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内科学授课教案-第四篇 消化系统疾病:第五章 消化性溃疡
来源:南方医科大学精品课程网 更新:2013/9/13 字体:

第五章  消化性溃疡

授课对象 临床医学本科

授课内容 第四篇 消化系统疾病  第五章 消化性溃疡

授课学时 3学时

一、目的要求

(一)详细讲解:本病的临床表现、诊断和鉴别诊断。

(二)重点讲解:本病的治疗原则、治疗策略的变化和方法。

(三)一般介绍:近代对本病病因及其发病机制的变化及进展、预后及预防。

二、教学重点

消化性溃疡的临床表现、诊断和鉴别诊断,本病的治疗原则和方法。

三、教学难点

消化性溃疡的发病机制。

四、教学方法

(一)利用消化性溃疡多媒体电子幻灯进行讲授。

(二)利用多媒体电子幻灯显示:本病的内镜、超声内镜、X线、CT、电镜、病理组织学及药品之彩色图片、胃镜录像片和示意图。

(三)结合消化性溃疡的典型病案进行讨论。

五、教具

CAI软件及设备各一套、激光笔一支。

六、教学内容和步骤及时间分配(120分钟)

概述  5分钟

病因 10分钟

发病机制10分钟

病理  5分钟

临床表现20分钟

实验室及辅助检查  10分钟

诊断 10分钟

鉴别诊断10分钟

治疗 15分钟

预后及预防  5分钟

病例讨论   10分钟

小结  5分钟

答疑  5分钟

七、板书提纲

消化性溃疡(peptic ulcer)

一、基本概念:定义、部位、发病率、性别、季节性。

   要求明确概念,区分“溃疡”与“糜烂”;强调“胃液消化”是本病的基础及本病通常发生于胃、十二指肠,但并不局限于此。

二、病因

  (1)幽门螺杆菌(H.pylori)感染

(2)NSAIDs 药物

1、机体外部因素 (3)吸  烟

(4)精  神

(5)饮  食(酒精)

(1)神经、内分泌、胃肠功能

2、机体内部因素

(2)遗 传

三、发病机制

1、基本观点

  内源性 外源性

 胃酸 微生物(H.pylori)

消化-攻击因子  胃蛋白酸NSAIDs

胆盐 吸烟

酒精

主要矛盾

粘液--HCO3¯ 屏障

胃粘膜细胞屏障

抗消化-防御因子  上皮细胞再生能力

粘膜血流

细胞防护因子(EGF、PGE)

溃疡形成的基本原因

 
2、损伤粘膜侵袭力增强 

粘膜防卫屏障的破坏 

“无酸无溃疡”   “无HP无溃疡”

3、幽门螺杆菌(Hp)致病机制:

(1)Hp-胃泌素-胃酸学说;

(2)十二指肠胃上皮化生学说;

(3)十二指肠泌碱功能受损学说。

4、NSAIDs药物致溃疡机制:直接局部作用与系统作用。

5、胃溃疡以黏膜防御与修复因素减弱为主,十二指肠溃疡以损伤黏膜的侵袭因素增强为主。

四、病理:

好发部位、数目、大小、形态与组织学特征。

五、临床表现:

临床特点:慢性过程、周期性发作及节律性上腹疼痛

疼痛的特点和机理:医学.全在线www.med126.com胃酸对溃疡的刺激;胃壁痉挛、溃疡及其周围组织炎症;局部肌张力增高;痛阈降低。

胃溃疡和十二指肠溃疡的异同。

并发症:出血、穿孔、幽门梗阻与癌变。

实验室及辅助检查:胃液分析、血清胃泌素测定和粪便潜血检查;X线钡餐检查征象。介绍胃镜检查的地位,胃镜所见及分期,简介超声内镜及CT检查意义。

六、诊断

初诊:慢性病程、周期性发作及节律性疼痛病史,柏油样黑便或隐血试验阳性。

确诊:X线钡餐示溃疡龛影,胃镜检查发现溃疡病变。

金标准  病理组织活检确定Hp感染, 排除恶性病变。

内镜下溃疡分期:①活动期②愈合期③瘢痕期。

特殊形态溃疡:

球后溃疡、幽门管溃疡、难治性溃疡、巨大溃疡、线状溃疡、对称性溃疡、Dieulafoy溃疡、吻合口溃疡、复合性溃疡、慢性穿透性溃疡。

超声内镜、CT:溃疡型癌浸润的表现。

Hp检测方法:尿素酶试验;②13C-尿素呼气试验;③组织学检测;④血清学检测;⑤分子生物学检测, ⑥细菌培养。

并发症:出血、穿孔、幽门梗阻、癌变

  结合病案实例,讲解各自表现及诊治要点

七、鉴别诊断:功能性消化不良胃泌素瘤、癌性溃疡及慢性胆囊炎慢性胰腺炎胰腺癌等。

八、治疗

治疗策略的变化:对Hp阳性的胃或十二指肠溃医.学全在线疡,无论是初发还是复发,均应作HP的根除治疗。

治疗目的:消除病因、控制症状、促进愈合、预防复发和避免并发症。

治疗原则:抑酸、除菌、保护胃粘膜

1. 抑酸:

①H2 受体拮抗剂:甲氰咪胍、雷尼替丁法莫替丁等。

②质子泵阻滞剂:奥美拉唑(Losec), 兰索拉唑(Lansoprazole),泮托拉唑雷贝拉唑

2. 除菌:联合用药,选用阿莫西林甲硝唑呋喃唑酮四环素庆大霉素克拉霉素等。

3.保护胃粘膜:胶体次枸橼酸铋、硫糖铝、前列腺素。

治疗总疗程

GU:PPI为4-6周,H2RA为6-8周。

DU:PPI为2-4周,H2RA为4-6周。

个体化用药的原则:

溃疡类型:DU以制酸,解痛为主:GU以保护胃粘膜为主。

胃酸分泌:DU高酸, 用较强的制酸剂;GU酸正常或稍低, 弱抑酸剂。

HP 感染:  阳性的溃疡均采用抗菌治疗。

药物价格: 一线药 有H2受体拮抗剂、甲硝唑, 痢特灵、硫糖铝。2001中华医学会井冈山Hp共识会议推荐方案。

溃疡病的维持治疗

 长期维持疗法:溃疡愈合后用雷尼替丁(150mg,1/日)维持2~3年。

 间歇维持疗法:溃疡复发时给予4~12周雷尼替丁(150mg, 2 /日)。

 症状性自我监护疗法:症状出现时短程抗溃疡治疗,症状消失后即停药

八、预后:复发率,主要死因,死亡率。

九、小结

•  病因及发病机制:胃酸、Hp、胃粘膜平衡学说。

•  临床表现:三大特点

•  诊断:胃镜、钡餐

•  治疗:抗酸、胃粘膜保护、Hp治疗。

•  补充概念:复合溃疡、球后溃疡、Zollinger-Ellison综合征。 

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