皖南医学院教案
授课时间： 教案完成时间：
| 授课名称： | 外科学 | 年级 专业（本、专、研) 班 | 授课时间 | 学时 | 2 | ||||
| 授课教师 | 专业技术职务 | 教学班学生数 | |||||||
| 教学目的 及任务 | 熟悉急性弥漫性腹膜炎的病因、临床表现、病程演变和治疗原则。 掌握急性弥漫性腹膜炎的诊断方法。 了解腹腔脓肿的临床表现及诊断，腹腔间隔室综合征的临床表现和诊断。 | ||||||||
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第三十六章 急性化脓性腹膜炎
腹膜功能 5分钟 第一节 急性弥漫性腹膜炎 一、病因、分类 5分钟 二、病理生理 5分钟 三、临床表现 10分钟 四、辅助检查 5分钟 五、诊断 5分钟 六、治疗 10分钟 第二节 腹腔脓肿 一、膈下脓肿 10分钟 二、盆腔脓肿 5分钟 三、肠间脓肿 5分钟 第三节 腹腔间隔室综合征 10分钟 | |||||||||
| 本单元重点 | 急性弥漫性腹膜炎的临床表现、检查及治疗。 | ||||||||
| 本单元难点 | 急性弥漫性腹膜炎的病理生理。 | ||||||||
| 教学方法及准备 | 结合幻灯和图片讲解，使学生得到形象的认识。 | ||||||||
| 所用教材 | 全国高等学校教材《外科学》第七版 人民卫生出版社 08年7月出版 | ||||||||
| 参考资料 | 《黄家驷外科学》第六版，人民卫生出版社 《克氏外科学》第15版 ，人民卫生出版社 | ||||||||
| 教研室审阅意见 | 同意实施 | ||||||||
（教案续页)
| 基本内容 | 注解（进展、辅助 手段和时间分配) |
| 第三十六章 急性化脓性腹膜炎 一、解剖生理概要 腹腔分为相互连续的壁腹膜和脏腹膜两部分。 腹膜腔是壁腹膜和脏腹膜之间的潜在腔隙，女性与外界相通。分为（大)腹腔和网膜囊（小腹腔)，经网膜孔相通。 壁层腹膜受体神经支配，对刺激敏感、痛觉定位准确，脏层为自主神经支配， 对牵拉、腔内压力、炎症、压迫等较敏感，定位差，多局限在脐周和腹中部 重刺激会引起心率变慢、血压下降、肠麻痹。 二、腹膜的功能 ① 润滑 ② 吸收和渗出 ③ 防御 ④ 修复 第一节急性弥漫性腹膜炎 一、病因 ① 原发性腹膜炎：又称自发性腹膜炎，少见，腹腔内无原发病灶，细菌经血行、泌尿道、女性生殖道等途径播散至腹膜腔，引起腹膜炎，病原菌多为溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠杆菌 ② 继发性腹膜炎：多见，如腹腔脏器穿孔、外伤引起的腹壁或内脏破裂、缺血及炎症扩散，病原菌多为大肠杆菌 分类还可分为： 细菌性、化学性、物理性； 急性、亚急性、慢性 ； 细菌性、非细菌性 ； 弥漫性、局限性 二、病理生理 胃肠内容物和细菌进入腹腔引起腹膜浆液性渗出液以稀释毒素，同时出现大量巨噬细胞、 中性粒细胞、 纤维蛋白，使渗出液变为脓性。 腹膜炎的结局取决于两个方面，一方面是病人全身的和腹膜局部的防御能力，另一方面是污染细菌的性质、数量和时间。早期：细菌及其产物内毒素刺激病人的细菌防御机制，激活许多炎性介质（浓度越高炎症越重)，肿瘤坏死因子α(TNFα)、白介素（IL-1，IL-6，IL-8)、弹性蛋白酶等适量时可起防御作用，过量造成组织损害。后期：这些毒性介质不被清除，其终末介质NO一氧化氮将阻断三羧酸循环，导致细胞缺氧，窒息，造成多器官功能衰竭而死亡。 此外由于腹腔内脏器浸泡在脓液中，腹膜严重充血、水肿并渗出大量液体，引起脱水和电解质紊乱，血浆蛋白降低和贫血，加之发热、呕吐，肠管麻痹，肠腔内大量积液使血容量明显减少，肠管因麻痹而扩张、胀气，可使膈肌上抬而影响心肺功能，是血液循环和气体交换受到影响，加重休克而死亡。年青体壮、抗病能力强者，细菌毒力下降，使炎症局限于腹腔的一个部位成为局限性腹膜炎。（邻近脏器，大网膜粘连，包裹)。渗出物逐渐吸收，炎症消散，自行修复而痊愈。如局限部位化脓（膈下、髂窝、肠间、盆腔)，引起局限性脓肿。 腹膜炎治愈后，腹腔内有不同程度的粘连，大多数粘连无不良后果，一部分肠管粘连可造成扭曲或形成锐角，导致机械性肠梗阻，即粘连性肠梗阻。 三、临床表现 1、症状 ① 持续性腹痛 最主要表现，其程度与发病的原因、炎症轻重、年龄、身体素质等因素有关。 ② 恶心、呕吐 腹膜受刺激，反射性恶心呕吐，较轻微，吐出胃内容物。发生麻痹性肠梗阻，吐出黄绿色胆汁，甚至棕褐色粪水样。 ③ 体温、脉搏 其变化与炎症的轻重有关，脉搏随病程的发展与体温成正比例也加速。年老体弱者体温可不升高，脉搏多加快，如脉搏快，体温反而下降，则为病情恶化的征兆。 ④ 感染中毒症状 高热、脉速、呼吸浅快，大汗、口干等，进一步发展出现面色苍白、虚弱、呼吸急促、四肢发凉、呼吸急促、口唇紫绀、舌干苔厚、脉搏细弱、血压下降、神志不清，体温骤升或下降，表示严重脱水、代谢性酸中毒及休克。 2、腹部体征 腹胀，腹式呼吸减弱，腹部压痛、腹肌紧张和反跳痛是腹膜炎的标志性体征。 ① 视诊：腹胀明显、腹式呼吸减弱或消失 ② 触诊：压痛、反跳痛、腹肌紧张 ③ 叩诊：肝浊音界缩小或消失、移动性浊音 ④ 听诊：肠麻痹而减弱 ⑤ 直肠指诊：直肠前窝饱满并有触痛 提示盆腔感染 四、辅助检查 1、X线 小肠胀气、多个小液气平是肠麻痹的征象，胃肠穿孔可见膈下游离气体； 2、B 超 显示腹腔液体的部位和量，引导腹腔穿刺或灌洗可以帮助诊断 穿刺点：一般在两侧下腹部髂前上嵴内下方进行诊断性穿刺。抽出液可涂片镜检及细菌培养，腹腔内液少于100ml时，腹穿阴性，可注入一定量生理盐水再行抽液检查。 4、实验室检查 白细胞计数、中性粒细胞百分比升高或有中毒颗粒 五、诊断 ① 病史（原发性或继发性？) ② 临床表现：腹痛、恶心呕吐、感染 ③ 腹膜刺激征 ④ 必要的辅助检查 白细胞计数及分类。腹部X线检查，超声或CT结果 儿童在上呼吸道感染期间，突感腹痛，呕吐，出现腹部体征时，应仔细分析是原发性腹膜炎，医学全.在线www.med126.com还是肺部炎症刺激肋间神经所引起的。 六、治疗原则 1)手术适应症：非手术治疗6-8小时腹膜炎症状体征不缓解反而加重者；腹腔内原发病严重，如胃肠穿孔、胆囊坏疽、绞窄性肠梗阻、腹腔内脏器损伤破裂、胃肠道手术后短期内吻合口漏所致的腹膜炎；腹腔内炎症较重，有大量积液，出现严重的肠麻痹或中毒症状，尤其是休克者；腹膜炎病因不明确，且无局限趋势者。 2)麻醉方法：全麻，硬膜外麻醉，危重休克者可用局麻。 3)原发病的处理： 切口：根据原发病变的脏器所在部位而定，病因未确定的病例，以右旁正中切口为好，可上、下延长，曾有手术疤痕的，可经原切口或在其附近作切口，开腹时要小心肠管，剥离粘连时，尽量避免分破肠管。 探查：要细致、轻柔，查明病因后决定处理方法。一般脓液积累，脓苔复盖或大网膜移位处，常提示病灶所在。 胃、十二指肠穿孔<12小时，腹腔污染轻作胃大部切除。 胃、十二指肠穿孔>12小时污染重，病人情况差，行穿孔修补。 坏疽的阑尾、胆囊应切除，如局部炎症重，解剖不清，全身情况差，不能耐受手术，只作胆囊造口和腹腔引流。 坏死小肠切除肠吻合，坏死结肠切除行肠外置或行结肠造口术，不能做一期吻合。 4)彻底清洁腹腔： 吸净腹腔内脓液及渗液，清除食物残渣、粪便，异物等。用生理盐水、甲硝唑液反复冲洗至清洁，对结肠穿孔尤为重要，腔液多积聚在原发灶附近，如膈下，盆腔，结肠旁间。清除脓苔、假膜、纤维蛋白分隔，以利引流。 5)充分引流：引流残液和继续产生的渗液，以减轻腹腔感染和防止发生腹腔脓肿。 引流管：硅胶管，橡皮管，双腔引流管。 放置部位：病灶附近，盆腔底部，膈下，小网膜孔，结肠旁沟。 严重感染要放两条以上，可作腹腔冲洗。防止引流管折曲，保证引流管通畅。 放置引流管的指征： 坏死病灶未能彻底切除或有大量坏死组织无法清除。 穿孔修补或胃肠吻合术后（预防发生渗漏) 手术部位有较多的渗液或渗血。 已形成局限性脓肿。 6)术后处理 继续禁食，胃肠减压，补液，应用抗菌素和营养支持治疗，保证引流管通畅。一般引流量<10ml/日，非脓性，无发热，无腹胀等，表示炎症已控制，可以拔管。 密切观察病情变化，以便早期发现并发症，如肝、肾衰竭，呼衰以及DIC，并进行及时有效的处理。 第二节 腹腔脓肿 概述 1、定义：腹腔内脓液积聚在某一部位，由肠袢、内脏、肠壁、网膜或肠系膜等粘连包裹，与游离腹腔隔开而形成腹腔脓肿。 2、分类：膈下脓肿、盆腔脓肿、肠间脓肿 一、膈下脓肿 1、解剖生理概要 横结肠及其系膜将大腹腔分为结肠上区和结肠下区，结肠上区亦称为膈下区，肝脏将其分隔为肝上间隙（左、右间隙)和肝下间隙（右下，左下)。脓液积聚在一侧或双侧的膈肌下与横结肠及其系膜的间隙内者，通称为膈下脓肿。 2、病理 （1)病人平卧时膈下位置最低，脓液容易积聚此处。 （2)细菌亦可由门静脉和淋巴系统到达膈下。 临床上约70%急性腹膜炎病人经手术或药物治疗后，腹腔内脓液可完全吸收。约30%病人发生局限性脓肿，一般在膈下脓肿多见，位置与原发病有关。如胃穿孔，脾切除术后，脓肿常发生于左膈下。十二指肠溃疡穿孔、胆囊及胆管化脓性感染、阑尾穿孔、，多在右膈下。 小脓肿：可经非手术治疗，被吸收。 大脓肿：可引起反应性胸腔积液，经淋巴途径漫延到胸腔，引起胸膜炎，穿入胸腔引起脓胸，穿透结肠形成内瘘，而“自家”引流。也可因脓肿腐蚀消化道管壁，而引起消化道反复出血，肠瘘，胃瘘者。如病人身体抵抗力低下，可发生脓毒血症，身体消耗衰竭，死亡率高。 3、临床表现 全身症状 ：全身感染中毒症状 发热、热续高热，脉搏增快，乏力，盗汗，衰弱，厌食，消瘦，白细胞计数、中性粒细胞比例增高。 局部症状： (1)脓肿部位持续性钝痛，深呼吸时加重，疼痛常位于近中线的肋缘下或剑突下。 （2)脓肿刺激膈肌，出现呃逆（顽固性) （3)引起肺、胸膜反应可有胸水、盘状肺不张，病人咳嗽、胸痛，季肋区叩痛 （4)局部皮肤呈凹陷性水肿，皮温增高。 （5)右膈下脓肿可使肝浊音界扩大，约10%-25%脓液内含有气体。 4、诊断和鉴别诊断 （1)病史：有急性腹膜炎或腹腔内脏器炎症病史或腹部手术史，数日后出现发热，腹痛者，均应考虑本病。 （2)辅助检查： X线：患侧膈肌升高，胸膜反应，胸腔积液（可有液气部)，肺下叶不张等。 B超、CT：帮助较大。尤其B超引导下穿刺，不仅可帮助诊断，还可同时抽脓、冲洗脓腔，并注入有效的抗生素进行治疗。 5、治疗 （1)过去膈下脓肿基本上采用手术引流。 近年来多采用经皮穿刺插管引流（B超定位引导下)，适应于与体壁贴近的，局限的单房脓肿。 2)手术：切开引流术 （1)经前腹壁肋缘下切口 （2)后腰部切口 术前应进行充分的术前准备，补液，输血，营养支持，和抗生素的应用等。 二、盆腔脓肿 盆腔处于腹腔最低位，腹内炎性渗液或脓液易积于此而形成脓肿。盆腔腹膜吸收毒素能力最低，全身中毒症状较轻。 （1)临床表现 急性腹膜炎治疗过程中，如阑尾穿孔或结直肠手术后出现体温升高、典型的直肠或膀胱刺激症，里急后重，大便频而量少，有粘液便，尿频，排尿困难等，应考虑到本病的可能。 腹部：多无阳性体征。 肛检：肛管括约肌松弛，直肠前壁触及肿块，触痛有时有波动感。已婚女病人可进行阴道检查，以助诊断。 B超、CT，可帮助明确诊断，明确脓肿的大小，位置 （2)治疗 抗生素，温盐水保留灌肠，物理透热治疗和坐浴,穿刺治疗(直肠 、阴道后穹窿),非手术治疗无效则手术引流 三、肠间脓肿 脓液被包围在肠管，肠系膜与网膜之间的脓肿，可以是单发，亦可是多发的，可造成周围广泛粘连，可发生不同程度的粘连，致粘连性肠梗阻。 症状： （1)化脓感染的症状 （2)腹痛、腹胀、腹部压痛或可扪及压痛性肿块。 （3)脓肿穿破肠管或膀胱则形成内瘘，脓液随大、小便排出。 检查：X线，B超，CT。 治疗： （1)非手术：抗生素，物理透热疗法，全身支持治疗。 （2)手术：保守无效，或出现肠梗阻者。 （3)B超引导下穿刺插管引流（B超或CT提示脓肿为单房，且与腹壁紧贴)。 第三节 腹腔间隔室综合征 概述 腹腔是个封闭的腔隙，正常情况腹腔内压力（IAP)为零或接近零。当腹腔内压力异常升高大于20mmHg，称为腹腔内高压。当腹腔内压升高到一定水平，发生腹腔内高压，引起少尿、肺、肾及腹腔内脏灌注不足，结果导致多器官功能衰竭，为腹腔间隔室综合征（ACS)。 一、相关的病理生理 腹腔内压力的进行性增高，引起腔静脉受压、下腔静脉萎陷、回心血量减少、血压下降；末梢血管床的机械压迫造成系统循环阻力增大，导致心博量减少。膈的抬高允许腹腔内压力向胸腔传递，而降低了胸部和肺的顺应性，致使用非常高的气道压才能维持有效的通气。由于肺泡内的氧压力减低和胸腔内压力升高引起的肺血管阻力升高造成肺通气量下降，发生低血氧和呼吸功能不全，还可导致颈部压力升高，脑静脉回流受影响。腹部扩张，膜壁及腹膜水肿；肠系膜血管血流减少，肝门脉灌注减少并小肠缺血，甚至腹腔内压力中等度升高就可能引起内脏缺血和酸中毒，肠道细菌移位。ACS肾功能不全病因是多方面的，一方面，心排出量减少造成肾血流量减少；另一方面，腹腔内压力升高使肾静脉受压、肾静脉萎陷，导致肾实质内静脉压升高。两者联合作用结果是横跨球膜的压力梯度和肾小球滤过压降低。 二、诊断 1.有引起腹内压增高的病因 包括重度腹部损伤、重症胰腺炎、严重的腹腔内感染、或腹腔内巨大血肿、腹主动脉瘤破裂等。 2.有下述临床表现者要考虑ACS的存在 1)急性腹胀和腹肌紧张；2)液体复苏后心率加快和（或)血压下降；3)吸气峰压逐步增加、出现低氧血症，必须增加FiO2值；4)CVP和肺毛细血管契压升高；5)出现少尿或无尿，但复苏后应用利尿剂无效。 3.认识其临床症状并最终需要进行腹腔内压的测定。方法：用Foley尿管经尿道测膀胱压或者直接穿刺膀胱置管测压。ACS是膀胱测压大于20mmHg。 三、处理 慢性ACS，无需特殊处理，去除病因即可。将IAP超过25-30mmHg作为选择开腹减压的指标，并应给予及时的治疗。常用减压措施有：穿刺引流、手术减压、腹腔镜减压、血液超滤或促进肠蠕动。 大量腹水引起的急性ACS，穿刺抽液或置管引流多能缓解症状，当药物治疗、引流减压不能阻止ACS进程时，在出现心血管系统损害和无尿之前，出现腹部膨胀和气道压力增加时及时开腹减压，再次切开先前的腹部切口，在无剖腹病人经白线切开进入腹腔。清除血块或血肿，取出腹腔内填塞物，达到腹腔减压效果。将筋膜暂时缝招生简章合防止筋膜缺损和内脏脱出。6个月到1年后再行腹壁疝修补术。 | 5分钟 多媒体幻灯、 讲授 5分钟 多媒体幻灯、 讲授 5分钟 多媒体幻灯、 讲授 5分钟 多媒体幻灯、 讲授 10分钟 多媒体、板书、典型病例讲解 5分钟 多媒体幻灯、讲授 5分钟 多媒体幻灯、讲授 10分钟 多媒体、板书、典型病例讲解 10分钟 多媒体幻灯、讲授 5分钟 多媒体幻灯、讲授 5分钟 多媒体幻灯、讲授 10分钟 多媒体幻灯、讲授 |
（教案末页)
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| 1.理解掌握急性弥漫性腹膜炎的临床表现、诊断和鉴别诊断及治疗方法。 2.分析急性弥漫性腹膜炎病案。 3.熟悉腹腔脓肿、腹腔间隔室综合征的临床表现和诊断、治疗原则。 | ||
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复习思考题 或 作 业 题 | 1. 简述急性弥漫性腹膜炎的主要临床表现。 2. 简述急性弥漫性腹膜炎的治疗原则。 | ||
| 教 学 效 果 与 分 析 | 1．授课内容熟练，条理清楚，重点突出。 2．授课时结合典型病例，吸引学生的注意力，提高学生兴趣，加深印象。 3．时间分配合理，按时完成教学任务，无拖堂。 4．多媒体教学具有新颖、直观、内容丰富及灵活的特点，教学效果良好。 5．课堂手法演示很重要，为学生在课后的互练中打下良好基础。 |
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