第八章 肺栓塞
授课对象 临床医学本科
授课内容 第二篇 呼吸系统疾病（Respiratory diseases )第五章肺栓塞
授课时数 2学时
一、目的要求：
(一) 详细讲解肺栓塞临床表现、诊断依据
(二) 重点讲解肺栓塞的临床表现、危险因素、辅助检查结果分析、治疗的原则
二、教学重点
肺栓塞的临床表现、危险因素
三、教学难点
肺栓塞辅助检查的判断
四、教学方法
（一)利用肺栓塞临床病例影像学图像进行讲授。
（二)利用电子解剖示意图显示肺栓塞的特点。
（三)结合临床表现各异的肺栓塞病案进行讨论以及诊断分析的临床思维过程。
五、教具
电子挂图、激光笔一支。
六、教学内容和步骤及时间分配 (80分钟)
病因和发病机制 10分钟
病理 10分钟
病理生理 5分钟
临床表现 15分钟
实验室和特殊检查 15分钟
诊断鉴别诊断 15分钟
治疗 10分钟
执业医师七、板书提纲
第八章 肺栓塞
【病理】
PE以双侧下肺多见，尤其好发于右下肺。
依栓子的大小和阻塞部位分为五型
①急性巨大肺栓塞：急性阻塞肺动脉干>50％，相当于两个或两个以上肺叶动脉被阻塞。
②急性次巨大肺栓塞：受阻的肺动脉不到两个肺叶动脉。
③中等肺栓塞：主肺动脉段和亚肺动脉段栓塞。
④小肺动脉栓塞：亚肺动脉段及其分支的栓塞。
⑤沉默型反复发作性肺栓塞：
小部分患者反复发生肺栓塞，肺血管进行性闭塞，形成慢性肺动脉高压、慢性肺原性心脏病，这型PE称为沉默型反复发作性肺栓塞；发生率为0.15％，常见于盆腔静脉区病变有反复脱落小栓子和患者肺血管内皮细胞功能障碍，纤溶活性降低引起的。
【病理生理】
一、呼吸生理学改变：
(1)肺泡死腔量增加：致通气/血流比例失调，肺泡死腔量增加。
栓子释放炎症介质致支气管痉挛，肺顺应性下降，肺活量下降
(3) 肺泡表面活性物质丧失：栓塞时已开始减少，12～15小时明显减少，当血流完全中
断24～48小时，肺泡萎陷，出现肺不张。
同时表面活性物质的丧失致肺泡膜通透性增加引起局部肺水肿
(4) 低氧血症：肺泡死腔增加，通气功能受损，弥散功能障碍,甚至可致分流，加重低
氧血症。
二、血流动力学改变：
(1)肺动脉高压：肺血管的阻塞、缩血管物质的释放、血流阻力增加
(2)右心衰竭：肺动脉压力急剧增高，右心室扩张，右心衰竭。
(3)低血压：机械阻塞，肺循环血量下降，左心回心血量锐减，心排血量急剧下降，
右室后负荷增高，右室扩大致室间隔左移，使左室功能进一步受损，PE使肺动脉、冠状动脉、全身动脉反射性痉挛，当然血流动力学改变的程度取决于血管栓塞的程度、栓塞前心肺疾病状态。
三、神经体液因素的改变：
特别是新鲜血栓表面覆盖的血小板脱颗粒，可释放各种血管活性物质，主要有：腺嘌呤、肾上腺素、核苷酸、组织胺、5－羟色胺、二磷酸腺苷、血小板活化因子、儿茶酚胺、血栓素A2(AXA2)、缓激肽、前列环素H2及纤维蛋白降解产物(FDP)等。这些介质可刺激肺的各种神经受体引起支气管痉挛、肺血管痉挛及血管通透性增加。
【临床表现】
一、症状：
1、呼吸困难(90％)：
最常见，浅快呼吸，注意不一定伴有紫绀，后者的发生率为22％。中国协和医科大学北京协和医院的潘家绮等对62例PE患者：97％患者先出现劳累后气短，62％患者出现胸闷。北京协和医院朱元珏教授对100例PE患者临床表现的分析：69％的患者出现呼吸困难。北京安贞医院丁少芳对15例老年PE病人的分析发现：86％(13/15)患者有呼吸困难表现。对于长期卧床或近期盆腔手术患者常常在下床活动或用力大便时突发PE，并以突发呼吸困难作为首发症状。
2、胸痛(88%)：
常为钝痛，
肺动脉高压和右心室缺血所致的胸骨后压迫性疼痛，
栓塞部位附近的胸膜纤维素性炎症，引起与呼吸运动有关的胸痛。
少数患者可因为冠状动脉痉挛所致的酷似心肌梗死样疼痛并向肩和颈部放射。北京协和医院的潘家绮等报道62例PE患者胸痛发生率30％。北京安贞医院丁少芳报道15例老年PE病人53％(8/15)出现胸痛。
3、咳嗽(50%)：
据文献报道发生率53％，北京协和医院朱元珏教授100例PE患者发生咳嗽的45％。北京协和医院的潘家绮等62例PE患者干咳发生率28％。
4、晕厥(13%)：
可为PE的首发或唯一症状。北京协和医院朱元珏教授100例PE患者晕厥发生率19％。北京协和医院的潘家绮等报道62例PE患者晕厥发生率23％。北京安贞医院丁少芳报道15例老年PE患者晕厥发生率40％。
5、休克(10%)：为巨大肺栓塞，患者常伴有大汗淋漓、焦虑，重者可猝死。
6、咯血(30％)：
常为小量咯血，大咯血少见。值得注意的是传统的PI典型三联征咯血、胸痛、呼吸困难在临床中的发生率不足30％。北京协和医院朱元珏教授分析100例PE患者咯血发生率45％。北京协和潘家绮报道的62例PE患者咯血发生率44％。北京安贞医院丁少芳报道15例PE患者咯血发生率6.7％。
二、体征：
1、一般体征：
发热：文献报道发生率为43％，北京协和医院100例PE患者发生占25％，早期可为高热，继之低热可持续1周左右，但患者持续发生超过1周以上，应警惕其它疾病所致。
2、呼吸系统体征：
呼吸急促(70％)最常见，呼吸频率>20次/分；肺部常可闻及湿性罗音和哮鸣音，文献报道湿罗音发生率58％，北京协和医院36％(36/100)，北京安贞医院肺部可闻及湿罗音33％(5/15)，可闻及哮鸣音27％(4/15)。有时肺部可闻及连续的或收缩期肺血管杂音，吸气期增强，主要由于血流通过狭窄的栓塞部位引流喘流所致。紫绀(11～16％)，特别是伴有心衰的急性和慢性PE患者易伴有紫绀。有些患者可有胸膜摩擦音或胸腔积液体征，但这常常提示患者有肺梗死。
3、心脏体征：
以急性肺动脉高压和右心衰竭的体征为主。
窦性心动过速，文献报道发生率为44％，而且常常成为PE唯一和持续的体征。
P2亢进或分裂，文献报道发生率为53％，北京协和医院报道95％(59/62例)，但当出现心输出量急剧降低时，P2亢进可消失。
有时可在胸骨左缘第二肋间闻及收缩期喷射性杂音，在三尖瓣区可闻及返流性杂音，也可闻及右心第3心音、奔马律。
其它可有心律失常等。
血压变化，严重者休克，
特别是急性巨大PE：常常表现为呼吸困难和一系列休克的临床表现：低血压，重要脏器血流灌注障碍，患者表现为皮肤苍白，大汗淋漓、四肢厥冷、恶心、少尿。体征以急性右心衰竭为主要表现。
【实验室和特殊检查】
1、一般项目：血白细胞可正常或轻度增高，血沉增快，血清谷草转氨酶、肌酸激酶正常，乳酸脱氢酶可在第2～6天增高，但对诊断无特异性。
2、血清D-二聚体： D-二聚体(D－dimer)是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物，是特异性纤溶过程标记物，对急性PTE诊断敏感性高达92％～100％，但特异性差，仅为40％～43％，外科手术、创伤、肿瘤、炎症、组织坏死、肾脏疾病、系统性红斑狼疮均可导致其出现假阳性。但有资料显示D－二聚体阴性可以除外活动性血栓栓塞性疾病。
3、心电图：
典型巨大栓塞的改变为SⅠQⅢTⅢ和显著顺钟向转位，不常见，发生率约16～18％。
其它的心电图异常有：
①传导障碍(65％),其中有电轴右偏5％，电轴左偏12％，完全或不完全右束支传导阻滞11％。
②肺性P波。
③ST－T改变(64％)：如T波倒置。
④心律失常(4～11％)：多室性早博，其次为房性早搏和心房颤动。但这些心电图改变均无明显的特异性，
因此动态观察心电图改变，对PE的诊断更有意义；同时由于心肌梗塞时心电图具有特征性改变，及时心电图检查，可作为心梗与PE鉴别的一项重要依据。
4、动脉血气分析：可作为支持PE的诊断措施，大部分的PE患者有低氧血症和PaCO2改变。
5、X线胸片：几乎所医.学全在线www.med126.com有的(97.7%)PE患者有X线胸片的异常改变。
无肺梗死的PE患者胸片改变主要有五种：
(1) 肺浸润阴影(64％)：由于肺出血、水肿导致的圆形或密度高低不同的片状阴影，多位于双肺下叶，右侧多见，好发于下肺的后基底支，阴影可在数天内消失。
(2) 肺容量减少：最常见，发生率约41％，表现为膈肌抬高，胸膜反应，或胸腔积液。
(3) 局限性或弥漫性肺血流减少(Westermark征)(15％)：常见于肺动脉多发性的小栓塞，表现为阻塞区肺纹理减少，肺野的透亮度增加。(4)“鼠尾征”(Knuckle征)：发生率23％，表现为肺动脉的某一分支扩张，外周血管(肺纹理)突然变纤细，或突然终止，如残根状。
(4) 肺动脉高压改变：右肺下动脉扩张>15mm，少数有肺门“舞蹈征”。
(5) 心脏改变：为急性肺原性心脏病改变：如右心室扩张，肺总动脉扩张，肺门血管迅速变细。
但X线胸片正常不能除外PE。
6、肺通气－灌注(V/Q)扫描：
安全、无创、有效的PE诊断方法，敏感性92％，特异性91％。
肺通气－灌注扫描结果可分为
①高度可能：至少一个或更多肺叶段的局部灌注缺损而该部位通气良好或X线胸片无异常。
②正常或接近正常，
③非诊断性异常：其征象介于高度可能与正常之间。正常或接近正常基本可除外PE。
7、肺动脉造影(conventionalpulmonary angiongraphy, CPA )：
直接征象：
(1)肺动脉管腔内充盈缺损；
(2)肺动脉截断现象；
(3)某一肺血流区减少：肺动脉或分枝完全阻塞后，远端肺野无血流灌注，表现为局限性肺叶、肺段血管纹理减少或剪支征象。
间接征象：
肺血流不对称：栓子造成肺动脉不完全阻塞后，造影的过程中可见造影剂流动缓慢，局部低灌注，动脉期延长，肺静脉的充盈和排空延迟。
8、数字减影血管造影( digitalsubtraction angiongraphy, DSA )：
是以计算机为辅助的X线成像技术，无需高浓度的造影剂，副作用小，适用于老年危重病人和肾功能损害的病人。
9、超声心动图：主要为肺动脉高压、右室负荷增高和肺原性心脏病的征象。
10、CT检查：
普通CT须作增强扫描，才能较好地显示肺动脉，在单一层上不能准确鉴别肺动脉与静脉、以及肺血管与肺结节，必需作连续薄层扫描及冠、矢状面重建等，才能对中性肺动脉的大血栓做出诊断。螺旋CT和电子束CT是快速扫描技术，可在使用少量对比剂即可得到该器官最佳扫描效果的容积图像，是一项有效的、微创检查法。
PE时HRCT征象：
(1) 血管内中性性充盈缺损：肺动脉内表现为不规则斑快状、条状充盈缺损，完全位于血管腔中心或附着与血管壁上。
(2) 血栓沿肺动脉内壁分布，表现为附壁性充盈缺损，栓子内侧呈环形凹向或凸出血流，血栓附着与血管壁上，与血管呈钝角。血栓的形状取决于血管与扫描层面的平行程度及血栓形成的时间。若血管走行与扫描断层垂直时，管腔中心为低密度血栓，周边为高密度造影剂，边缘光滑或不光滑。若血管走行与断面平行则显示血栓附着于血管壁，表面多较光滑。血栓好发于大血管分叉处，
(3) 肺动脉分支完全阻塞，其远端血管不增强，常伴有相应肺段的梗死：楔形的肺段梗塞，尖端与栓塞的肺段动脉相连，周边为磨玻璃样渗出。
PE间接CT征象：
(1)中心肺动脉扩张；
(2)周围肺血管分支纤细呈“残根征”或断面细小、缺支。
(3)堵塞区与正常血运区或肺实变组织与非肺实变组织间与肺灌注期可呈现马赛克征（mosaic perfusion)。
(4)心脏增大，右心功能不全和胸腔积液。
【诊断鉴别诊断】
对于下列患者应高度怀疑PE：
1. 对于存在PE高危因素的患者，如年老体弱活动受限、久病卧床、下肢静脉曲张、肥胖、休克、充血性心衰、慢性肺心病、接受长时间腹腔和盆腔手术等患者，出现可疑下肢深静脉血栓形成的征象：下肢无力、静脉曲张、不对称性肿胀等。
2. 原有疾病突然加重，同时出现突发的呼吸困难、胸痛、昏厥、休克、咯血、紫绀、心律失常、急性胸膜炎者，或心力衰竭加重一般强心治疗效果欠佳者。
3. 出现急性肺动脉高压及右心衰竭的体征。4、除外其它心肺疾病：急性巨大及次巨大PE常表现为剧烈的胸痛伴休克，需与急性心肌梗塞、降主动脉瘤破裂、主动脉夹层、食道破裂、气胸鉴别。中等PE需与哮喘、外源性过敏性肺泡炎、各种原因引起的胸膜炎鉴别。沉默型反复发作性PE应与COPD或原发性肺动脉高压鉴别。
对于高度怀疑的PE患者需做下列检查
1.心电图、X线胸片、动脉血气、血常规、血生化检查。
2.下肢静脉造影或B超检查。若有胸腔积液还需胸腔B超探查。
3. 肺灌注－通气显像：对可疑PE者可进一步行肺灌注显像，若结果正常可除外PE。若不正常，需进一步行通气显像，结果为：(1)通气正常伴肺段或肺叶的灌注缺损（Vn/Qo)，可诊断PE。(2)部分肺的通气及灌注缺损或两者缺损不匹配(Vo/Qo)，此时同时行下肢静脉血管造影，结果如阳性，PE可确诊。如仍为阴性，不能排除PE，因为此时约有30％的患者为PE。
4. 肺动脉造影：肺灌注－通气显像及静脉造影仍不能确诊，可行肺动脉造影，可使其中的15～50％PE得到确诊。对于可疑急性巨大和次巨大PE患者或伴有明显心肺疾病患者可直接作肺动脉造影、胸部CT或MRI检查。
【治疗】
近年来PE的治疗研究进展很快，由于接受治疗的患者病死率与没有治疗的患者病死率有显著的差异，前者为5～8％，后者25～30％，所以PE一旦确诊，应积极治疗。
急性PE治疗：
(一) 一般处理：
l卧床休息，
l吸氧，
l止痛：剧烈胸痛时可用吗啡5mg皮下注射，但对于昏迷、休克、呼吸衰竭患者禁用。
l解痉：阿托品0.5～1mg静脉注射降低迷走神经张力，防止肺动脉和冠状动脉反射性痉挛，必要是每1～4小时重复注射。
l保持大便通畅，
l抗生素控制下肢血栓性静脉炎和预防PE合并感染。
l对呼吸衰竭患者应及时进行呼吸支持治疗，如鼻面罩无创性机械通气或经气管插管行机械通气。
(二) 急救措施：
1、抗休克：对有休克的患者应用多巴胺5～10μg/(min.kg)、多巴酚丁胺3.5～10.0μg/(min.kg)或去甲肾上腺素0.2～2.0μg/(min.kg)，维持平均动脉血压 > 80 mmHg，心脏指数> 2.5 L/(min.m2),每小时尿量>50ml 。
2、纠正心律失常：如心房扑动、心房颤动等。
(三) 抗凝治疗：
PE一旦确立，如无禁忌证者应立即开始抗凝治疗，可防止栓塞发展和再发，依赖自然纤溶机制溶解已存在的血栓。但单纯的抗凝治疗疗效和远期效果不如溶栓＋抗凝治疗。抗凝治疗1～4周，肺动脉血块完全溶解25％，4个月后为50％。
常用的抗凝药物：普通肝素、低分子肝素和华法令(warfarin)。
应用肝素注意事项：因为肝素可引起血小板减少症，故使用期间需监测血小板，当血小板迅速下降和持续减少原有的30％，或小于100×109/L时停用肝素。
肝素应用的禁忌证：近2个月内有脑溢血、
恶性高血压、肝功能不全、
患出血性疾病、活动性消化溃疡、
10天内曾行大手术，特别是颅内和眼科手术、
亚急性细菌性心内膜炎
(四) 溶栓治疗
链激酶(SK)：尿激酶(UK)：重组组织型纤溶酶原活化剂(t-PA)：
溶栓疗法适应证：急性巨大PE，肺血管床阻塞50％以上，
或伴有低血压的患者。
PE发生后5日以内行溶栓疗法，效果较好。若时间久后，体内纤维蛋白溶酶原已大量消耗，溶栓疗法无效。
禁忌证：
(1)绝对禁忌证：患有活动性出血及颅内新生物；近2个月内有中风、颅内手术史者。
(2)相对禁忌证：近2周内有大手术、分娩或创伤；
近10日内作过活检或创伤性检查，如腰床、胸腔穿刺；
妊娠、房颤、近期内有链球菌感染、胃肠道溃疡病、出血体质、
近期曾行心肺复苏、血小板<100×109/L等。
1个月内的神经外科或眼科手术；
难以控制的重度高血压(收缩压>180mmHg，舒张压>110 mmHg)；
严重肝肾功能不全；
糖尿病出血性视网膜病变；
出血性疾病等。
(五) 外科治疗：
(六) 介入治疗：
目前可应用的治疗设备有：
抽吸式取栓导管、手动搅拌式碎栓导管、
机械旋转式碎栓导管、肺动脉内激光碎栓术、
肺动脉内支架安置术、腔静脉内虑网安置术等。
小 结
肺栓塞多见、危重
诊断困难、鉴别诊断非常重要。
