第六单元 临床各系统疾病见习

一、营养性疾病

【目的要求】

【见习内容】

干骨质疏松，骨皮质变薄。

(3)恢复朔

(4)后遗症期

3.治疗和预防

（1)多晒太阳，多食富含维生素D，钙、磷食物

（2)药物治疗：维生素D、钙剂

（3)防治各种疾病(肠、肾、肝疾病)

(二)营养不良

营养不良主要因蛋白质或总热量长期摄入不足而引起进行性消瘦、体重减轻或水肿等。

1.病因

①   饮食不当；②疾病引起；③先天不足。

2.临床要点

表现体重减轻，皮下脂肪减少，以腹部为先，依次为躯干、四肢、臀部，最后为面部。皮肤干燥、弹性减低，头发枯黄易折断，肌肉松弛，出现腹胀。

婴幼儿营养不良分三度，分度特点见下表

婴幼儿营养不良的分度

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轻度  中度 重度

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体重 15～25%  26～40%>40%

腹部皮下脂肪   0.8～0.4cm 0.4 cm以下   消失

精神萎靡轻或明显  严重

肌肉松弛轻或明显  明显

腹部皮下脂肪测量方法：在腹部脐旁乳线上，以拇指和食指相距3cm处与皮肤表面垂直成90度角，将皮肤捏起，量其上绦厚度。

【见习方法】

1.老师选择典型病例进行病史采集，体检示范。

2.同学分组进行病史询问（特别注意喂养史、生长发育史和平时健康情况)、

体检（注意生长发育指标的测量和骨骼的改变)，老师复检每组病人。

3.分组汇报病历，老师启发同学对病例的诊断、鉴别诊断、治疗进行讨论。

【思考题】

1.1，25-(0H)₂D₃的作用及与PTH的作用异同点。

2.在临床上有哪些征象提示患儿患有佝偻病？

3.婴幼儿营养不良的分度。

4.营养不良患儿腹部皮下脂肪的测量方法及捎减顺序。

5.营养不良的并发症。

6.患儿，男6个月，因多汗来院就诊。查体：精神面色可，前囟2cm×

2cm大小，头发稀少，有枕秃，左顶部有乒乓球感，查血钙1.87mmol/L，血磷0.63mmol/L。写出该患儿诊断?

7.患儿，女，4个月，因半天来抽搐2次来院急诊。患儿牛奶喂养未加辅食，半天来流涕，好哭闹，无发热、咳嗽，大小便正常，抽搐间歇期精神好。查体：体温37℃，双眼上翻，面肌颤动，面色发绀。四肢抖动，前囟平软2× 2cm，头枕部有乒乓球感，双肺可闻痰鸣音，布氏征阴性，写出该患儿最可能的诊断、诊断依据、进一步检查和治疗?

8.1岁患儿，因发热咳嗽10天住院。患儿生后牛奶喂养，4个月来因每日大便3～4次，呈糊状而改用米糊喂养。查体：体重5公斤，神清、精神萎靡，反应差，面色苍白，全身皮下脂肪消失，右肺可闻中小水泡膏，腹凹，血红蛋白75g/L，红细胞2.5×10¹²／L，白细胞18×10⁹/L，N0.85%，L 0.20%。写出该患儿的诊断和诊断依据?

二、循环系统

【目的要求】

1.熟悉房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭及法乐四联征的临床特点。

2.掌握小儿心率、血压的正常值。

3.掌握心脏的视、触、叩，听。

【见习内容】

（一)心脏血管的生理特点

1.心率

年龄愈小心率愈快。当小儿哭闹、运动；进食。发热时心率增快，体温升高1℃，其心率可增快10～15次/分，正常各年龄阶段的心率如下：

-------------------------------------------------------------------年龄阶段 新生儿期 婴儿期 幼儿期 学龄前期   学龄期

2.血压

小儿上肢动脉血压正常值推算公式

1岁内收缩压(kPa) = 9.1＋(月龄× 0.27)

（mmHg)= 68＋（月龄×2)

1岁以上收缩压(kPa) = 10.7＋(年龄×0.27)

  （mmHg)= 80＋（年龄×2)

舒张压为收缩压的2/3。

收缩压高于此标准2.7kPwww.med126.com/hushi/a(20mnHg)以上为高血压，低于此标准2.7kPa（20mmHg)以下为低血压。

3.出生后卵圆孔和动脉导管变化

（1)出生后卵圆孔功能性关闭(因为卵圆孔帘膜为单向瓣，右→左，生

后左心房压力增高并超过右房，使右房→左房不可能)。生后6～7个月解剖上关闭。

（2)生后动脉导管功能性关闭，3～4个月解剖关闭。

（二)先天性心脏病

1.分流：根据血液分流分三大类

左向右分流型(潜伏膏紫型)：室缺、房隔、动脉导管未闭

右向左分流型(育紫型)：法乐四联征

无分流（无青紫型)：肺动脉狭窄

2.临床特点

（1)左→右分流先天心的共同临床特点

症状：

①体循环供血不足表现：活动后气促、乏力、多汗，体重增长慢、面色苍白，夜间难眠、烦躁。

   ②肺循环充血的表现：易患呼吸道感染。

   ③肺动脉高压表现：青紫。

  暂时性青紫：当剧哭，活动后、患肺炎时可出现暂时育絮；

持续性青紫：当肺血管硬化时有持续性青紫（艾森曼格综合征)。

 ④并发症：肺炎、充血性心力衰竭，亚急性细菌性心内膜炎。

   体征：

   ①心尖搏动弥散

   ②心尖抬举性搏动

   ③心浊音界扩大

   ④心前区可闻杂音，P₂亢进

   X线检查：肺动脉段突出，肺野充血，肺门血管影增粗，肺门“舞蹈”征。

   (2)法乐四联征(右→左分流先天心)的临床特点

   法乐四联征的四种解剖异常：

 ①肺动脉狭窄；②室间隔缺损；③主动脉骑跨；④右心室肥厚。

   症状：

①青紫

②蹲踞现象

   ③体循环缺氧表现（头晕、缺氧发作、生长发育落后)

   ④杵状指(趾)

   ⑤并发症：脑血栓、脑脓肿

   体征：

   ①心前区隆起

   ②心浊音界扩大

执业兽医   ③心脏杂音

   ④P₂减弱

   X线检查：靴形心，肺野清晰。

3.常见先天心的鉴别

临床特点   体循环不足  同左  同左、声嘶   青紫、杵状指

肺循环充血  周围血管征   缺氧发作

条件青紫条件差异性青紫   蹲踞现象

杂音部位   第2～3肋间  第3～4肋间  第2肋间 第2～4肋间

杂音性质   Ⅱ～Ⅲ级收缩   Ⅲ～ⅣV级粗糙  Ⅱ～Ⅳ级连续   Ⅱ～Ⅳ级喷射

期吹风样杂音   全收缩期杂音   性机械样杂音   性收缩期杂音

杂音伴震颤 无 有 有 可有

P₂  亢进，固定分裂  亢进增强  减低

房室增大 右房、右室大 左右室大， 左室、左房大 右室大

左房可大

x线肺野  充血 充血  充血  清晰

肺门舞蹈  ＋  ＋＋－

心导管 右房血氧大于 右心室大于 肺动脉血氧大   右心导管进入

【见习方法】

1.老师选择典型病例进行病史采集，心脏视、触、叩、听的示范。

2.同学分组进行病史询问(注意母孕期是否有不良病史)、体检(特别注意心脏视、触、叩、听)，老师复检每组病人。

3.分组汇报病历，老师启发同学对病例的诊断、鉴别诊断、治疗进行讨论。

【思考题】

1.先天心的定义。

2.先天心根据血液分流的分类。

3.左向右分流的先天心在临床表现、体征、辅助检查方面有何异同点？

4.法四包括哪几种畸型，其临床特点如何？

5.四种常见先天心的血液动力学改变特点。

6.四种常见先天心杂背的来源。

7.动脉导管未闭为何出现声音嘶哑、差异性青紫、周围血管征？

8.法乐四联征蹲踞现象、缺氧发作的原理。

9.6岁患儿，胸骨左缘第2肋间有Ⅱ～Ⅲ级收缩期杂音，肺动脉瓣区第2心音亢进，固定分裂。该患儿最可能的诊断?

10.6岁患儿，生后有哭闹后青紫，6个月后青紫渐明显，平时喜蹲踞。哭闹时有突发呼吸急促，青紫加重，严重时伴晕厥．此次因同样发作急诊住院。体检：口唇、指趾甲青紫，胸骨左缘第2～3肋间闻及Ⅲ/Ⅳ级收缩期喷射性杂音。肺动脉第2音减弱。此患儿最可能的先心病是什么?