，在通过脾时易在脾窦中被滞留，增加了血小板在脾的滞留时间及被单核-吞噬细胞系统吞噬、清除的可能性。
③ 肝在血小板的破坏中有类似的作用。
（四)遗传因素 ITP的发生可能受基因调控
（五)其他因素 发病可能与雌激素有关。
二、临床表现
（一)急性型：
半数以上发生于儿童，80%以上在发病前1～2周有上呼吸道感染史，特别是病毒感染史。
起病急骤，全身皮肤瘀点、紫癜、瘀斑，可有血疱及血肿形成。鼻出血、牙龈出血、口腔粘膜及舌出血常见，损伤及注射部位可渗血不止或形成大片瘀斑。当血小板低于20×109/L时会计资格，可有内脏出血，如呕血、黑粪、咯血、血尿、阴道出血等。颅内出血可致意识障碍、瘫痪及抽搐，是致死的主要原因。出血量过大或范围过于广泛者，可出现程度不等的贫血，血压降低甚至失血性休克。
（二)慢性型：
主要见于40岁以下之青年女性。起病隐袭，一般无前驱症状。
多为皮肤、粘膜出血，如瘀点、瘀斑及外伤后出血不止等，鼻出血、牙龈出血亦甚常见。
严重内脏出血较少见，但月经过多甚常见，在部分患者可为唯一临床症状。部分患者病情因感染等而骤然加重，出现广泛、严重内脏出血。
长期月经过多者，可出现失血性贫血。部分病程超过半年者，可有轻度脾大。
三、实验室检查
（一)血小板
① 急性型血小板多在20×109/L以下，慢性型常在50×109/L左右；
② 血小板平均体积偏大，易见大型血小板；
③ 出血时间延长，血块收缩不良；
④ 血小板功能一般正常。
（二)骨髓象
① 急性型骨髓巨核细胞数量轻度增加或正常，慢性型骨髓巨核细胞显著增加（图片PPT1、PPT2)；
② 巨核细胞发育成熟障碍，急性型者尤甚，表现为巨核细胞体积www.med126.com/zhuyuan/变小，胞浆内颗粒减少，幼稚巨核细胞增加；
③ 有血小板形成的巨核细胞显著减少（＜30%＝。
④红系及粒、单核系正常。
（三)PAIg及血小板相关补体（PAC3)
80%以上ITP患者PAIg及PAC3阳性，主要抗体成分为IgG，亦可为IgM，偶有两种以上抗体同时出现。
（四)血小板生存时间90%以上患者血小板生存时间明显缩短。
（五)其他可有程度不等的正常红细胞或小细胞低色素性贫血，少数可发现溶血证据（Evans综合征)。
四、诊断与鉴别诊断
（一)诊断：
诊断标准：
① 广泛出血累及皮肤、粘膜及内脏；
② 多次检查血小板计数减少；
③ 脾不大或轻度大；
④ 骨髓巨核细胞增多或正常，有成熟障碍；
⑤ 具备下列五项中任何一项：
A、.泼尼松治疗有效；
B、脾切除治疗有效；
C、.PAIg阳性；
D、PAC3阳性；
E、血小板生存时间缩短。
（二)鉴别诊断
继发性血小板减少症：再生障碍性贫血、白血病、系统性红斑狼疮、药物性免疫性血小板减少等。
五、治疗
（一)一般治疗：出血严重者应注意休息。血小板低于20×109/L者，应严格卧床，避免外伤。
（二)糖皮质激素：首选治疗，近期有效率约为80%。
作用机制①减少PAIg生成及减轻抗原抗体反应；②抑制单核-吞噬细胞系统对血小板的破坏；③改善毛细血管通透性；④刺激骨髓造血及血小板向外周血释放；
剂量和用法：常用泼尼松30-60mg/d分次或顿服，严重者用等效量地塞米松或甲泼尼松龙静脉滴注。好转后改口服。待血小板升至正常或接近正常，逐步减量，以5-10mg/d维持治疗，持续3-6个月。
（三)脾切除
适应症①正常糖皮质激素治疗3-6个月无效；②糖皮质激素维持量需大于30mg/d；③有糖皮质激素使用禁忌症；④51Cr扫描脾区放射指数增高；
禁忌症①年龄小于2岁；②妊娠期；③因其他疾病不能耐受手术
脾动脉栓塞代替脾切除亦有良效，实为内科的部分脾切除。
（四)免疫抑制剂治疗
适应症①糖皮质激素或脾切除疗效不佳者；②有使用糖皮质激素或脾切除禁忌症；③与糖皮质激素合用以提高疗效或减少糖皮质激素的用量；
主要药物：长春新碱、环磷酰胺、硫唑嘌呤和环孢素。
（五)其它治疗
1、达那唑为合成雄性激素，300～600mg/d，口服，2～3个月一疗程，与糖皮质激素有协同作用。作用机制与免疫调节及抗雌激素有关。
2、 氨肽素1g/d，分次口服，8周一疗程。报道有效率可达40%。中医药也有一定疗效。
3、中医药
（六)急症处理
1、 适用于：
① 血小板低于20×109/L者；
② 出血严重、广泛者；
③ 疑有或已发生颅内出血者；
④ 近期将实施手术或分娩者。
2、治疗方法：
1.血小板悬液输注 根据病情可重复使用。
2.静脉注射丙种球蛋白 静脉注射丙种球蛋白
3.血浆置换 血浆置换
4.大剂量甲泼尼龙大剂量甲泼尼龙.
