第五章  肿 瘤

目的要求：

一、掌握肿瘤的概念、良恶性肿瘤的特点和区别。

二、掌握肿瘤的一般形态、结构及生长与扩散及对机体的影响。

三、掌握上皮、间叶组织常见肿瘤的特点，癌与肉瘤的区别。

实验内容

一、大体标本  

见上表

二、组织切片

I、直肠腺瘤(rectum adenoma)   34^# 招生简章;

（1)切片均为肿瘤组织。低倍镜观察瘤组织由分化好的腺体及间质所构成。腺体的大小不等，命名不均。

（2)高倍镜观察腺体为单层高住状上皮细胞组成，胞核位于基底部，细胞大小形态一致，并可见杯状细胞，与正常直肠粘膜腺体的上皮细胞相似。

（3)间质血管扩张充血，有淋巴细胞，浆细胞，中性粒细胞及嗜酸性细胞浸润。

（4)根据病变推测病人大便会出现何形状改变?

2、直肠腺癌（rectum adenocarcinoma) 35^#

（1)大体观察肿瘤隆起于粘膜表面。

（2)低倍镜观察癌组织由分化差的腺体（癌巢)及间质组成。肿瘤两端可见正常肠粘膜。癌性腺体大小极不一致，形状极不规则，分布紊乱，基底膜不完整，与正常直肠粘膜腺体极不相似，在肌层中亦有癌组织浸润。 

（3)高倍镜观察癌细胞多为高柱状，细胞之间界限不清，核浆比增大。细胞核的大小形状，染色极不一致，可见核分裂。细胞排列紊乱，有的为单层，有的为多层。

（4)间质血管充血，有炎症细胞浸润。

（5)癌组织两侧各有小部分正常腺体，请比较两者的差异，体会肿瘤的异型性。

3、纤维瘤(fibroma) 43^#

（1)低倍镜观察瘤细胞由分化良好的纤维细胞及胶原纤维组成。呈纵横交错的不规则状排列，有包膜。

（2)高倍镜观察瘤细胞与纤维细胞相似。核呈圆形或梭形，大小较一致，大量的胶原纤维，并有玻变。

（3)血管及血管周围少量纤维为肿瘤间质。

（4)试比较纤维瘤与瘤样纤维组织增生大体标本和镜下有何区别?

4、纤维肉瘤(fibrosarcoma) 45^#

（1)切片为皮肤隆突性纤维肉瘤，可见萎缩的表皮组织。

（2)高倍镜观察表皮下瘤组织由大量长梭形或卵圆形细胞所组成，核多为椭圆形，圆形，核染色深浅不一，可见核分裂。瘤细胞弥漫分布呈不规则纵横交错旋涡状、放射状排列，部分瘤细胞分化较好，在瘤细胞之间形成胶原纤维。

（3)血管及血管周围www.med126.com少量的纤维为间质。

（4)低分化癌与肉瘤你考虑用哪些方法可以区别？

5、皮肤乳头状瘤(papillomat of the skin)  32^#

（1)低倍镜观察切片，找到肿瘤与正常组织交界处。瘤组织由分化良好的鳞状上皮和血管纤维间质所组成，形成大小不等的乳头结构。

（2)高倍镜观察每个乳头以血管纤维间质为轴心，表面为鳞状上皮覆盖。上皮层次分明，靠近间质为基底细胞层，最外层为角化层，基底细胞与角化层之间为棘细胞层。

（3)哪些部位的乳头状瘤易恶变?

6、鳞状细胞癌 (squamous cell carcinoma)  33^# 

（1)低倍镜观察癌细胞呈片状或条索状排列，形成大小不一致的癌巢。

（2)高倍镜观察癌巢内细胞排列有一定顺序，最外是似基底细胞层，中间似棘细胞层，最内层相当于角化层，有的癌巢中央可见角化物质呈红染同心层状结构，即角化珠(keratin pearl)或癌珠。癌细胞之间可见细胞间桥，可见病理性核分裂象。

（3)癌巢之间为血管及结缔组织间质（此点与肉瘤不同)。

（4)肺、膀胱能够发生鳞状细胞癌吗？

7、基底细胞癌(basal cell carcinoma)  36^#

（1)低倍镜观察，真皮内有许多大小不等，形状不规则的癌细胞巢呈实体团块或条索状互相吻合成网状结构。有的癌巢中央癌细胞变性坏死，有的液化形成大小不等的囊腔，有的则成腺样结构。

（2)高倍镜观察，癌巢周边癌细胞似基底细胞，呈单层高柱状栅栏状排列，中央的癌细胞呈多边形、卵圆、圆形或梭形，胞浆红染，核圆形或卵圆形，可见核分裂。部分癌细胞有形成角化倾向。  

（3)间质为纤维结缔组织，有大量的淋巴细胞，浆细胞浸润。表皮鳞状上皮增生，过度角化。

（4)基底细胞癌临床有何特点?

8、涎腺多形性腺瘤(pleomorphic adenoma of salivary gland) 39^#

（1)低倍镜观察，瘤组织主要由腺上皮和肌上皮细胞组成，具有多形性的特征。

（2)高倍镜观察腺上皮为立方形或矮柱状,大小形状较一致，部分腺上皮呈管状结构，有的向鳞状上皮分化并有明显的角化现象，部分梭形细胞呈不规则实体片状或束状排列，有的互相吻合连接成网状结构。部分增生的腺上皮向纤维粘液基质移行，有形成软骨样组织的倾向。

（3)肿瘤边缘有厚薄不均的纤维包膜。

（4)什么原因造成多形性腺瘤具有多形性的持征？

9、乳腺纤维腺瘤(mammary gland fibroadenoma)  38^#

（1)低倍镜观察正常乳腺小叶结构消失，瘤组织由增生的腺管和纤维组织组成。增生的腺管大小、形状、排列不规则，圆形、椭圆形，分枝状或囊状。

（2)高倍镜观察腺上皮细胞为立方形、大小、形状较一致，与正常乳腺导管上皮细胞相似。纤维组织呈不规则增生，有的围绕腺管排列（围管型)，有的腺管周围纤维组织增生，压迫腺管（迫管型)。  

10、平滑肌瘤（leiomyoma)  49^#

（1)低倍镜观察瘤组织由分化成熟的平滑肌细胞构成，瘤细胞聚集成束，作编织状、旋涡状排列。

（2)高倍镜观察瘤细胞梭形，胞浆红染。核呈棒状，圆形或卵圆形，位于细胞中央，染色较淡，大小一致，无异型，不见核分裂。

（3)肿瘤组织中可见纤维间质和血管及少量炎症细胞。

（4)胃肠道平滑肌瘤有何特点?

11、平滑肌肉瘤(leiomyosarcoma)   50^#

（1)低倍镜观察瘤组织主要由大量梭形细胞构成。瘤细胞丰富，密集，呈纵横交错排列或形成旋窝状结构。 

（2)高倍镜观察瘤细胞呈梭形，胞浆丰富，红染，核较大，棒状，两端钝、深染，大小形状不一，可见核分裂象。

（3)间质为少量纤维组织，血管扩张充血及灶性出血。周围无包膜。

（4)如何区别平滑肌肉溜与纤维肉瘤?

12、皮内痣(intradermal neavus)  66^#  65^#

（1)大体观察组织内圆形深染处为色素痣病变。该处低倍镜观察，皮肤鳞状上皮增生，真皮内有成堆的棕褐色黑色素，附近之表皮下和真皮浅层亦可见成堆的痣细胞（即黑色素细胞)。

（2)高倍镜观察，黑色素细胞为多边形、梭形或不规则分枝状，核圆形、空泡状或梭形、蓝染，其中大部分黑色素细胞胞浆内含有大量棕褐色粗大黑色素颗粒。

（3)怎样区别胆色素、含铁血黄素？

13、黑色素瘤(melanoma) 67^#

（1)低倍镜观察，真皮内上皮样、梭形黑色素瘤细胞呈片状分布。

（2)高倍镜观察，瘤细胞体积大，多边形，轮廓清楚，胞浆丰富，有少量细胞含有黑色素颗粒，核大，圆形或椭圆形，深染，核仁明显。

（3)纤维间质很少。部分表皮破溃脱落。

当病理切片诊断黑色素瘤有困难时，你考虑用哪些方法进行鉴别诊断？

14、淋巴结转移性腺癌(metastatic adenocarcinoma of lymph node ) 71^#

（1)低倍镜观察，淋巴结结构完整，淋巴滤泡增生，生发中心扩大。

（2)高倍镜观察，淋巴结被膜下窦内可见癌细胞呈不规则腺体结构，髓质扩张的淋巴窦内含有脱落的窦壁细胞。

（3)淋巴结肿大是否均为癌转移？为什么?

15、骨软骨瘤（osteochondroma) 52^#

（1)切片组织取自骨肿瘤手术标本。大体观察可见清楚的三层结构，表面为一层淡红色的纤维外膜，中层为淡蓝色的软骨帽，内层为一厚层松质骨。

（2)低倍镜观察，表面的骨膜由致密的纤维组织构成，可见玻变，软骨帽有透明软骨构成，由浅入深软骨细胞逐渐增大，并排成柱状。可见血管侵入软骨，钙化和骨化现象。最内层呈松质骨小梁结构，为成熟的板层骨，骨小梁间为骨髓成分。

（3)思考题：骨软骨瘤什么情况下应考虑恶变？

16、骨肉瘤（osteosarcoma)   54^#

（1)标本取自骨肿瘤手术标本。

（2)低倍镜观察，瘤组织主要由明显异形性肉瘤细胞和肿瘤性骨组织所组成。

（3)高倍镜观察，骨肉瘤细胞呈多形性，梭形、卵圆形或多边形，排列致密，细胞核深染，大小不一，可见核分裂象。

（4)瘤细胞间有较多呈小梁状或片状、均质红染的肿瘤性骨样组织。有的骨样组织已钙化，形成大小不一、形状不一、排列紊乱的肿瘤性骨组织片中可见淡蓝染的肿瘤性软骨组织成分。

（5)此肿瘤X线检查有何特点？

三、病例讨论

病例讨论(三)

患者李××，女性，45岁，因右侧乳房肿块两个月而来我院就诊。检查：在右侧乳房外上象限有一鸡蛋大的肿块，质地较硬，边界不清，局部不红，不热，无压痛。右侧腋窝可摸到两个红枣大的淋巴结，心肺未见异常。体温37℃，白细胞7.0×10⁹/L, 红细胞3.0×10¹²/ L,血红蛋白80克/L。

   思考题：此患者乳房上的肿块是什么病的可能性大？如何鉴别？

病例讨论(四)

患者李××，男性，52岁。

主诉：腹痛、便频。里急后重一年，咳嗽、胸闷8个月。

现病史：2001年4月开始腹痛、便频、里急后重。初为4～5次/日，量少，呈粘液血便。以后渐增至10～20次/日，呈暗红色或鲜红色。2001年10月开始咳嗽、胸闷、午后微热。有时咯少量血丝痰。

过去史：20年前曾患阿米巴痢疾，无其它疾病史。

体查：脉搏80～100次/分，血压110～130/70～90mmHg。听诊两肺呼吸音粗，触诊左下腹有索状物，质地中等。肝助下2 cm。X线检查见两肺少数点状阴影，纵隔增宽，边缘不清楚，纤维肠镜检查见乙状结肠有一溃疡，2.5×2 cm大小。

临床诊断：

1、结肠癌

2、肺、纵隔肿瘤

治疗经过：入院后经抗阿米巴、抗癌治疗，未见好转。2002年5月19日上午4时，腹痛加剧，呈持续性，腹壁紧张，满腹触压痛。5月21日下午7时患者烦躁，脉搏、血压测不到，呼吸困难，唇轻度发绀，10时出现潮式呼吸，继而呼吸、心跳停止而死亡。

(二)尸体剖验结果

1、体表观察：男性尸体，发育正常，营养欠佳，面部，颈部及双上肢浮肿。腹部隆起未见异常。

(三)体内观察

1、胸腹腔：腹腔内有黄绿色混浊液体400毫升，肠管浆膜面有灰黄色渗出物被覆。肝在肋下2cm，左叶在剑突下7 cm。双侧胸腔内有约800毫升黄色液体，肺被挤向内侧。

2、各脏器病变

2.1、结肠：乙状结肠下段距直肠约10厘米处粘膜面有六个息肉状突起的肿物，大小为0.2～0.5 cm，灰红、暗红色。肿物表面部分坏死脱落，息肉之间肠壁坏死凹陷，并有0.3 cm大小穿孔。镜下见肿瘤侵犯深肌层，瘤组织由大小不等、形状不规则的腺体形成，瘤细胞多为柱状，核大，深染，少数瘤细胞分泌粘液，肠浆膜面被覆一层纤维素及中性粒细胞构成的膜状物，浆膜充血水肿，少量中性粒细胞浸润。

病理诊断：

2.2、肺：右肺叶尖部有一直径为4cm球形肿物，质硬，切面灰白，边界不清，并向肺门部延伸，使右上肺内缘与周围软组织紧密相连，形成一灰白色的实块。肺门、气管支气管淋巴结肿大，切面见黑色淋巴组织中有灰白色病灶。左右肺叶见多数散在0.5～1cm大小，边界较清的瘤结节。镜下见肺内、肺门及气管、支气管旁淋巴结、肿瘤组织与结肠肿瘤组织相同。

病理诊断：

（四)讨论提纲

1、  作出各脏器病变的病理诊断，分析原发瘤、转移瘤及其转移途径。

2、  根据病变解释临床表现。

讨论该患者的主要病症及死亡原因。