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南方医院妇产科

教师姓名

技术职务

讲师

课程名称

妇产科学

教材版本

第6版

授课方式

课堂教学

授课内容

第十六章  胎儿窘迫与胎膜早破

学时

2

专业年级

教学日期

主要内容

（按教学

大纲要求)

1、胎儿窘迫

2、胎膜早破

教学目的

与 要 求

（一)掌握：

1、胎儿窘迫的临床表现及诊断；

2、胎儿窘迫的处理原则；

3、胎膜早破的诊断及处理。

（二)熟悉：

1、胎儿窘迫的病因及病理生理变化；

2、胎膜早破对母儿的影响及预防措施；

3、胎膜早破的病因。

重 点

难 点

1、胎儿窘迫的临床表现、诊断及处理原则。

2、胎膜早破的诊断及处理。

主 要 教

学 媒 体

电子幻灯、板书

主 要 外

语 词 汇

fetal distress，premature rupture of membrane，PROM

有关本课题

的 新 进 展

胎膜早早破的处理

复习思考题

课堂测试题

    1．简述急、慢性胎儿窘迫的临床表现。

2．简述急、慢性胎儿窘迫的处理。

3．诊断胎膜早破的辅助检查有哪些？

4．考虑胎膜早破合并羊膜腔感染要做哪些检查？

教 研 室

审查意见

备注

授 课 内 容

方法、手段、时间

第一节  胎儿窘迫

胎儿在宫内有缺氧征象危及胎儿健康和生命者，称胎儿窘迫。胎儿窘迫是一种综合症状，是当前剖宫产的主要适应证之一。胎儿窘迫主要发生在临产过程，也可发生在妊娠后期。发生在临产过程者，可以是发生在妊娠后期的延续和加重。

[病因] 胎儿窘迫的病因涉及多方面，可归纳为三大类。

1．母体因素 母体血液含氧量不足是重要原因，轻度缺氧时母体多无明显症状，但对胎儿则会有影响。导致胎儿缺氧的母体因素有:①微小动脉供血不足:如妊高征等。②红细胞携氧量不足:如重度贫血、一氧化碳中毒等。③急性失血:如前置胎盘、胎盘早剥等。④各种原因引起的休克与急性感染发热。⑤子宫胎盘血运受阻:急产或不协调性子宫收缩乏力等，缩宫素使用不当引起过强宫缩;产程延长，特别是第二产程延长;子宫过度膨胀，如羊水过多和多胎妊娠;胎膜早破等。

2．胎盘、脐带因素 脐带和胎盘是母体与胎儿间氧及营养物质的输送传递通道，其功能障碍必然影响胎儿获得所需氧及营养物质。常见有脐带血运受阻;胎盘功能低下:如过期妊娠、胎盘发育障碍(过小或过大)、胎盘形状异常(膜状胎盘、轮廓胎盘等)和胎盘感染、胎盘早剥、严重的前置胎盘。

3．胎儿因素 胎儿心血管系统功能障碍，如严重的先天性心血管疾病和颅内出血等，胎儿畸形，母儿血型不合，胎儿宫内感染等。

4．难产处理不当 产程过长，胎儿出血、大脑产伤，止痛与麻醉药使用不当。

[病理生理] 胎儿血氧降低、二氧化碳蓄积出现呼吸性酸中毒。初期通过自主神经反射，兴奋交感神经，肾上腺儿茶酚胺及皮质醇分泌增多，血压上升及心率加快。若继续缺氧，则转为兴奋迷走神经，胎心率减慢。缺氧继续发展，刺激肾上腺增加分泌，再次兴奋交感神经，胎心由慢变快，说明胎儿已处于代偿功能极限，提示为病情严重。无氧糖酵解增加，导致丙酮酸、乳酸等有机酸增加，转为代谢性酸中毒，胎儿血pH值下降，细胞膜通透性加大，胎儿血钾增加，胎儿在宫内呼吸运动加强，导致混有胎粪的羊水吸入，出生后延续为新生儿窒息及吸入性肺炎。肠蠕动亢进，肛门括约肌松弛，胎粪排出。若在孕期慢性缺氧情况下，可出现胎儿发育及营养不正常，形成胎儿宫内发育迟缓，临产后易发生进一步缺氧。

[临床表现及诊断] 根据胎儿窘迫发生速度，分为急性及慢性两类。

1．急性胎儿窘迫 通常所称的胎儿窘迫均指急性胎儿窘迫。主要发生于分娩期。多因脐带因素(如脐带脱垂、绕颈、打结等)、胎盘早剥、宫缩过强且持续时间过长及产妇处于低血压、休克、中毒等而引起。

授 课 内 容

方法、手段、时间

(1)胎心率变化:胎心率是了解胎儿是否正常的一个重要标志，胎心率的改变是急性胎儿窘迫最明显的临床征象。胎心率>160/分，尤其是>180次/分，为胎儿缺氧的初期表现。随后胎心率减慢，胎心率<120次/分，尤其是<100次/分，为胎儿危险征。胎心监护仪图像出现以下变化，应诊断为胎儿窘迫:出现频繁的晚期减速，多为胎盘功能不良。重度可变速度的出现，多为脐带血运受阻表现，若同时伴有晚期减速，表示胎儿缺氧严重，情况紧急。

(2)羊水胎粪污染:胎儿缺氧，肠蠕动亢进，肛门括约肌松弛，使胎粪排入羊水中，羊水呈浅绿色、黄绿色、进而呈混浊棕黄色，即羊水Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度污染。破膜后羊水流出，可直接观察羊水的性状。若未破膜可经羊膜镜窥视，透过胎膜了解羊水的性状。若胎先露部分已固定，前羊水囊所反映的可以不同于胎先露部以上的后羊水性状。前羊水囊清而胎心率不正常时，在无菌条件下破膜后稍向上推移胎先露部，其上方的羊水流出即可了解后羊水性状。

羊水Ⅰ度、甚至Ⅱ度污染，胎心始终良好者，应继续密切监护胎心，不一定是胎儿窘迫。羊水Ⅲ度污染者，应及早结束分娩，即使娩出的新生儿Apgar评分可能≥7分也应警惕，因新生儿窒息几率很大。羊水轻度污染、胎心经10分钟的监护有异常发现，仍应诊断为胎儿窘迫。

(3)胎动:急性胎儿窘迫初期，最初表现为胎动频繁，继而转弱及次数减少，迸而消失。

(4)酸中毒:破膜后，检查胎儿头皮血进行血气分析。诊断胎儿窘迫的指标有血pH<7.20(正常值7.25-7.35)，PO2<10mmHg(正常值15-30 mmHg)，PCO2 >60mmHg (正常值35-55mmHg)。

2．慢性胎儿窘迫 多发生在妊娠末期，往往延续至临产并加重。其原因多因孕妇全身疾病或妊娠疾病(如重度妊高征，重型胎盘早剥)引起胎盘功能不全或胎儿因素所致。临床上除可发现母体存在引起胎盘供血不足的疾病外，随着胎儿慢性缺氧时间延长可发生胎儿宫内发育迟缓。应作如下检查以助确诊。

(1)胎盘功能检查:测24小时尿E3值并动态连续观察，若急骤减少30％－40％，或于妊娠末期多次测定24小时尿E3值在10mg以下;E/C比值<10;妊娠特异β1糖蛋白<l00mg/L;胎盘生乳素<4mg/L，均提示胎盘功能不良。

(2)胎心监测:连续描记孕妇胎心率20-40分钟，正常胎心率基线为120-160次/分。若胎动时胎心率加速不明显，基线变异频率<5次/分钟，持续20分钟提示胎儿窘迫。

(3)B型超声监测:检测胎儿呼吸运动、胎动、肌张力及羊水量。

(4)胎动计数:妊娠近足月时，胎动>10次/12小时。计算方法可嘱孕妇早、中、晚自行监测各1小时的胎动次数，3次的胎动次数相加乘以4，即12小时的胎动次数。胎动减少是胎儿窘迫的一个重要指标，每日监测胎动可预知胎儿的安危，胎动过频往往是胎动消失的前驱症状。胎动消失后，胎心在24小时内也会消失，应予注意以免延误抢救时机。

(5)羊膜镜检查:见羊水混浊呈浅绿色至棕黄色，有助于胎儿窘迫的诊断。

授 课 内 容

方法、手段、时间

[处理]

1．急性胎儿窘迫

(1)积极寻找原因并排除如心衰、呼吸困难、贫血、脐带脱垂等。

(2)及早纠正酸中毒 产妇有呕吐、肠胀气、进食少时，可引起脱水、酸中毒、电解质紊乱，故应静脉补液加5％碳酸氢钠250ml。

(3)尽快终止妊娠 若宫内窘迫达严重阶段必须尽快结束分娩，其指征是①胎心率低于120次/分钟或高于180次/分钟，伴羊水Ⅱ-Ⅲ度污染; ②羊水Ⅲ度污染，B型超声显示羊水池<2cm; ③持续胎心缓慢达100次/分以下; ④胎心监护反复出现晚期减速或出现重度可变减速，胎心60次/分以下持续60秒以上; ⑤胎心图基线变异消失伴晚期减速; ⑥胎儿头皮血pH<7.20者。

(4)宫颈尚未完全扩张，胎儿窘迫情况不严重，可吸氧(10升/分，面罩供氧)20－30分钟停5-10分钟，进入到第二产程时可持续吸氧。通过提高母体血氧含量以改善胎儿血氧供应，同时嘱产妇左侧卧位，观察10分钟，若胎心率变为正常，可继续观察。若因使用缩宫素宫缩过强造成胎心率异常减缓者，应立即停止滴注或用抑制宫缩的药物，继续观察是否能转为正常。若无显效，应行剖宫产术。施术前做好新生儿窒息的抢救准备。

(5)宫口开全，胎先露部已达坐骨棘平面以下3cm者，吸氧同时应尽快助产，经阴道娩出胎儿。

   2．慢性胎儿窘迫 应针对病因，视孕周、胎儿成熟度和窘迫的严重程度决定处理。

(1)能定期作产前检查者中国卫生人才网，估计胎儿情况尚可，应嘱孕妇取左侧卧位休息，定时吸氧，积极治疗孕妇合并症，争取胎盘供血改善，延长妊娠周数。

(2)若情况难以改善，已接近足月妊娠，估计胎儿娩出后生存机会极大者，应考虑剖宫产。

(3)距离足月妊娠越远，胎儿娩出后生存可能性越小，应将情况向家属说明，尽量保守治疗以期延长孕周数。胎儿胎盘功能不佳者，胎儿发育必然受到影响，所以预后较差。

授 课 内 容

方法、手段、时间

第二节  胎膜早破

在临产前胎膜破裂，称胎膜早破。其发生率各家报道不一，占分娩总数的2.7％-17％。发生在早产者为足月产的2.5-3倍。对妊娠、分娩不利的影响是早产率升高，围生儿死亡率增加，宫内感染率及产褥感染率皆升高。

[病因] 创伤；宫颈内口松弛；妊娠后期性交产生机械性刺激或引起胎膜炎； 下生殖道感染，可由细菌、病毒、弓形虫或沙眼衣原体等引起；支原体感染者发生胎膜早破是正常妊娠者的8倍；羊膜腔内压力升高(如多胎妊娠、羊水过多)；胎儿先露部与骨盆入口未能很好衔接(如头盆不称、胎位异常等)；胎膜发育不良致菲薄脆弱等。也有人报道孕妇缺微量元素锌、铜可引起胎膜早破。铜缺乏干扰胶原纤维和弹性蛋白的成熟过程而致胎膜早破。

[临床表现及诊断] 孕妇突感有较多液体自阴道流出，继而少量间断性排出。腹压增加如咳嗽、打喷嚏、负重时，羊水即流出，肛诊将胎先露部上推见到流液量增多，则可明确诊断。阴道流液应与尿失禁、阴道炎溢液鉴别。

1．阴道液酸碱度检查 平时阴道液pH值为4.5-5.5，羊水pH值为7.0-7.5，以石蕊试纸或硝嗪试纸测试阴道液，pH值≥6.5时视为阳性，胎膜早破的可能性极大。注意血液、宫颈粘液、尿液、精液、滑石粉、污染均可使测试出现假阳性。破膜时间长，假阴性率增高。

2．阴道液涂片检查 阴道液干燥片检查见羊齿植物叶状结晶为羊水。涂片用0.5亚甲蓝染色可见淡蓝色或不着色胎儿皮肤上皮及毳毛；用苏丹Ⅲ染色见桔黄色脂肪小粒，用0.5硫酸尼罗蓝染色可见桔黄色胎儿上皮细胞，结果比用试纸测定pH值可靠，可确定为羊水。精液与玻片上指纹污染可使检查出现假阳性。

3.涂片加热法 用吸管吸出宫颈管中液体涂于玻片上，酒精灯加热10分钟变成白色为羊水，变成褐色为宫颈粘液。

4.羊膜镜检查 可以直视胎先露部，看不到前羊膜囊，即可诊断胎膜早破。

[对母儿影晌] 胎膜早破可诱发早产及增加宫内感染和产褥感染机会。破膜48小时后分娩者，产妇感染率为5%-20%，败血症率为1:145，产妇死亡率为1:5500。胎儿吸入感染的羊水可发生肺炎、胎儿宫内窘迫。脐带脱垂发生机会增加。越临近妊娠足月，破膜后产兆发动率越高。破膜一般不影响产程进展。

[预防] 积极预防和治疗下生殖道感染，据报道，门诊孕妇感染沙眼衣原体为2.9，重视孕期卫生指导；妊娠后期禁止性交；避免负重及腹部撞击；宫颈内口松弛者，应卧床休息，并于妊娠14周左右施行环扎术，环扎部位应尽量靠近宫颈内口水平。对破膜后是否预防性给予抗生素有一定争议，应选择对胎儿无害的抗生素。

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方法、手段、时间

[处理]

1.期待疗法

适用于孕28-35周不伴感染、羊水池深度≥2cm的胎膜早破孕妇，具体措施如下:

(1)一般处理:住院、绝对卧床，避免不必要的肛诊与阴道检查，为了解宫颈情况可行阴道窥器检查，保持外阴清洁，注意宫缩与羊水性状、气味，测体温与血常规。

(2)预防性使用抗生素:破膜12小时以上者应预防性使用抗生素，因多数医疗单位对亚临床感染难以及时诊断。

(3)子宫收缩抑制剂的应用:常选用硫酸镁、沙丁胺醇、利托君等药物。

(4)促胎肺成熟:肌注地塞米松5mg，6小时一次共8次。

(5)B型超声监测残余羊水量:若羊水深度≤5cm时在2小时内饮水2000ml增加羊水，若羊水池深度≤2cm时应考虑终止妊娠。

(6)早期诊断绒毛膜羊膜炎:行胎心率监护，查血中C反应蛋白可早期诊断。

2．终止妊娠

(1)孕期达35周以上分娩发动，可令其自然分娩，若羊水池深度≤2cm可采用羊水输注法注入羊水，缓解胎儿宫内窘迫及脐带受压。

(2)有剖宫产指征者，可行剖宫产。