第六单元 临床各系统疾病见习
一、营养性疾病
【目的要求】
【见习内容】
干骨质疏松，骨皮质变薄。
(3)恢复朔
(4)后遗症期
3.治疗和预防
（1)多晒太阳，多食富含维生素D，钙、磷食物
（2)药物治疗：维生素D、钙剂
（3)防治各种疾病(肠、肾、肝疾病)
(二)营养不良
营养不良主要因蛋白质或总热量长期摄入不足而引起进行性消瘦、体重减轻或水肿等。
1.病因
① 饮食不当；②疾病引起；③先天不足。
2.临床要点
表现体重减轻，皮下脂肪减少，以腹部为先，依次为躯干、四肢、臀部，最后为面部。皮肤干燥、弹性减低，头发枯黄易折断，肌肉松弛，出现腹胀。
婴幼儿营养不良分三度，分度特点见下表
婴幼儿营养不良的分度
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轻度 中度 重度
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体重 15～25% 26～40%>40%
腹部皮下脂肪 0.8～0.4cm 0.4 cm以下 消失
精神萎靡轻或明显 严重
肌肉松弛轻或明显 明显
皮肤 稍苍白 苍白、弹性差 皱纹，弹性消失
腹部皮下脂肪测量方法：在腹部脐旁乳线上，以拇指和食指相距3cm处与皮肤表面垂直成90度角，将皮肤捏起，量其上绦厚度。
【见习方法】
1.老师选择典型病例进行病史采集，体检示范。
2.同学分组进行病史询问（特别注意喂养史、生长发育史和平时健康情况)医学全.在线、
体检（注意生长发育指标的测量和骨骼的改变)，老师复检每组病人。
3.分组汇报病历，老师启发同学对病例的诊断、鉴别诊断、治疗进行讨论。
【思考题】
1.1，25-(0H)2D3的作用及与PTH的作用异同点。
2.在临床上有哪些征象提示患儿患有佝偻病？
3.婴幼儿营养不良的分度。
4.营养不良患儿腹部皮下脂肪的测量方法及捎减顺序。
5.营养不良的并发症。
6.患儿，男6个月，因多汗来院就诊。查体：精神面色可，前囟2cm×
2cm大小，头发稀少，有枕秃，左顶部有乒乓球感，查血钙1.87mmol/L，血磷0.63mmol/L。写出该患儿诊断?
7.患儿，女，4个月，因半天来抽搐2次来院急诊。患儿牛奶喂养未加辅食，半天来流涕，好哭闹，无发热、咳嗽，大小便正常，抽搐间歇期精神好。查体：体温37℃，双眼上翻，面肌颤动，面色发绀。四肢抖动，前囟平软2× 2cm，头枕部有乒乓球感，双肺可闻痰鸣音，布氏征阴性，写出该患儿最可能的诊断、诊断依据、进一步检查和治疗?
8.1岁患儿，因发热咳嗽10天住院。患儿生后牛奶喂养，4个月来因每日大便3～4次，呈糊状而改用米糊喂养。查体：体重5公斤，神清、精神萎靡，反应差，面色苍白，全身皮下脂肪消失，右肺可闻中小水泡膏，腹凹，血红蛋白75g/L，红细胞2.5×1012／L，白细胞18×109/L，N0.85%，L 0.20%。写出该患儿的诊断和诊断依据?
二、循环系统
【目的要求】
1.熟悉房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭及法乐四联征的临床特点。
2.掌握小儿心率、血压的正常值。
3.掌握心脏的视、触、叩，听。
【见习内容】
（一)心脏血管的生理特点
1.心率
年龄愈小心率愈快。当小儿哭闹、运动；进食。发热时心率增快，体温升高1℃，其心率可增快10～15次/分，正常各年龄阶段的心率如下：
-------------------------------------------------------------------年龄阶段 新生儿期 婴儿期 幼儿期 学龄前期&执业兽医nbsp; 学龄期
心率(次/分) 120～140 110～130 100～120 80～100 70～90
2.血压
小儿上肢动脉血压正常值推算公式
1岁内收缩压(kPa) = 9.1＋(月龄× 0.27)
（mmHg)= 68＋（月龄×2)
1岁以上收缩压(kPa) = 10.7＋(年龄×0.27)
（mmHg)= 80＋（年龄×2)
舒张压为收缩压的2/3。
收缩压高于此标准2.7kPa(20mnHg)以上为高血压，低于此标准2.7kPa（20mmHg)以下为低血压。
3.出生后卵圆孔和动脉导管变化
（1)出生后卵圆孔功能性关闭(因为卵圆孔帘膜为单向瓣，右→左，生
后左心房压力增高并超过右房，使右房→左房不可能)。生后6～7个月解剖上关闭。
（2)生后动脉导管功能性关闭，3～4个月解剖关闭。
（二)先天性心脏病
1.分流：根据血液分流分三大类
左向右分流型(潜伏膏紫型)：室缺、房隔、动脉导管未闭
右向左分流型(育紫型)：法乐四联征
无分流（无青紫型)：肺动脉狭窄
2.临床特点
（1)左→右分流先天心的共同临床特点
症状：
①体循环供血不足表现：活动后气促、乏力、多汗，体重增长慢、面色苍白，夜间难眠、烦躁。
②肺循环充血的表现：易患呼吸道感染。
③肺动脉高压表现：青紫。
暂时性青紫：当剧哭，活动后、患肺炎时可出现暂时育絮；
持续性青紫：当肺血管硬化时有持续性青紫（艾森曼格综合征)。
④并发症：肺炎、充血性心力衰竭，亚急性细菌性心内膜炎。
体征：
①心尖搏动弥散
②心尖抬举性搏动
③心浊音界扩大
④心前区可闻杂音，P2亢进
X线检查：肺动脉段突出，肺野充血，肺门血管影增粗，肺门“舞蹈”征。
(2)法乐四联征(右→左分流先天心)的临床特点
法乐四联征的四种解剖异常：
①肺动脉狭窄；②室间隔缺损；③主动脉骑跨；④右心室肥厚。
症状：
①青紫
②蹲踞现象
③体循环缺氧表现（头晕、缺氧发作、生长发育落后)
④杵状指(趾)
⑤并发症：脑血栓、脑脓肿
体征：
①心前区隆起
②心浊音界扩大
③心脏杂音
④P2减弱
X线检查：靴形心，肺野清晰。
3.常见先天心的鉴别
房间隔缺损 室间隔缺损 动脉导管未闭 法乐四联征
临床特点 体循环不足 同左 同左、声嘶 青紫、杵状指
肺循环充血 周围血管征 缺氧发作
条件青紫条件差异性青紫 蹲踞现象
杂音部位 第2～3肋间 第3～4肋间 第2肋间 第2～4肋间
杂音性质 Ⅱ～Ⅲ级收缩 Ⅲ～ⅣV级粗糙 Ⅱ～Ⅳ级连续 Ⅱ～Ⅳ级喷射
期吹风样杂音 全收缩期杂音 性机械样杂音 性收缩期杂音
杂音伴震颤 无 有 有 可有
P2 亢进，固定分裂 亢进增强 减低
房室增大 右房、右室大 左右室大， 左室、左房大 右室大
左房可大
x线肺野 充血 充血 充血 清晰
肺门舞蹈 ＋ ＋＋－
心导管 右房血氧大于 右心室大于 肺动脉血氧大 右心导管进入
上、下腔静脉 右心房于右耷室 主动脉
【见习方法】
1.老师选择典型病例进行病史采集，心脏视、触、叩、听的示范。
2.同学分组进行病史询问(注意母孕期是否有不良病史)、体检(特别注意心脏视、触、叩、听)，老师复检每组病人。
3.分组汇报病历，老师启发同学对病例的诊断、鉴别诊断、治疗进行讨论。
【思考题】
1.先天心的定义。
2.先天心根据血液分流的分类。
3.左向右分流的先天心在临床表现、体征、辅助检查方面有何异同点？
4.法四包括哪几种畸型，其临床特点如何？
5.四种常见先天心的血液动力学改变特点。
6.四种常见先天心杂背的来源。
7.动脉导管未闭为何出现声音嘶哑、差异性青紫、周围血管征？
8.法乐四联征蹲踞现象、缺氧发作的原理。
9.6岁患儿，胸骨左缘第2肋间有Ⅱ～Ⅲ级收缩期杂音，肺动脉瓣区第2心音亢进，固定分裂。该患儿最可能的诊断?
10.6岁患儿，生后有哭闹后青紫，6个月后青紫渐明显，平时喜蹲踞。哭闹时有突发呼吸急促，青紫加重，严重时伴晕厥．此次因同样发作急诊住院。体检：口唇、指趾甲青紫，胸骨左缘第2～3肋间闻及Ⅲ/Ⅳ级收缩期喷射性杂音。肺动脉第2音减弱。此患儿最可能的先心病是什么?
